十八项医疗核心制度督查表
2019.8修改版：18项医疗核心制度督查表
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
采取措施，但未记录，扣2分。
15
病历书写与管理制度制度
10
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
11
手术安全核查制度
10分
1、严格执行手术安全核查制度。
2、手术安全核查表纳入病历。.
医疗核心制度督查表【范本模板】
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1—3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分.
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房;节假日每日巡视性查房一次;
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记;
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况,未执行或者执行不规范扣10分;
2、其它缺项每项扣2分.
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度;
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班,交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的,每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
十八项医疗核心制度督查表(20200731150509).pdf
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑
十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
制度的生命力在于执行。
杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。
目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。
一、督查范围全院临床科室、医技科室。
二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。
三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。
四、督查周期每季度开展一次督查。
五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。
2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。
（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。
2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。
（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。
十八项医疗核心制度督查表
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
6
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
1、月度甲级病历小于95%，扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不能按时归档，每一份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
医疗核心制度执行情况督查表
值班与交接班制度
1、医护人员应知晓值班和交接班制度并落实。
2、病区实行24小时值班制，值班医师应按时接班。
3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。
4、医护应有书面交接班记录本，且值班和交接班记录规范完整。
科室质量管理小组意见：
质量小组负责人签字：
科室负责人意见：
1、个别当班医务人员存在侥幸心理，科室负责人监管不到位；
2、新进护理人员思想懈怠，对核心制度的培训不够，护士长监管不到位。
1、加强我科医护人员对核心制度的学习、培训及考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。
2、严格考核值班人员的考勤情况，出现空岗现象严格考核并通报批评相关人员及科室负责人；
3、护理加强对新进人员的培训及考核，护士长做好管理工作。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底；
3. 转诊登记本上部分信息记录不全面。
4. 部分科室无三级医师；
5. 部分科室三级医师查房执行情况记录本内容记录不完整；
6.上级医师对查房记录审签不及时、不规范。
7.交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出；
8. 部分科室护士交班时未共同巡视病房，进行床头交班。
2.转诊登记本上缺上级医生意见记录；
3. 部分夜班医生晚查房不规范；
4.对于危重病人，护士交班未严格进行床头交班。
1、医务人员紧缺，病人量较前增多。
2、护理人员思想懈怠，不重视分级护理，护士长对护理人员交接班监督不到位。
3、部分门诊医生缺乏责任心，思想认识不到位。
1、科室负责人对门诊医生的工作做好监督管理及登记，病纳入考核，负责人做好模仿带头作用。对于优秀的事迹及时进行表扬，不合格及屡教不改情况必要时进行通报批评；
十八项医疗核心制度督查表
十八项医疗核心制度督查表1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。
9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。
若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查10份门急诊首诊病历；每份不合格扣1分，无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
核心制度督查表
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第 项、第 项和第 项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名： 住院号： ）
5.运行病历二（患者姓名： 住院号： ）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现： 完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□
十八项医疗核心制度督查表
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
医院医疗核心制度督查表
医院医疗核心制度督查表附件1:常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医1首诊负责制度(1 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(2)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
(3)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
(4)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属组织相关科室会诊或报告医院主管专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生, 部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(5)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
(6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范(暂行)》(常卫医〔2008〕181号)查看主任医师查房，根据主任医师(含副主任医师)查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度(1)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
(2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
人民医院医疗核心制度督查表
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
3、护理人员严格按照护理等级，给予病人相应的护理，未达标的，一例扣1分。
人民医院医疗核心制度检查表
检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
十八项核心制度执行情况督查表
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
6
疑难病例 讨论制度
5
1、有讨论制度及记录本； 2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。
1、病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣2分； 2、应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分； 3、缺主持人意见每例扣1分； 4、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易 辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
3 会诊制度 5 2、急会诊及时到位；
3、急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不
4、院外会诊申请符合要求，
明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
5、医师外出会诊遵守相关规定。
十八项核心制度执行情况督查表
检查日期:
序 号
核心制度
分 值
检查方法
扣分标准
死亡病例讨论制度执行情况
8
死亡病例 讨论制度
5
1、有死亡病例讨论制度； 2、一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录格式符合规范要求。
1、病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣2分； 2、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分； 3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足, 无上 级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）， 每次扣1分
格扣1分； 2、查房次数不合格扣1分； 3、跟查房，不符合规定扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣1-2分
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程 1、常规会诊未在24小时内完成的，每次扣1分；
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
16
病历治理轨制
科室有病历质控小组与质掌握度.抽查2份运行病历和住院病人,查是否严厉履行《病历书写质控考察评分尺度》实行细则请求,病历书写规范;病历的归档治理相符请求.
履行较好
17
抗菌药物分级治理轨制
(1)提问医师,各级别医师熟习本身能开具的抗菌药物权限.(2)抗菌药物分级治理履行到位,限制运用级抗菌药物需中级职称以上.特别运用级需高等职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象消失.(3)运用特别运用级抗菌药物的,需邀请病院抗沾染专家组进行会诊,赞成后方能开具,抽查病历相符请求.
7
疑难病例评论辩论轨制
（1）有疑难病例评论辩论本;（2）介入疑难病例评论辩论的人员应有三级医师;（3）评论辩论记载是否规范（记载谈话人具体看法.评论辩论总结看法.笔迹潦草清楚.记载医师签名等）;（4）疑难病例评论辩论记载应另立专页,且内容应与记载本内容一致.
履行较好,疑难病例评论辩论本记载规范.
8
急危重患者挽救轨制/危宿疾例评论辩论记载本
运行病历有会诊,但记载本登记至2016.6.
5
分级护理轨制
抽查2份运行病历和住院病人,懂得患者病情和生涯自理才能评估情形,级别护理落实情形.
履行较好.
6
值班和交代班轨制
实时交代班;对于急.危.重症.二级以上手术及特别患者,必须做好床前交代班;有交代班记载本,请求每班有记载且书写规范（检讨记载）.
履行较好,交代班记载规范.
履行较好,未见首诊大夫推诿病人现象,特别是对急.危宿疾人的检讨.诊断.治疗.转科和转院等工作负责到底.
3
三级查房轨制
抽查2份运行病历和住院病人：实时查房并书写查房记载.记载规范.
履行较好,各级医师按划定查房,查房内容相符请求,记会诊按规准时限到位.规范书写会诊单及会诊记载.邀请外院专家会诊覆行相干手续.有会诊天资.
十八项核心制度督查表
督导日期： 年 月 日
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
3
三级医师查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
14
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
15
手术安全核查与风险评估制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
16
临床用血审核制度
执行到位
17
新技术准入制度
开展新技术有审批
18
院长行政查房制度
执行到位。
19
医疗安全责任制度
执行到位
被督查单位负责人签名： 督导组签名：
10
查对制度
执行到位
11
病历书写基本规范
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质2
交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
7
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
8
死亡病例讨论制度
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
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1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
ห้องสมุดไป่ตู้交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的，扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。
1、月度甲级病历小于95%，扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不能按时归档，每一份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。
十八项医疗核心制度督查表
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
10分
1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6
死亡病例讨论制度