中华人民共和国预防性健康检查用表
中华人民共及国预防性健康检查用表完美版本.doc
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表照
片体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
往史患病时间
心肝
体脾肺
征皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
医师签名：检查项目检查结果检验师签名
大便痢疾杆菌
实化
培养伤寒或副伤寒
验验
室单肝谷丙转氨酶
检附
功HBsAg
查后
能
HBeAg
其它
检查结论：卫生监督机构意见：
主检医师签名：
（公章）（公章）
年月日年月日HBsAg 阳性者需作HBeAg 检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制。
健康证体检表【范本模板】
编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位 : 单位地点：
姓名：性别 : 年纪 : 民族 : 工种：
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名：
X 线胸透
医师署名：
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论：
主检医师署名:
年月日。
公共场所从业人员健康体检表
中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国预防性健康检查用表
公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号： 体检日期： 年 月 日
姓 名 性 别 年龄
贴照片
民 族
工作单位
职业类别 食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□ 既往病史
病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他
患病时间
常规检查
内科 心
肝
脾
肺
外
科
五
官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他 皮肤 手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□ 其
他
体检医师签名
胸部X 线 摄影（后前位）
实验室 检查
检查项目
检查结果
检验师签名 肠道细菌培养及鉴定 沙门氏菌 志贺氏菌
谷丙转氨酶 甲型肝炎抗体测定 戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名： （体检机构盖章）
年 月 日
此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
体检不合格的人员，体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。
学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)
编号：_____________
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 电话：________ 建表日期：_______
学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日 家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：____________其它（病名）：__________ 既往疾病诊断日期：_______年____月_____日 注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名
或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部 制。
健康证体检表格模板
编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。
新 从业人员健康检查表
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
彩 超
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
甲型病毒肝炎
戊型病毒肝炎
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
监督机构意见：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
照
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体Байду номын сангаас日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/mmHg
中华人民共和国预防性健康检查用表-从业人员健康检查表
医师签名：
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转பைடு நூலகம்酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
主检医师签名:
年月日
卫生监督机构意见:
（公章）年月日
HbsAg阳性者需作HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
照
片
编号:___________
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期:年月日______________________________________________________________________________单位:______________________________________单位性质：____全民、集体、个体_____
姓名:___________性别:_______年龄:________民族:___________文化程度:___________工种:___________工龄：___________
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
(完整版)学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)1
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部制。
幼儿、学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)
中华人民共和国预防性健康检查用表
托幼机构儿童健康检查表
学校名称：_______________ 班级：_________ 建表日期：______年____月_____日
学生姓名：_______________ 性别：_________ 民族：_______出生日期：______年____月_____日
家庭住址：_____________________________________________________________________________
注：1.“既往重要病史”：过去患有疾病的病名，由被检人填写。
2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写
病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.承检单位：区疾病预防控制中心。
5.此表需加盖区疾病预防控制中心体检专用章方为有效。
6.此表填写规范，由区疾病预防控制中心数据录用，单位建档保存。
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
中华人民共和国卫生部制
编号：
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女年龄：岁民族： 文化程度：
工种： 工龄：年身份证：联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤手癣 指甲癣 银屑（或鳞屑）病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
其 它
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 后
检 查 项 目
检 查 结 果
检 验 师 签 名
大便
ห้องสมุดไป่ตู้培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查。
学生健康检查表
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
1.1附件1: ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析
学校名称：班级：专业：建表日期：年._月日
学生姓名：性别：民族：出生日期：年一月日
家庭住址： _________________________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病（病划）：
其它（病名）：既往疾病诊断日期：年一月日
Id
注：1? “既往重要病史J过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊Mf时间。
2. “健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填”/ ” ：发现阳性结果者可填写病名或阳
性体征。
形态.机能、视力、害甫齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3. 形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4. 检查医师检查完毕应签名，以示负责。
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人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表(Word版)(可编辑修改word版)
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：
年
月
日
单位：______________________________________ 单位性质：__全民、集体、三资、个体
____
姓名：_______________性别：__________年龄：__________民族：______文化程度：__________
工种：____________________工龄：__________病
名肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其他
既往病史
患病时间
心
肝脾肺
皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤
病
体征
其他
医师签名：
或胸部拍片X 线胸透
医师签名：
检查项目
结
果
检验师签名
痢疾杆菌大便培养
伤寒或副伤寒谷丙转氨酶HBsAg 肝功能
HBeAg 化 验 单 附 后实 验 室 检 查
其他
检查结论：
主检医师签名：
(公章)
年月日卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
※HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制。
中华人民共和国预防性健康体检用表
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
患病时间
体
征
心
肝
脾பைடு நூலகம்
肺
皮肤
手癣 指甲癣 手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化浓性皮肤病
其他
医师签名：
或胸部拍片
X线胸透
医师签名：
（ 化 验 单 附 后 ）
实 验 室 检 查
检查项目
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或付伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
中华人民共和国预防性健康体检用表
从业人员健康检查表
体检日期： 年月日
单位名称:____________________单位性质:全民、集体、三资、个体
姓名:_____性别:_____年龄:_____年龄:_____ 民族:_____ 文化程度:_____
工种:_______________工龄:_______________
其他
检查结论：
主检医师签名：
（ 公 章 ）
年 月 日
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
HbsAg阳性者作HbeAg检查。
此表适用范于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水等从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国预防性健康检查用表学生体检表
说明
1.“既往重要病史”:过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名，“其它”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2.“健康”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
“龋齿”栏中D(d)填写龋齿牙数，M(m)填写因龋齿丧失牙数，F （f）填写因龋齿填充牙数。
3.形态机能检查、内科、五官科、外科和化验功能等项目均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部制
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
市县区
学校
学号
班级
专业
姓名性别
出生日期年月日民族
家庭住址
建表日期年月日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□肾炎□风湿病
地方病（病名）：
其它（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日。
学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)
计算机与信息工程学院
学生健康自查表
班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日
学生姓名：__ ________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________ 既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
本人电话：
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
计算机与信息工程学院制。
中华人民共和国预防性健康检查用表完美版
医师签名
或
X 胸
线 部
胸 拍
透 片
医师签名：
实 化
验 验
室 单
检 附
查 验 师 签 名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其 它
检查结论：
主检医师签名：
公章
年 月 日
卫生监督机构意见：
公章
年 月 日
HBsAg阳性者需作HBeAg检查;
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查;
中华人民共和国卫生部制
编号：
照
片
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名： 性别：男、女 年龄： 岁 民族： 文化程度：
工种： 工龄： 年 身份证： 联系电话：
既 病
往 史
病 名
肝 炎
痢 疾
伤 寒
肺结核
皮肤病
其 它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤 手癣 指甲癣 银屑或鳞屑病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病
公共场所从业人员健康体检表
涉及公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号：体检日期： 年月日
姓 名
性 别
年 龄
贴照片
(照片下□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其他
姓名和身
份证号码)
患病时间
常规检查
内科
心
肝
脾
肺
外科
年 月 日
卫生监督机构意见：
（卫生监督机构盖章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
五官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□
化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□
其他
体检医师签名
胸部X线
摄影
（后前位）
实验室
检查
检查项目
检查结果
检验师签名
肠道细菌
培养及鉴定
沙门氏菌
志贺氏菌
甲型肝炎抗体测定
戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名： （体检机构盖章）
07学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部制。
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学生健康检查表
学校名称：_________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：_________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：___________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：__________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
1、50米跑
2、立定跳远
3、男生斜身引体/引体向上
4、女生仰卧起坐
5、立体位前驱
6、女生800米跑/男生1000米跑
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
保定市卫生局监制。