医院感染管理制度、流程

医院感染管理制度、流程-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII医院感染管理应知应会一、医院感染管理制度标准预防原则（一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。

（二）基本特点：1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2、强调双向保护。

3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。

如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。

（三）不同传播途径疾病的隔离与预防1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。

2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传播的隔离与预防。

3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。

医院消毒隔离制度1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。

禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。

2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。

3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。

4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。

5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。

地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。

6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。

7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。

8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。

9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。

10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。

11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。

12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。

医院感染病例监测报告制度1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

3、各临床科室24小时内对感染病例进行上报。

4、确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，与本科“临床感染管理小组”一同讨论，并做进一步的分析及辅助检查，确定的院内感染病例及时上报。

6、医院感染管理科必须每月对监测资料进行总结，上报主管院长及相关职能部门，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。

监测资料应妥善归档保存。

一次性使用医疗用品、器械和器具管理制度1、各科室使用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科统一集中采购，并保证证件齐全，禁止任何单位和个人购买。

医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的相关证件进行定期审核。

2、医院加强对一次性使用无菌医疗用品的管理，设备科负责临床常用一次性使用无菌医疗用品的的发放工作，并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床使用不合格产品。

3、凡可重复使用的医疗器械与器具，各科室使用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。

4、各科室使用后的一次性医疗用品，均按照医疗废物处理程序进行处置。

5、建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必须超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。

6、严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期的产品进入临床，确保一次性无菌医疗用品在有效期内使用。

7、在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用，对产品质量怀疑时，应停止使用并报设备科监测处理。

8、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm。

9、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，转入无菌物品存放区，拆除小包装后转入无菌物品存放柜。

医院医疗废物管理制度1、各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。

2、各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照医院医疗废物产生及处理程序进行处置。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。

禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。

6、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。

7、各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到医院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。

8、为从事医疗废物的收集、运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。

防护用品有破损时，应当及时更换。

9、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。

禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

11、在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗。

12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。

13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。

手术取出的内固定装置按感染性废物处置。

14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录。

医务人员手卫生制度（一）、严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行。

（二）、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：①当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（三）、在下列情况下，医务人员应根据洗手与手卫生消毒的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

③穿脱隔离衣前后，摘手套后。

④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

⑤接触患者周围环境及物品后。

⑥处理药物或配餐前。

（四）、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

(五)、外科手消毒应遵循以下原则：a) 先洗手，后消毒。

b) 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

c)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

d)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。

清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

e)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

f)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

（六）、医生查房时可使用快速手消毒剂；医生护士操作时治疗车、换药车、扫床车均配置快速手消毒剂。

病房消毒隔离制度1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

3、凡遇有厌氧菌、铜绿假单胞菌等感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

4、病人的被套、床单、枕套和诊查床铺单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。

禁止在病房、走道上清点被服。

并在规定地点清点更换的衣物及床单元用品。

5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气。

遇特殊感染病人每日用循环风进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇小量污染时即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清洁、消毒。

6. 病房每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清洁消毒，干燥保存备用。

⒎治疗室、病房、卫生间等拖把应标识清楚，用后分开清洗，每日用消毒液浸泡消毒处理后，悬挂晾干备用。

8. 血压计袖带保持清洁，遇污染时在清洁的基础上浸泡消毒；听诊器保持清洁，接触病人后用75%酒精擦拭消毒。

9. 体温计使用后用75%酒精浸泡消毒30分钟，干燥保存。

10. 患者出院、转科或死亡后，应进行床单元的终末消毒。

治疗室、注射室、换药室（检查室）消毒隔离制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚；设流动水洗手设备，配备洗手液和速干手消毒剂；室内严禁闲杂人员入内，以减少污染机会。

2、坚持每日清洁消毒2次，每次30-60分钟；地面湿式清扫，每日1-2次，保持物体表面清洁，每日开窗通风2-3次；重点部门每季做环境卫生学监测一次，细菌菌落数应达到标准要求。