个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表

《个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表》

（在校生与入托婴幼儿专用）

社会保险登记证编码：110108948304

单位名称：北京市海淀区艺术师范附属小学学生儿童医保

所在部门：艺师附小学生基本医疗保险

姓名公民身份号码

性别出生日期

出生地民族

户口性质户籍所在地北京市

缴费人员类别医疗参保人员类别

户口所在区县

户口所在街道名称

户口所在地地址

居住地地址

居住地邮政编码参保人电话

享受医疗财政补助标识参保人或亲属

缴费对象

扣款银行邮局

扣款银行卡号或存折号

扣款银行账户证件类型

居民身份证号

参保人亲属姓名

扣款银行账户证件号码

参保人亲属性别与参保人关系

参保人亲属电话

参保人亲属居住地址

参保人亲属居住地邮政编码

本市定点医疗机构1

本市定点医疗机构2

本市定点医疗机构3

本市定点医疗机构4

参保人签字：______________________

参保人亲属签字：______________________填报日期：