中华人民共和国预防性健康检查用表

学生健康检查表

学校名称：_________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：_________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：___________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：__________其它（病名）：__________

既往疾病诊断日期：_______年____月_____日

1、50米跑

2、立定跳远

3、男生斜身引体/引体向上

4、女生仰卧起坐

5、立体位前驱

6、女生800米跑/男生1000米跑

注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

保定市卫生局监制