鼻咽癌放射治疗的原则规范与进展
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缺乏定 量水平分层(＞ 500,1000/ml) • 化疗周期不足影响整体预后分析
典型病例介绍
T.T.C. Yip,et al. Oral Oncology. 2014.50:527–538
EBV DNA+临床分期？
Rui Guo，et al. Cancer. Month XX, 2018
分期历史演变如何指导临床？
II期NPC是否需要同步化疗？
调强放疗下，CCRT不能提高II期鼻咽癌疗效
医科院肿瘤医院随机性研究
生存率 CCRT（n=41）% 单纯IMRT（n=43）% p
LCR
89.3
93.0
0.79
RCR
95.1
97.7
0.54
OS
94
100
0.25
DFS
90.4
86.6
0.72
DMFS
94.5
95.2
0.77
OS改善？
T1-2 NS,T3明显
IMRT靶区勾画规范
•2003 RT0G 0225 2003 RT0G0225
•2009 RTOG 0615 2009 RTOG 0615
•2011中国专家共识 •2017CTV国际指南 Ⅰb及斜坡
靶区/剂量—求同存异
• GTV70+5mm=CTV70 • GTVnx →
➢ 视神经54Gy ➢ 视交叉54Gy
GTVp<66.5 Gy,局部失败率明显上升 ➢ 1%V stem 60Gy 99%GTVp＞66.5Gy
个体化处理→IGRT → ≥2次计划
• 瘤体较大变化明显者
指证1
• 疗中体重减轻明显者
指证2
• 危及器官需要保护时
指证3
IMRT年代诱导化疗的作用和地位
鼻咽癌放射治疗的原则 规范与进展
NCCN and EHNS-ESMO-ESTRO
治疗
原则
IMRT vs 2D CRT有何不同？
• 远处转移 ＞50% • 局部失败 5-15% • 区域 失败＜10%
远处转移
局部
区域
IMRT优势
• 远处转移 48% • 局部失败 40% • 区域失败 10%
并发症下降
10 78.0% 78.0%
8
0.46
83.6%
83.6%
无远转生存 3年 5年
Hale Waihona Puke Baidu
12 74.2% 74.2%
17
0.38
68.9%
68.9%
放疗或放化疗后可检测到EBV DNA的鼻咽癌患者，辅助化疗亦不能改善其生存
存在问题
• 缺乏动态EBV-DNA数据 •Ⅱ-ⅣB期分期跨度大，Ⅱ期占28% • 阳性值设定：EBV-DNA拷贝数＞ 0
• 2004-2014, 1731例NPC,T3-4N2 or T1-4N3 • 504例（ 27% ）接受诱导化疗 • 3年OS 66% vs 70%(p=0.29)
Laryngoscope 00: Month 2018
Radiation Oncology. 2018,13:148
诱导化疗的应用指征
• 中期随诊结果，在2015年ASTRO做口头汇报 BEST of ASTRO • 长期随诊结果，在2018年ASTRO做口头汇报 BEST of ASTRO
辅助化疗无用？
诱导化疗有效率 远转化疗有效率 疗后远转发生率
个体化应用
远转高危
EBV拷贝↑↗
局部残存？
JCO 1988,6: 1401-10 Int J Radiat oncol Biol phys 2002;52:1238-44
快速生长肿瘤的控制 减少远处转移率发生 缩小瘤体保护危及器官
诱导化疗肿瘤缩小靶区如何设计？
Hongru Yang,, et al. Radiotherapy and Oncology . 2018,126:37–42 Fen Xue,et al.OncoTarget and Therapy. 2017:10 3329–3336
p DMFS% P
Chua 回顾性 IC+RT
98
79 0.048
86
0.005
2006
RT
110
67
74
Chen 前瞻性 CCRT 116 94.5 0.007 94.8 0.007
2011
RT
114 85.8
83.9
Chua DTT, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(5): 1300-1306. Chen QY. et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:1761–1770
诱导化疗有效者放疗是否减量？
临床研究中
• 美国— LASCCHN Ⅲ期随机性研究
• TPF诱导3周期有效者 • 56Gy vs 70Gy + Carbo同步
• 广东—NPC
• 诱导化疗达到CR者 • 60Gy vs 70Gy
局部区域晚期NPC同步化疗获益？
• 同步放化疗为Ⅲ/ Ⅳ期标准治疗方案 • 调强技术下哪些病人真正获益 • Ⅲ/ Ⅳ期低危（除外远转高危N3/T4N2/N2＞4cm）
鼻咽腔 鼻腔口咽 翼内肌翼外肌 影像+内镜+放疗技术
• T1 ← T2 ← T3-4
• 肿瘤大小不影响预后？
• 同步化疗→单放？
鼻咽癌治疗的未来？ 鼻咽癌真实世界研究？？？
手术的作用及地位
T1-2N0单纯手术的探讨？？
• 10 例，治疗方法：内镜下手术+ 术后4周期TPF • 中位随访30 月 (9 -128 月), 2年生存100% (6/6),
EBV和预后
ASCO 2017 Abstract 6002
A组（辅助化疗） B组（观察组）
P值
52例
52例
无瘤生存率（RFS） 3年 5年
20 58.2% 58.2%
23
0.79
57.3%
57.3%
总生存（OS） 3年 5年
17 70.6% 66.2%
18
0.92
80.1%
67.6%
无局部区域复发生存 3年 5年
➢5个临床中心入组274例，中位随访时间 24.3个月 ➢1年总生存率100%，2年总生存率98.3%
PFS CCRT RT
P值
1年 94.1% 94.7% NS
2年 88.8% 88.5% NS
p=0.349
II期NPC是否需要同步化疗？
常规放疗下，CCRT提高II期鼻咽癌疗效的研究
作者 研究类型 治疗手段 No. OS %
CTV1
• GTVnx+5mm=CTV1+5mm=CTV2
AI靶区勾画代替人工？
•骨质硬化区域 •异常信号区域 •神经血管通路
颅底区域
靶区剂量与危及器官限量如何权衡？
脑干脊髓
靶区
腮腺……
➢ 脑干54 Gy <60 Gy to 1%V
➢ 脊髓45 Gy <50 Gy to 1 cc
➢ 颞叶65 Gy <70 Gy Max point
典型病例介绍
T.T.C. Yip,et al. Oral Oncology. 2014.50:527–538
EBV DNA+临床分期？
Rui Guo，et al. Cancer. Month XX, 2018
分期历史演变如何指导临床？
II期NPC是否需要同步化疗？
调强放疗下，CCRT不能提高II期鼻咽癌疗效
医科院肿瘤医院随机性研究
生存率 CCRT（n=41）% 单纯IMRT（n=43）% p
LCR
89.3
93.0
0.79
RCR
95.1
97.7
0.54
OS
94
100
0.25
DFS
90.4
86.6
0.72
DMFS
94.5
95.2
0.77
OS改善？
T1-2 NS,T3明显
IMRT靶区勾画规范
•2003 RT0G 0225 2003 RT0G0225
•2009 RTOG 0615 2009 RTOG 0615
•2011中国专家共识 •2017CTV国际指南 Ⅰb及斜坡
靶区/剂量—求同存异
• GTV70+5mm=CTV70 • GTVnx →
➢ 视神经54Gy ➢ 视交叉54Gy
GTVp<66.5 Gy,局部失败率明显上升 ➢ 1%V stem 60Gy 99%GTVp＞66.5Gy
个体化处理→IGRT → ≥2次计划
• 瘤体较大变化明显者
指证1
• 疗中体重减轻明显者
指证2
• 危及器官需要保护时
指证3
IMRT年代诱导化疗的作用和地位
鼻咽癌放射治疗的原则 规范与进展
NCCN and EHNS-ESMO-ESTRO
治疗
原则
IMRT vs 2D CRT有何不同？
• 远处转移 ＞50% • 局部失败 5-15% • 区域 失败＜10%
远处转移
局部
区域
IMRT优势
• 远处转移 48% • 局部失败 40% • 区域失败 10%
并发症下降
10 78.0% 78.0%
8
0.46
83.6%
83.6%
无远转生存 3年 5年
Hale Waihona Puke Baidu
12 74.2% 74.2%
17
0.38
68.9%
68.9%
放疗或放化疗后可检测到EBV DNA的鼻咽癌患者，辅助化疗亦不能改善其生存
存在问题
• 缺乏动态EBV-DNA数据 •Ⅱ-ⅣB期分期跨度大，Ⅱ期占28% • 阳性值设定：EBV-DNA拷贝数＞ 0
• 2004-2014, 1731例NPC,T3-4N2 or T1-4N3 • 504例（ 27% ）接受诱导化疗 • 3年OS 66% vs 70%(p=0.29)
Laryngoscope 00: Month 2018
Radiation Oncology. 2018,13:148
诱导化疗的应用指征
• 中期随诊结果，在2015年ASTRO做口头汇报 BEST of ASTRO • 长期随诊结果，在2018年ASTRO做口头汇报 BEST of ASTRO
辅助化疗无用？
诱导化疗有效率 远转化疗有效率 疗后远转发生率
个体化应用
远转高危
EBV拷贝↑↗
局部残存？
JCO 1988,6: 1401-10 Int J Radiat oncol Biol phys 2002;52:1238-44
快速生长肿瘤的控制 减少远处转移率发生 缩小瘤体保护危及器官
诱导化疗肿瘤缩小靶区如何设计？
Hongru Yang,, et al. Radiotherapy and Oncology . 2018,126:37–42 Fen Xue,et al.OncoTarget and Therapy. 2017:10 3329–3336
p DMFS% P
Chua 回顾性 IC+RT
98
79 0.048
86
0.005
2006
RT
110
67
74
Chen 前瞻性 CCRT 116 94.5 0.007 94.8 0.007
2011
RT
114 85.8
83.9
Chua DTT, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(5): 1300-1306. Chen QY. et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:1761–1770
诱导化疗有效者放疗是否减量？
临床研究中
• 美国— LASCCHN Ⅲ期随机性研究
• TPF诱导3周期有效者 • 56Gy vs 70Gy + Carbo同步
• 广东—NPC
• 诱导化疗达到CR者 • 60Gy vs 70Gy
局部区域晚期NPC同步化疗获益？
• 同步放化疗为Ⅲ/ Ⅳ期标准治疗方案 • 调强技术下哪些病人真正获益 • Ⅲ/ Ⅳ期低危（除外远转高危N3/T4N2/N2＞4cm）
鼻咽腔 鼻腔口咽 翼内肌翼外肌 影像+内镜+放疗技术
• T1 ← T2 ← T3-4
• 肿瘤大小不影响预后？
• 同步化疗→单放？
鼻咽癌治疗的未来？ 鼻咽癌真实世界研究？？？
手术的作用及地位
T1-2N0单纯手术的探讨？？
• 10 例，治疗方法：内镜下手术+ 术后4周期TPF • 中位随访30 月 (9 -128 月), 2年生存100% (6/6),
EBV和预后
ASCO 2017 Abstract 6002
A组（辅助化疗） B组（观察组）
P值
52例
52例
无瘤生存率（RFS） 3年 5年
20 58.2% 58.2%
23
0.79
57.3%
57.3%
总生存（OS） 3年 5年
17 70.6% 66.2%
18
0.92
80.1%
67.6%
无局部区域复发生存 3年 5年
➢5个临床中心入组274例，中位随访时间 24.3个月 ➢1年总生存率100%，2年总生存率98.3%
PFS CCRT RT
P值
1年 94.1% 94.7% NS
2年 88.8% 88.5% NS
p=0.349
II期NPC是否需要同步化疗？
常规放疗下，CCRT提高II期鼻咽癌疗效的研究
作者 研究类型 治疗手段 No. OS %
CTV1
• GTVnx+5mm=CTV1+5mm=CTV2
AI靶区勾画代替人工？
•骨质硬化区域 •异常信号区域 •神经血管通路
颅底区域
靶区剂量与危及器官限量如何权衡？
脑干脊髓
靶区
腮腺……
➢ 脑干54 Gy <60 Gy to 1%V
➢ 脊髓45 Gy <50 Gy to 1 cc
➢ 颞叶65 Gy <70 Gy Max point