房颤卒中II级预防(张惠丽)

伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75 mg qd + 阿司匹林75 -100 mg qd治疗(N=3335)。 主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。
Connolly S, et al. Lancet. 2006; 367: 1903-1912
16
华法林降低房颤患者的卒中风险达64%
华法林更优
AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 所有研究 100 50
安慰剂更优
RRR 64%
(95% CI: 4974%)
0
误差范围 = 95% 置信区间; †所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度下降 (RRR)
5、Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
RRR
(%)†
–50
–100
17
华法林较阿司匹林+氯吡格雷降低了房颤相关脑卒中 风险达41%
ACTIVE W研究
8
7
P=0.0003
5.6
6
事件发生率(%)
↓30%
3.93
5
4
3 2 1 0
P=0.001
2.39
41%
1.4
氯吡格雷 + 阿司匹林 n=3335 华法林 n=3371
主要有效性终点
脑卒中
22
2016ESO房颤卒中指南
23
如何选择抗凝药物
对于NVAF患者，您最常处方的口 服抗凝药物
华法林
？
新型口服 抗凝药物
据此估算： 如未经有效抗凝治疗， 我国每年由房颤导致
有526万之多
中每年将会发生
4,500例卒中
的卒中患者约为
23.7万例
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57. 3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.
12 10 8 6 4 2.5 2 0
各种缺血性卒中危险因素的危险比
10.8
3.5 3.13 3 2.5 2.96
卒中患者数(每100患者年)
2
1.5 1 0.5 0
1.96
1.79 1.59
无既往脑梗死的
房颤患者 n=2014
既往卒中/TIA的
房颤患者 n=566
缺血性 卒中
任何 血栓事件
全身性 栓塞
3
心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注
Lausanne卒中登记研究：25年住院卒中趋势分析
30.00% 25.15% 心源性卒中占缺血性卒中比例(%) 25.00% 27.82%
20.00%
17.52%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00% 1979-1987 1988-1995 1996-2003
C – 充血性心力衰竭 H – 高血压 A - 年龄 ≥ 75 D - 糖尿病 S2 - TIA/脑卒中 1 1 1 1 2
20
脑卒中发生率 (% /年)
18.2
15 10
12.5 8.5 5.9 4
5 1.9 0 0
n=120
2.8
1
n=463
2
n=523
3
n=337
4
n=220
5
n=65
6
n=5
Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.
4
我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例
526万
房颤患者
4500例/10万
房颤患者发生卒中
23.7万
房颤相关性卒中患者
2010年人口普查 数据显示： 中国房颤患者约
既往研究数据表明： 如未经抗凝治疗， 每10万例房颤患者
0分 1分 2分
0分 1分 2分
总分≥5分时，需要考虑卒中患者是否 存在房颤可能 敏感性和特异性分别为97%和71%
0分 1分
发病前1年吸烟史 有 无 总分 0分 1分 6分 10
总分≥4分时需要考虑是否存在房颤可能
房颤患者使用抗凝剂评估量表
11
用CHADS2评估房颤卒中风险
根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险
CHADS2 得分
AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006
房颤卒中管理
对于大部分房颤患者， 您最常使用的卒中二级预防方案是
？
最新房颤抗凝指南NOAC推荐
A. 口服抗凝药物单药治疗 B. 抗血小板药物单药治疗 C. 双重抗血小板治疗
D. 抗凝+抗血小板药物联合
13
房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异
AF并发TIA患者可在从一天起持续使用NOACs 轻度脑卒中(NIHSS＜8) 3天后起始NOACs，或通过影像 学(CT或MRI)排除颅内出血后 5-7天后起始NOACs 12-14天后起始NOACs
缺血性卒中
中度脑卒中(NIHSS 8-16) 重度脑卒中(NIHSS＞16)
颅内出血
如果心脏血栓风险增高且颅内出血再发风险降低时，可在颅内 出血4-8周后重新起始NOACs，但应注意颅内出血本身是抗凝 的禁忌证
15
华法林较阿司匹林降低了房颤相关脑卒中风险达38%
相对危险降低 (95% CI)
AFASAK I (n=1007) AFASAK II (n=677) Chinese ATAFS I(n=704)
EAFTI (n=1007)
PATAF I(n=729) SPAF II I(n=1100) Age 75 岁 Age >75 岁
2016年ESO缺血性卒中指南 3 无论房颤脑卒中的危险如何，不推荐单纯使用抗血小板药物来预 防房颤的血栓栓塞。既往有过脑卒中的房颤患者，优选新型口服 抗凝药物(I类，A级)
1. Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2. 中华医学会神经病学会分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-273 3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2016;25(5):457-507.
阿司匹林相关研究(n=7) 100% 50% 0 -50% -100%
相对危险降低 (95% CI)
(RRR=19%, 95% CI -1%—35%)
抗血小板药物更优
安慰剂或对照组更优
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
18
各大指南均建议 房颤卒中患者应使用抗凝药物进行卒中二级预防
2014年AHA/ASA 卒中二级预防指南
1
对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂 (VKA)、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发(I类，A-B级)
2014年中国卒中二级预防指南
2
对于合并房颤(包括阵发性)的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口 服抗凝药物治疗，以预防再发的血栓栓塞事件(I 类， A级)
研究，发表年
抗血小板药物较安慰剂或对照组 AFASAK I, 1989(2);1990(3) SPAF I, 1991(5) EAFT, 1993(8) ESPS II, 1997(13) LASAF, 1997(17) 每天 隔天 UK-TIA, 1999(18) 300 mg/天 1200 mg/天 JAST, 2006(26)
心源性短暂性脑缺血发作
尽快起始NOACs治疗
AF合并颈动脉狭窄
NIHSS：美国卫生研究院卒中量表
AF和已知颈动脉粥样硬化合并无临床症状的轻、 中度狭窄仅在不需要额外的抗血小板治疗的情况 下，进行抗凝治疗；稳定性冠心病患者(见“心房 纤颤和冠心病患者的部分) AF合并有临床症状的颈内动脉高度狭窄的患者应 手术治疗，且在术后10天立即加用阿司匹林
SPAF III研究：房颤患者用药情况分析
心源性 非心源性 未确定
缺血性卒中亚型的发生率（%）
房颤
动脉粥样硬 化性血管病
60 P=0.06
P=0.02
50
40 30 20
血浆因素为主 (如凝血因子)
细胞因素为主 (如血小板)
10
0
安慰剂/ 无 n=59 阿司匹林/ 联合Rx n=128 调整剂量 华法林 n=25
Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.
20
房颤卒中后何时启动抗凝治疗
对于大多数NVAF患者， 启动口服抗凝药物的最佳治疗时机
？
A. <7天
B. <14天
C. <1个月 D. <3个月
21
2015新指南更新： AF并发TIA患者需根据NIHSS评分抗凝
房颤卒中二级预防
石大一附院神经内科 张惠丽
主要内容
房颤卒中二级预防刻不容缓 结合临床实践，从最新指南看房颤相关性 脑卒中患者的卒中预防 新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用
2
卒中分类
卒中
缺血性卒中
出血性卒中
大动脉疾病
小动脉疾病
心源性
其他
病因未明
房颤
心力衰竭
心肌梗死
其他
房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。
5
房颤是卒中强烈的独立危险因素
疾病 房颤 心衰 高血压 冠心病
卒中发生率（‰）
风险率 (与无疾病个体相比) 4.8 4.3 3.4 2.4
风险比
3.4
2.4
4.3
4.8
P＜0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压 Wolf et al. 1991
卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素
1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097. 2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-9 3. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61
（n=8项） 100
所有研究
50
RRR 38% (95% CI: 18–52%)
0 –50 –100
华法林更优
RRR (%)*
阿司匹林更优
误差范围 = 95%置信区间; *P>0.2 同质性; †所有脑卒中（缺血性和出血性）的相对风险降幅(RRR)
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
9
如何确定卒中病因
LADS评分
STAF评分 项目 年龄>62岁 NIHSS评分≥8分 左心房扩大 责任血管无50%以上狭窄 或非腔隙性脑梗塞 总分 得分 2分 1分 2分 3分 8分
项目 左心房直径（mm） <35 35-44 ≥45 年龄（岁） <60 60-79 ≥80 诊断 TIA 卒中
得分
未分类 卒中
TIA
1. Gage BF, et al. Circulation. 2004; 110(16): 2287-2292; 2. Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012; 33(12): 1500-1510;
7
7
房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率
NASIS 2004队列研究(n=2175)
19
指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗
•
指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床有明显冠
状动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者 (证据 等级IIb; 证据级别C). (新推荐)
• •
目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血 风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。 因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用 阿司匹林。
长期
P<0.001
短期 死亡率（%）
wenku.baidu.comP<0.001
P=0.01
Y. Schwammenthal et al. Int J Cardiol. 2010 Sep 17. [Epub ahead of print]
主要内容
房颤卒中二级预防刻不容缓 结合临床实践，从最新指南看房颤相关性 脑卒中患者的卒中预防 最新房颤抗凝指南NOAC推荐
血栓栓塞并发症 •心源性卒中 •其他系统栓塞
动脉粥样硬化血栓形成 • 非心源性卒中 • 心肌梗死 • …
*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林， 等同于单用阿司匹林
Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.
14
阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限