艾滋病表格

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艾滋病检测登记簿

艾滋病筛查检测点 HIV 快速检测登记表
筛查-1 序列来源号姓名年龄性别检测日期试剂名称：批号：有效期：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效
本次综合结果
检测人
送去上一级检测单送检日期位打“√ ”Fra bibliotek确证结果
备注
来源：术前；婚检、孕产妇；性病门诊；阳性配偶；既往卖血；娱乐场所人员；其他
第二种试剂复检-2 试剂名称：批号：有效期：
阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定

艾滋、乙肝、梅毒表格

三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表表1 预防艾滋病母婴传播工作（汇总）表（由妇幼保健机构汇总）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-I 预防艾滋病母婴传播工作月报表（由婚前保健机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）年月市（县）填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构填写）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）。

艾滋病病历记录表

姓名性别男女年龄
婚姻已未离婚职业国籍
就诊日期年月日
检测HIV(+) 年月日
诊断HIV感染AIDS前期AIDS
合并症PCP KS Toxoplasm
隐孢子虫病隐球菌感染(部位)
结核(部位) HBV 梅毒
病史：症状时间症状时间
发热消瘦(体重下降数)公斤/年
咳嗽食欲
腹泻头痛
记忆减退神志不清
嫖妓( )史有无国内国外肝炎史A B C D E
淋病史有无同性恋行为有无时间
梅毒史有无输血史有无时间
与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
吸毒IV 口服纹身
体检：T R P BP
一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清
皮肤皮疹出血点紫癜KS
粘膜溃疡部位( )
淋巴结肿大有无部位( )
心杂音有无性质部位
艾滋病病历记录表格
病例表(一) 编号
第1页
姓名病例表(二)
第2页姓名症状体征观察表
阳性：+++显著++一般+轻微时有时无：±阴性：-
第3页姓名实验室检查记录表
第4页。

艾滋病病毒感染检测

艾滋病病毒感染检测表格名称：艾滋病病毒感染检测体检表格表格说明：本表格用于记录艾滋病病毒感染检测相关信息，包括个人信息、检测项目、检测结果等，旨在为医疗机构或个人提供一种规范化的记录方式，并方便后续的数据分析和管理。

--------------------------------------------------个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：身份证号码：职业：现住址：邮政编码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：--------------------------------------------------检测项目1. 样本类型：a) 血清b) 唾液c) 尿液2. 检测方法：a) 酶联免疫吸附试验（ELISA）b) 免疫荧光法c) 转录病毒核酸酶链反应（RT-PCR）d) 带检测试纸3. 检测机构：4. 检测日期：--------------------------------------------------检测结果1. 艾滋病病毒感染检测a) 阴性b) 弱阳性c) 阳性2. 抗体检测（ELISA）a) 反应阴性b) 反应阳性如果为阳性，请填写以下信息：i) CD4+T淋巴细胞计数：ii) HIV载量浓度：3. 病毒核酸检测（RT-PCR）a) 未检测到病毒核酸b) 检测到病毒核酸如果检测到病毒核酸，请填写以下信息：i) HIV病毒载量：4. 其他补充检测项目：a) 细胞免疫学检测b) 抗体亲和力检测c) 病毒分型--------------------------------------------------医生评估和建议1. 医生评估：a) 无需特殊关注b) 需要进一步核查2. 医生建议：a) 遵循安全预防措施b) 接受进一步治疗和咨询--------------------------------------------------备注--------------------------------------------------以上是根据任务要求编写的艾滋病病毒感染检测体检表格。

艾滋病病毒感染

艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染体检表格一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身高：6. 体重：二、健康状况1. 是否有任何长期疾病史？如有，请列出：2. 是否有家族中有人患过艾滋病？如有，请说明与您的关系：3. 是否在任何情况下与艾滋病或艾滋病病毒感染者有过直接接触？如有，请说明接触情况：三、性行为史1. 性取向：2. 是否有多个性伴侣？3. 是否从事过高危性行为？如有，请描述具体情况（如是否使用安全套等）：4. 是否有性伴侣是艾滋病病毒感染者或疑似感染者？5. 曾否因任何原因接受过艾滋病病毒检测？如有，请提供最近一次检测的结果：四、静脉注射药物史1. 是否曾共用过针头或其他注射设备？2. 是否曾接触过艾滋病病毒感染者的血液或体液？五、其他风险因素1. 是否担任医院工作人员或在医疗环境中工作？2. 是否与其他高风险人群有密切接触，如艾滋病病毒感染者、吸毒人员等？3. 是否曾接受过输血或血制品治疗？六、症状1. 是否有发热、盗汗、疲劳、体重减轻、食欲减退等艾滋病症状？2. 是否有反复出现的呼吸道感染、反复口腔溃疡、皮肤病变等不正常症状？3. 是否有反复发作的头痛、视力减退、精神失常等症状？4. 是否出现反复发作的泌尿系统感染、淋痛、尿频等不适症状？七、支持性检查1. 近期是否曾进行过艾滋病病毒抗体检测？如有，请提供检测结果和检测时间：2. 是否曾进行过其他性病检测？如有，请列出检测项目：3. 是否曾进行过肝功能检查和肾功能检查？如有，请提供检查结果和检查时间：4. 是否曾进行过肺功能检查和心脏功能检查？如有，请提供检查结果和检查时间：5. 是否曾进行过生殖系统相关检查？如有，请列出检查项目：八、其他注意事项请在此提供您认为重要的任何其他相关信息，以帮助医生做出准确的诊断和评估：重要提示：本体检表格旨在为您提供一个基本的艾滋病病毒感染筛查的参考，但不代表最终诊断的依据。

艾滋病告知表格

首次咨询/随访工作开展及信息收集记录表（在已完成项目前□内打√，存入感染者随访管理档案）首次咨询/随访实施单位应与咨询/随访人员签署咨询/随访责任书保密协议书艾滋病病毒抗体阳性确证结果告知书（样书）为保护您和您家人的身体健康，保护公众健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《艾滋病防治条例》等法规和政策的相关要求，我们对您进行了艾滋病抗体补充试验，已确认您感染了艾滋病病毒，现将相关信息通知如下：1、根据我国法律规定，您及您的家人享有的婚姻、就业、就医、入学等合法权益受法律保护。

根据国家“四免一关怀”和相关救助政策，对符合条件者，可享受免费CD4+T淋巴细胞检测、结核病筛查及治疗、国家免费艾滋病抗病毒治疗、母婴阻断、子女免费入学和生活救助等关怀服务。

2、根据我国法律规定，您应当履行以下义务:（1）接受疾病预防控制机构或出入境检验检疫机构的流行病学调查和指导。

（2）将艾滋病病毒感染或者艾滋病发病的事实及时告知配偶和与您有性关系的人。

动员配偶和与您有性关系的人接受艾滋病抗体检测。

如未告知，导致配偶和与您有性关系的人感染艾滋病病毒，将承担相应法律责任。

（3）就医时，将艾滋病病毒感染或者艾滋病发病的事实如实告知接诊医生。

（4）采取必要的防护措施，防止将艾滋病病毒感染他人。

根据国务院《艾滋病防治条例》第38条之规定“艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不得以任何方式故意传播艾滋病”以及第62条之规定“故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任。

构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

3、定期随访检测，及早治疗。

（1）及时进行CD4细胞检测和定期接受随访，及时了解您的身体状况。

（2）早治疗可以像正常人一样生活，并可以减少传播风险。

建议您及早到抗病毒治疗机构接受国家免费抗病毒治疗。

（3）不及早治疗，会导致严重的机会性感染，增加后期治疗难度和费用，大大增加死亡风险。

4、根据国家有关规定，您的个人信息会严格保密，不会透露给任何无关单位和个人。

艾滋病相关信息收集表

病人属于*：□本县区□本市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍
现住址（详填）*：＿＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿村＿＿＿（门牌号）
户籍住址（详填）*：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿县＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿村＿＿＿（门牌号）
婚姻状况*：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详民族＿＿＿＿族
在最近3个月有□人与你有过性行为？
过去3个月，是否共用过注射器注射毒品*：□是□否□无注射吸毒行为
在最近3个月有□人与你共用过注射器？
过去6个月是否接受过结核病筛查*：□是□否
结核病筛查结果：□肺结核□肺外结核□未患结核□结果不清楚
接触史：（可多选）
□注射毒品史（在您记忆中有＿＿＿人与您共用过注射器？）
□非婚异性性接触史（在您记忆中有＿＿＿人与您有过非婚性行为？）
□配偶/固定性伴阳性
□男男性行为史（在您记忆中有＿＿＿人与您有过同性性行为？）
□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史
□手术史□其他（请注明）□不详
□性病史：□有□无□不详
检测样本来源（单选）：
□术前检测□受血（制品）前检测□性病门诊□其他就诊者检测
□婚前检查（含小涉外婚姻）□孕产妇检查□检测谘询□阳性者配偶或性伴检测
□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血（浆）人员检测
□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测
□妇教所/女劳教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他＿＿＿＿（请注明）
*为必填项
子女情况*：□有子女□无子女
文化程度*：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
患者职业*：□幼托儿童、□散居儿童、□学生（大中小学）、□教师、□保育员及保姆、

艾滋病病毒抗体检测情况统计表

___________月份筛查阳性人次数确证检测数确证阳性数
年
月日ຫໍສະໝຸດ 说明:每月5日前报上月数据.可用电子邮件,QQ邮件、传真等报告。
艾滋病病毒抗体检测情况统计表
报告单位:
样本来源筛查人次数术前检测受血(制品)前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检测(含涉外婚检) 孕产期检查自愿咨询检测(VCT) 阳性者配偶或伴侣检测女性阳性者子女检测职业暴露检测娱乐场所人员体检有偿供血(浆)人员检测无偿献血人员检测出入境人员体检新兵体检强制/劳教戒毒人员检测妇教所/女劳收教人员检测其他羁押人员体检专题调查(请注明人群) 其他(请注明人群) 总计日期:

艾滋病、乙肝、梅毒表格

填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表1-Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由妇幼保健机构填写）省（自治区、直辖市）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-I 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由助产机构填写）市（县）医院（妇幼保健院）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：表2-Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表（由县/市妇幼保健机构填写）市（县）年月填报时间：填报人：填报单位负责人：填报单位（盖章）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-I、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3-Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3-Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4-I、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）母亲编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4-Ⅱ、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）。

艾滋病个案流行病学调查表

艾滋病个案流行病学调查表
HIV/AIDS 个案流行病学调查表
报表编号:
基本信息:
患者姓名*: 身份证号: 出生日期:
(患儿家长姓名:
)
年月日 (如出生日期不详，实足年龄*:
性别*:□男 □女，年龄单位: 岁月天)
工作单位:
联系电话:
病人属于*: 本县区本地市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍
无( 跳至(三))
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
注射毒品
(门牌号)
1.异性性行为: 有
无( 跳至 2)
(1)商业性行为: 有
无 ( 跳至(2))
最近一次商业性行为时是否使用安全套: 是
否
过去一个月商业性行为时是否使用安全套: 从未使用
有时使用
每次都用
(2)婚内性行为: 有
无 ( 跳至(3))
日(病原携带者填初检日期或就诊时间) 日日
其他
(请注明) 不详
扩展基本信息：
婚姻: 未婚已婚同居离异或丧偶不详
民族 ___________族
文化程度: 文盲小学初中高中或中专大学或大专研究生及以上
配偶/性伴的 HIV 感染状况: 阳性阴性未查/不详
子女 HIV 感染状况: 阳性阴性未查/不详
无
喂养方式: 母乳喂养
人工喂养
混合喂养
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
年月日年月日
HIV 确认方法: WB
高危行为和危险因素:
(一)吸毒史:
是否有吸毒史: 有
没有(跳至(二))
首次吸毒时间:

艾滋病卡样表

表 3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号： . 出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、初婚、再婚、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：孕产妇/婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍（国家）二、艾滋病病毒感染相关情况明确艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他明确艾滋病病毒感染时间：年月日本次妊娠前是否已知 HIV 感染（仅感染孕产妇填写）：否、是：本次是确诊 HIV 感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（可多选）：与 HIV 感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他三、丈夫/性伴情况姓名：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详 HIV 检测情况：不详、未检测、检测 HIV 检测结果：不详、阴性、阳性，明确感染的时间：年月日、不详最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（可多选）：无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、艾滋病检测前咨询情况：未咨询、咨询；艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章）：联系电话：备注（非必填）：报告医生：填报日期：产时、产后年月日表 3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）姓名：身份证号： . 一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周妊娠结局：分娩、自然流产、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周孕产期异常情况（多选）：未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他分娩方式：自然分娩、阴道助产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩时间：年月日时分，孕周+ 天，总产程小时分分娩地点：市级以上助产机构、县（区）级助产机构、乡（街道）级助产机构、家中、其他产科操作（可多选）：无、侧切、人工破膜、胎吸、产钳、宫内头皮监测、不详、其他会阴裂伤：无、 Ⅰ度裂伤、 Ⅱ度裂伤、 Ⅲ度裂伤及以上分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他（多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因、不详围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（可多选）：无、早产或低出生体重、新生儿肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他随访情况：孕期随访次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况” ）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后孕期：未用药、用药，药物名称： + + ，漏服情况：未漏服、漏服次产时：未用药、用药，药物名称： + + ，漏服情况：未漏服、漏服次产后：未用药、用药，药物名称： + + ，漏服情况：未漏服、漏服次停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天三、孕产妇复方新诺明用药情况：用药、未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况” ）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天四、孕产妇相关检测情况：进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况” ）相关检测检测结果检测结果检测结果检测结果检测孕周/时间孕周孕周孕晚期孕周/ 产时产后周 9 白细胞计数（ 10 /L） . . . . 9 总淋巴细胞计数（ 10 /L） . . . . 9 血小板计数（ 10 /L）血红蛋白（g/L）血糖（mmol/L） . . . . 谷丙转氨酶（ALT）（u/L） . . . . 谷草转氨酶（AST）（u/L） . . . . 总胆红素（T.BIL）（μmol/L） . . . . 血肌酐（μmol/L） . . . . 血尿素氮（mmol/L） . . . . 3 CD4 细胞计数（个/mm ） 3 CD8 细胞计数（个/mm ）病毒载量（拷贝/ ml）未检测、检测，检测时间：孕周不详检测方法：梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、ELISA 等）、非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST 等）、其他梅毒梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详滴度：未检测、 1:8 以下、 1:8~1:64、 1:64~1:128、 1:128~1:256、 1:256 以上其他检测结果：阴性、阳性、不确定、不详表面抗原（HBsAg）未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详乙肝 e 抗原（HBeAg）未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详 HCV-IgG 未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详丙肝 HCV-IgM 未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）姓名：性别：男、女出生日期：年月日出生体重：克出生身长： . 厘米随访情况：随访中、未随访存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日预防接种情况：未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“报告单位（盖章）处” ）开始用药时间：年月日，停止用药时间：年月日药物名称： + ，漏服情况：未漏服、漏服次报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;表 3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）孕产妇姓名：儿童姓名：民族：汉、壮、现住址（详填）：随访日期：一、感染妇女情况（一）随访情况：（二）存活情况：（三）转介服务：（四）避孕情况：身份证号：性别：男、女满、回、苗、维吾尔、乡（镇、街道）村年月日县（市、区）医院（妇幼保健院）.出生日期：年月彝、土家、蒙古、藏、其他（门牌号）；联系电话（非必填）：月随访人姓名：日儿童月龄：随访、未随访、已失访，失访原因存活、死亡，死亡原因、不详未提供、提供，转介原因，转介机构未避孕、不详避孕，避孕方法（可多选）：安全套、宫内节育器、口服避孕药、开始应用避孕方法时间：年月随访、存活、未提供、不详、其他二、儿童情况（一）随访情况：（二）存活情况：（三）转介服务：未随访、已失访，失访原因（儿童在满 21 月龄前不报告失访）死亡，死亡原因，死亡时间：年月日提供，转介原因 1 ，转介机构 1 转介原因 2 ，转介机构 2 （四）生长发育：体重：不详、 . 千克年龄别体重评价：下中上身长：不详、 . 厘米，年龄别身长评价：下中上身长别体重评价：下中上（五）喂养方式：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他（六）辅食添加：未添加、已添加，月龄开始添加（七）疾病情况（多选）：未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、佝偻病、中重度营养不良、不详、其他（八）相关症状（多选）：未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、其他（九）预防接种情况：卡介苗：未接种、接种、不详乙肝疫苗：未接种、接种，（第 1/ 2/ 3 针）、不详脊髓灰质炎疫苗：未接种、接种，（第 1/ 2/ 3 剂）、不详麻疹疫苗：未接种、接种、不详百白破混合制剂：未接种、接种，（第 1/ 2/ 3 针）、不详其他：未接种、接种，、不详（十）HIV 检测：未检测（跳至（十三）预防应用复方新诺明）已检测，检测时间：年月日（十一）HIV 检测结果：阴性、阳性、不确定、不详、其他（十二）本次随访期间 HIV 检测方法（多选）：早期核酸检测、抗体筛查、补充试验、不详、其他（十三）预防应用复方新诺明：未应用、应用，开始时间：年月日是否停药：否、是，停止时间：年月日，停止原因________________________ （十四）备注（非必填）：报告医生：填报日期：年月日报告单位（盖章）：联系电话：。

艾滋病表格

咨询员：___________
填表日期：_______年____月____日
备注：
*为必填项。
求询者来源*（单选）：
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询（
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构）
主要求询原因*（单选）：
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
□输血/血制品史
□母亲阳性史
□职业暴露史
□手术史
□无高危行为史
□配偶/固定性伴有高危行为
附件1
检测咨询个案登记表
咨询点编码*：□□□□□□□□□
个人编码*：□□□□
性别*：□男□女
出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
联系电话：____________________________
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促

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4.消毒药物:□
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度□
(2)重度□
(3)不明□
评估人:
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
(1)
(2)
(3)
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
(一)
实验室标本
1.血液□
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低□滴度高□
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染□
有症状，但不同于艾滋病□
艾滋病期□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
2.暴露后感染HIV□
备注：
填表人______________________审核人______________________
填表时间______________________联系电话______________________
医院艾滋病职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号
性别
年龄/工龄
/
职业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一)接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜□
3.接触部位
4.接触面积
cm2
5.暴露量和时间
量小暴露时间短□
量大暴露时间长□
6.污染物来源
(1)血液□
(2)何种体液
(3)其它:
(二)针刺或锐器割伤
1.何种器械
(1)空心针□
(2)实心针□(3)其Leabharlann 器械:2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
(1)血液□
(2)含血体液□
(3)其它:
（三）其它方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血有□无□
三．暴露源严重程度