临床输血病历检查表解析
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗程序，用于确保患者在输血前接受全面的健康评估和相关检查，以减少输血相关的风险和并发症。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式和内容要求。
一、病历基本信息1.1 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
1.2 就诊日期：记录患者进行输血病历检查的具体日期。
1.3 就诊科室：记录患者进行输血病历检查的科室，如血液科、外科等。
二、病史回顾2.1 主诉：患者主要症状和不适的简要描述。
2.2 现病史：详细描述患者目前的病情、症状、体征等情况，包括病程、病情变化等。
2.3 既往史：包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
2.4 家族史：记录患者直系亲属是否有相关疾病史，如遗传性疾病等。
三、体格检查3.1 一般情况：描述患者的一般状况，如神志、意识、体温、心率、呼吸等。
3.2 皮肤黏膜：检查皮肤黏膜的颜色、湿度、黏膜出血点等情况。
3.3 淋巴结：检查淋巴结的大小、质地、是否肿大等。
3.4 心肺听诊：描述心脏和肺部听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。
3.5 腹部触诊：触诊腹部的硬度、压痛、包块等情况。
3.6 神经系统：检查患者的神经系统功能，如瞳孔对光反射、肌力等。
四、实验室检查4.1 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标。
4.2 凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标。
4.3 肝功能：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）等指标。
4.4 肾功能：包括血清肌酐、尿素氮等指标。
4.5 传染病筛查：如乙型肝炎病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）等。
4.6 其他特殊检查：根据具体情况，如血型、抗体筛查等。
五、影像学检查5.1 X线检查：如胸部X线片、骨骼X线片等。
5.2 超声检查：如腹部超声、心脏超声等。
5.3 CT/MRI检查：根据需要进行相应部位的CT或MRI检查。
5.4 其他特殊检查：如放射性核素扫描、血管造影等。
临床输血病历检查的分析
临床输血病历检查的分析发表时间：2017-05-03T14:40:22.750Z 来源：《医药前沿》2017年4月第11期作者：张凤丹[导读] 按照法律法规的要求做好临床输血病历记录工作，才能尽可能避免因输血而引发的不必要的医疗纠纷。
（贵州省第三人民医院输血科贵州贵阳 550008）【摘要】目的：通过对临床输血病历的检查，了解输血病历存在的缺陷，规范输血病历管理并提高质量，确保输血安全，防范医疗纠纷。
方法：以卫生部颁发的《临床输血技术规范》和新《医疗机构临床用血管理办法》为依据制定输血病历检查表，从八个方面对我院2015年1月—2016年6月232份临床输血病历进行检查。
结果：232份输血病历中有117份不合格，不合格率占50.4%，发现不合格的病历存在不同程度的缺陷。
【关键词】输血病历；病历质量；医疗纠纷【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）11-0343-02输血作为临床治疗中一种非药物替代的重要手段，得到了越来越广泛的应用，但是输血同时存在着一定的风险，如传播病毒，降低免疫功能，可能增加感染和促进癌症转移等[1]。
临床输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血过程的最原始文字记录，是安全输血的重要管理手段之一，也是涉医诉讼中的重要书证。
为提高我院临床输血病历质量，笔者对2015年1月—2016年6月的住院输血病历进行了检查，报告如下。
1.材料与方法1.1 输血病历来源我院2015年1月—2015年6月住院病历232份。
1.2 方法以《临床输血技术规范》和新《医疗机构临床用血管理办法》为依据制定输血病历检查表。
其内容包括：输血申请单，输血前检测，输血知情同意书，输血病程记录，输血记录单，临时医嘱，护理记录，输血不良反应回报单等八个方面。
1.3 判断不合格标准1.3.1输血申请单内容填写不完整，无相应资格医师申请及审核签字的均不合格。
1.3.2输血前检测凡输血前检测九项不齐全，检测九项医嘱未在输血前开出，检测九项抽取血样未在输血前，病历中无检测九项报告单，八项检测结果未以阳性、阴性表示，紧急输血时检测结果未回没注明的视为不合格。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗过程，用于确保输血安全和有效性。
在进行输血前，医务人员需要详细检查患者的病历，以评估其适宜接受输血的条件。
以下是一份标准格式的输血病历检查报告，详细描述了检查的内容和数据。
1. 患者信息：患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX就诊日期：XXX2. 主诉：患者主诉XXX，如贫血、失血等。
3. 病史：患者病史包括既往疾病、手术史、输血史等。
详细记录患者的病史信息，例如：- 既往疾病：XXX- 手术史：XXX- 输血史：XXX4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括以下方面：- 普通情况：患者意识、体温、呼吸、心率等。
- 皮肤：皮肤颜色、黄疸、水肿等。
- 心肺听诊：心音、肺音等。
- 腹部触诊：腹部肿块、压痛等。
- 神经系统检查：病理反射、肢体活动度等。
5. 实验室检查：进行一系列实验室检查，以评估患者的血液状况和输血的需求。
常见的实验室检查包括：- 血常规：血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等。
- 凝血功能：凝血酶原时间、部份凝血活酶时间等。
- 电解质：钠、钾、钙等。
- 肝功能：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等。
- 肾功能：尿素氮、肌酐等。
6. 输血指征评估：根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，评估患者是否需要输血，以及输血的紧急程度。
根据评估结果，给出输血的指征和建议。
7. 输血方案：根据患者的输血指征和需求，制定输血方案。
包括输血的血型和配型要求、输血的血液成份和数量、输血的速度和时间等。
8. 输血风险评估：评估输血过程中可能浮现的风险和并发症，以及相应的预防措施。
常见的输血风险包括输血反应、感染风险等。
9. 输血监测：制定输血过程中的监测方案，包括监测输血反应、监测血液反应等。
10. 输血后处理：记录输血后的处理措施，如观察患者的反应、处理可能浮现的并发症等。
11. 结论：根据病历检查的结果，给出相应的结论和建议，如是否适宜进行输血、输血的方案等。
输血病历检查表
输血病历检查表背景输血是一种治疗方法，它通过将新鲜血液或其衍生物输注到身体中，以替代失去的血液或补充身体所需的物质。
不过，输血也存在一定的风险。
由于输血液体来自不同的人身上，可能存在不同种类的疾病或病毒。
因此，为了确保输血的安全性，医疗工作者需要严格进行输血病历检查。
输血病历检查表是一种用于确定患者是否适合输血并确保输血安全的工具。
医疗工作者将使用该表对患者进行详细的身体检查和病史调查，以确定患者是否具有接受输血的资格。
在输血之前，确保使用这张表单非常重要。
输血病历检查表内容通常，输血病历检查表中列出的内容如下：1. 患者个人信息•姓名•年龄•联系方式•其他身体相关信息2. 疾病史医生需要评估患者的疾病史，以确定是否有可能对输血产生不良反应。
此部分应包括以下内容：•确诊的疾病（如心脏病、肝脏病、肾脏病等）•过去的手术内容和时间•个人或家族中存在的血液相关疾病3. 最近的生理检查结果确定患者的身体状况非常重要，这将对是否进行输血产生影响。
此部分应包括以下内容：•血压•心率•呼吸频率•体重•温度•体征（如颜色、黏膜湿度等）4. 输血过敏史客观评估患者对输血过敏的风险是非常关键的。
此部分应包括以下内容：•过去输血是否导致过敏•过去是否有过使用任何药物或治疗代替办法•过去是否曾经接受过血浆制品输血病历检查表是一张检查表单，其目的是确认患者是否适合接受输血，并确保输血的安全性。
在进行输血之前，对患者进行全面的身体检查和详细的病史调查，是非常重要的。
详细列出每个项目并进行细致的评估，可以帮助医生确定患者是否适合进行输血，并且确保输血的安全！。
临床输血检查记录单
时 间： 科 标准及扣分
严格控制600毫升以下的输血申请。1、检验科工作人 员有责任提醒临床经治医生失血量在600毫升以下的 原则上不输血。2、确因病情需要者须经科主任批准 。检查：非病情需要输血者不得分；提出申请检验科 室未审核提醒的扣10分；未经科主任签字的扣10分。 （满分30分） 申请输血大于600毫升，应由主治医生签字；大于 2000毫升，须经检验科医生会诊，由科主任签字后报 医务科批准。检查：大量输血无科主任签字的扣10 分；检验科未会诊扣10分；未报送医务科扣10分。 （满分20分） 急诊输血大于600毫升，必须由主治医生签字；1000 毫升以上须经科副主任或主任签字。检查急诊科大量 输血相应职务人员签字者扣10分。（满分10分） 严格按《山东省医院输血技术规范(试行)》有关的输 血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地 输用各种成分血和全血。检查：无输血指征而进行输 血的不得分；可以进行成分输血者而输入全血的扣10 分；输入血量过多或过少者均扣10分。（满分20分） 患者在手术室期间是否输血原则上由麻醉师决定，但 主刀医师有权在综合考虑患者的病情、出血量、预后 等因素后提醒麻醉医师是否输血，麻醉医师应认真考 虑主刀医师的意见，若双方意见出现分岐，原则上仍 以麻醉师意见为准，但若由此导致的不良后果该麻醉 师应负100%责任。检查：手术中输血是否合理，出现 不良后果的不得分；观察病情不到位未及时输血的不 得分；输血过程中观察不到位出现不良后果的扣10分 。（满分20分）
室
内一科
内二科
骨科
外科
肛肠科
手外科
妇科
儿科
得
分
评价人：
注：本检查标准满分为100分
输血检查表 临床部分
输血检查表
（临床部分）
检查人员：
检查科室： 检查日期：
检查内容：
1、输血适应症的掌握：悬浮红细胞 1.急性失血超过全血量＞20% 2.手术及创伤病人血红蛋白＜70g/L 3.内科长期慢性贫血病人且伴缺氧症状，血红蛋白＜60g/L 或HCT＜0.2 冰冻血浆 1.PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。
2.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。
血小板 1.血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 2.血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血 冷沉淀 ①甲型血友病;
②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症。
对于输血病人是否进行了输血前评估？
2、输血前是否向患者、家属或授权委托人告知输血目的和风险并签署输血治疗同意书？
是否做了输血前传染病检查？
3、输血申请单的填写是是否规范完整，特别是申请人人员的签字资格和大量的输血的报批是否符合要求？
4、配血标本采集时是否进行信息确认，抗凝剂、血量、运送是否符合要求？
5、血液输注是否来格按照血液输注标准操作规程进行，是否进行了输血前中后的核对，在输血过程式中的各种记录是否完整（如输血操作者的姓名、输血时间、输用血液成份的类型及数量、监测患者的证据以及任何输血不良反应）
6、临床对输血不良反应是否有充分的认识，并制定有应急处理预案，出现不良反应的处理是否恰当，是否及时上报？
7、是否对输血后患者进行了了疗效评估？
8、血袋及不良反应回报单是否及时交回了输血科？
9、对临床医师合理用血情况评价（合理用血相关指标至少包括输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、自体输血率等）。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医学检查，用于评估患者是否适合接受输血治疗。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式，包括病历的基本信息、病史、体格检查、实验室检查和诊断等内容。
一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 就诊日期：XXXX年XX月XX日5. 主诉：患者主诉XXX（如贫血、失血等）二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征和就诊原因。
2. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
3. 家族史：询问患者是否有家族中存在与输血相关的疾病。
三、体格检查1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
2. 皮肤黏膜：观察患者的皮肤颜色、黏膜是否苍白、黄疸等。
3. 淋巴结：检查淋巴结是否肿大。
4. 心肺听诊：听诊心脏和肺部的音响，观察是否有异常。
5. 腹部检查：触诊腹部，检查是否有脾肿大等。
四、实验室检查1. 血常规：包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等指标。
2. 凝血功能：检查凝血酶原时间、凝血酶时间等指标。
3. 肝功能：检查血清谷丙转氨酶、血清总胆红素等指标。
4. 肾功能：检查血清肌酐、尿素氮等指标。
5. 传染病筛查：如乙肝病毒、艾滋病病毒等。
五、诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，结合医生的临床判断，给出相应的诊断。
六、治疗建议根据诊断结果，给出相应的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗等。
七、随访计划根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，包括复查时间、复查项目等。
八、注意事项根据患者的病情，给出相应的注意事项，如饮食调理、生活习惯等。
以上是输血病历检查的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查和诊断等内容，可以为医生提供重要的参考依据，确保患者接受合适的治疗和护理。
同时，这也是医疗机构管理和医学研究的重要资料来源。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗工作，它对于确保输血安全和有效性至关重要。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式，包括病历内容、数据记录和相关要求。
一、病历内容1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XXX- 就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 输血指征：- 详细描述患者的疾病情况，包括诊断、病情严重程度等。
3. 输血前检查：- 血型鉴定：记录患者的血型，包括ABO血型和Rh血型。
- 抗体筛查：检测患者体内是否存在抗体，特别是与输血相关的重要抗体。
- 交叉配血：进行配血试验，确保供血者的血液与患者的血液相容。
- 其他相关检查：根据具体情况，可能还需要进行其他检查，如感染标志物检测、凝血功能检查等。
4. 输血过程记录：- 输血日期和时间：记录输血开始和结束的具体时间。
- 输血品种：记录输血使用的血液制品，如全血、红细胞悬液、血小板等。
- 输血量：记录输血的总量和输血速度。
- 输血反应：如有输血反应发生，需详细描述反应类型、症状、处理措施等。
5. 输血后观察：- 观察时间：记录输血后患者的观察时间，通常为输血结束后1至2小时。
- 观察内容：包括患者的生命体征、皮肤黏膜颜色、尿量等。
- 输血反应：如有输血反应发生，需详细记录反应类型、症状、处理措施等。
6. 输血效果评估：- 根据患者的具体情况，评估输血的效果，包括血红蛋白水平、症状改善等。
二、数据记录1. 输血前检查数据：- 血型鉴定结果：如A型、B型、AB型、O型等。
- 抗体筛查结果：阴性/阳性。
- 交叉配血结果：相容/不相容。
2. 输血过程记录数据：- 输血日期和时间：具体记录输血开始和结束的时间。
- 输血品种：如全血、红细胞悬液、血小板等。
- 输血量：如500ml、200ml等。
- 输血速度：如滴速为40滴/分钟等。
3. 输血后观察数据：- 观察时间：具体记录输血后观察的时间点。
- 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗程序，用于确保输血过程的安全性和有效性。
在进行输血前，医生需要对患者的病历进行详细检查，以了解患者的病情和输血的必要性。
下面是一份标准格式的输血病历检查文本，详细描述了检查的内容和数据。
1. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院号：123456- 就诊科室：血液科2. 主诉：- 患者主诉体虚乏力，贫血症状明显，需要输血治疗。
3. 现病史：- 患者于一个月前出现乏力、头晕等贫血症状，就诊于本院血液科。
- 经过详细检查，患者被确诊为缺铁性贫血，目前正在接受治疗。
- 治疗期间，患者口服铁剂和维生素B12，但效果不明显。
4. 既往史：- 患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
- 无过敏史，无输血相关并发症。
5. 家族史：- 患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，其他家族成员无相关疾病。
6. 输血指征：- 患者血红蛋白水平为80g/L，明显低于正常范围。
- 考虑到患者贫血症状明显，且治疗效果不佳，决定进行输血治疗。
7. 输血计划：- 预计输血时间：2022年5月10日上午10点。
- 预计输血量：2个血制品（每个血制品约为200ml）。
- 输血方式：静脉输血。
8. 输血前准备：- 患者需空腹6小时以上，以确保输血过程安全。
- 患者需签署知情同意书，了解输血的风险和可能的并发症。
- 患者需进行血型和交叉配血检查，以确保输血的配血相容性。
9. 输血过程：- 输血过程中，医生和护士需严格按照操作规范进行。
- 患者需监测血压、心率、呼吸等生命体征的变化。
- 输血过程中，患者需保持休息，避免剧烈活动。
10. 输血后观察：- 输血结束后，患者需继续观察生命体征的变化。
- 医生将定期检查患者的血红蛋白水平，以评估输血治疗效果。
11. 并发症预防：- 输血过程中，医生和护士需密切观察患者的情况，及时发现并处理可能的并发症。
- 输血后，患者需遵循医生的建议，避免感染和其他并发症的发生。
医院输血病历检查表
一
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉
3
致
记录、手术护理记录是否符合
性
输血病程记录时间在实际输血完成后
3
取血时间距输血时间不超过 30 分钟
其他
2
取血时间距输完血时间不超过 4 小时
输血成份：
输血 检验指征： 10
指征 症状体征：
是否合理： 合理
检查者：
相对合理
不合理
检查时间：2018 年 月 日
4、输血前九项检测结果未回报时，签字齐全、结 知情
果回报时间补签齐全；检查结果：“待回报”或补 同意书
签。
4
输血前九项检测结果已回报时，无需双方签
字。
输血前 有血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、 10
相关检查 梅毒抗体）的检测结果
病历中有《输血申请记录单》
10
输血
《输血申请记录单》填写规范齐全
3
申请
申请医师为主治医师
5
记录单
符合用血申请审批管理要求
5
输血不良 1、无不良反应时：输血申请记录单中的不良反应 10
反应 栏中“无”划“”
回报单 2、有不良反应时，创建独立的不良反应单
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血病程 病程中有患者症状、体征、输血品种、数量，有 5
记录 无不良反应的记录
成绩 检查结果
得分
输血后有效果评价：复查血常规、症状体征描述 5
XXXX 医院
输血病历质量检查表
科室
病案号
主管医师
检查 项目
首页
具体内容
1、血型填写规范且与实际检验结果一致 2、输血反应与不良反应单回报一致
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医学检查，用于评估患者是否适合接受输血。
以下是关于输血病历检查的详细内容。
一、患者基本信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789二、病史回顾：1. 主诉：患者主诉乏力、头晕、气短等症状，需进行输血治疗。
2. 现病史：患者近期浮现贫血症状，包括乏力、头晕、心慌、气短等。
无明显出血史或者其他病因。
3. 既往史：患者无特殊疾病史，无手术史，无输血史。
4. 家族史：患者无家族性疾病史。
三、体格检查：1. 普通情况：患者面色苍白，全身皮肤黏膜可见贫血表现。
2. 体温：正常，36.5℃。
3. 血压：收缩压/舒张压为120/80mmHg。
4. 心率：正常，70次/分钟。
5. 呼吸：正常，16次/分钟。
6. 查体其他：无明显异常。
四、实验室检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）：80g/L（正常范围：男性130-175g/L）红细胞计数（RBC）：3.5×10^12/L（正常范围：男性4.3-5.8×10^12/L）白细胞计数（WBC）：5.0×10^9/L（正常范围：4.0-10.0×10^9/L）血小板计数（PLT）：150×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 凝血功能：凝血酶原时间（PT）：15秒（正常范围：10-14秒）活化部份凝血活酶时间（APTT）：35秒（正常范围：25-35秒）3. 电解质：血钠（Na+）：140mmol/L（正常范围：135-145mmol/L）血钾（K+）：4.0mmol/L（正常范围：3.5-5.0mmol/L）4. 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）：20U/L（正常范围：7-40U/L）血清谷草转氨酶（AST）：25U/L（正常范围：10-40U/L）五、诊断：根据患者的主诉、病史回顾和实验室检查结果，初步诊断为贫血。
六、治疗建议：1. 输血治疗：由于患者血红蛋白水平较低，且浮现明显贫血症状，建议进行输血治疗。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗流程，用于确保患者在接受输血前进行全面的身体评估和相关检查，以确保输血过程的安全性和有效性。
下面将详细介绍输血病历检查的标准格式文本。
一、患者基本信息1. 患者姓名：XXX2. 年龄：XX岁3. 性别：男/女4. 就诊日期：XXXX年XX月XX日5. 就诊科室：XXXX科室二、主诉和病史1. 主诉：患者主要症状和不适感受。
2. 现病史：详细描述患者目前的疾病状况，包括症状的起始时间、发展过程、症状的性质、频率和持续时间等。
3. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、家族病史等。
三、体格检查1. 普通情况：描述患者的意识状态、体位、面色、精神状态等。
2. 体温：测量患者体温。
3. 血压：测量患者血压。
4. 心率：测量患者心率。
5. 呼吸：测量患者呼吸频率。
6. 皮肤：检查患者皮肤的颜色、温度、湿度、黏膜等。
7. 淋巴结：检查患者淋巴结的肿大、硬度等。
8. 头颈部：检查患者头颈部的肿块、压痛等。
9. 胸部：检查患者胸部的呼吸运动、胸廓畸形、听诊肺部等。
10. 心脏：检查患者心脏的心率、心律、心音等。
11. 腹部：检查患者腹部的压痛、包块、肝脾大小等。
12. 四肢：检查患者四肢的活动度、水肿、压痛等。
四、辅助检查1. 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标。
2. 凝血功能：包括凝血酶原时间、活化部份凝血活酶时间等指标。
3. 肝肾功能：包括肝功能指标（ALT、AST、总胆红素等）和肾功能指标（肌酐、尿素氮等）。
4. 传染病筛查：包括乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等传染病的相关检查。
5. 免疫学检查：包括HIV抗体、梅毒抗体等免疫学指标。
6. 血型和交叉配血：确定患者血型，并进行供血者和受血者的配血测试。
五、诊断和建议1. 临床诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的临床诊断。
2. 输血指征：根据患者的病情和检查结果，判断是否需要进行输血，并给出相应的输血指征。
临床输血病历检查表(科室自查)电子教案
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
输血病历检查
输血病历检查引言概述：输血病历检查是医疗领域中一项重要的检查工作，它对于确保输血安全以及患者的健康至关重要。
本文将从五个方面详细阐述输血病历检查的内容，包括患者基本信息、疾病史、输血史、实验室检查以及其他相关信息。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，这些信息用于确保患者的身份准确无误。
1.2 联系方式：患者的联系方式，包括手机号码、家庭地址等，有助于医生与患者进行进一步的沟通和联系。
1.3 监护人信息：对于未成年患者或无法自理的患者，需要记录监护人的姓名、联系方式等信息，以便及时与监护人取得联系。
二、疾病史2.1 过敏史：记录患者是否有过敏史，包括对药物、食物或其他物质的过敏反应，这些信息对于选择合适的输血成分非常重要。
2.2 疾病史：详细记录患者的疾病史，包括已知的慢性疾病、遗传性疾病以及手术史等，这些信息有助于评估患者的输血风险和选择适当的输血策略。
2.3 用药史：记录患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药以及补充剂等，某些药物可能会对输血产生影响，因此需要了解患者的用药情况。
三、输血史3.1 输血原因：记录患者进行输血的原因，例如手术、创伤、贫血等，这有助于确定输血的紧急程度和血液成分的选择。
3.2 输血反应：记录患者以往输血时是否发生过输血反应，如发热、寒战、过敏反应等，这些信息对于预防和处理输血反应至关重要。
3.3 输血频次和量：记录患者过去输血的频次和输血量，这有助于评估患者输血的需求和输血效果。
四、实验室检查4.1 血型和Rh因子：确定患者的血型和Rh因子，这是选择合适的输血成分的基础。
4.2 交叉试验：进行交叉试验以评估患者的血清与供血者的红细胞是否相容，以减少输血不良反应的发生。
4.3 传染性疾病筛查：进行传染性疾病筛查，包括艾滋病、乙肝、丙肝等，以确保输血的安全性。
五、其他相关信息5.1 输血同意书：记录患者或其监护人对输血的同意，包括风险和效果的告知以及法律责任等。
大查房输血检查记录2013.12.31
大查房关于临床输血的总结
2013.12.31
一、检查科室：骨科一病区
二、抽检输血病历三份
1、病人姓名：吴金堂住院号1159037 主管医生陈林峰
2、病人姓名：张玉住院号1154740 主管医生董君博
3、病人姓名：张金玉住院号1150897 主管医生董君博
三、存在问题
1、吴金堂病历中①输血治疗知情同意书中血型描述不完善，无Rh血型。
②输血病程记录中12月23日的输血目的不正确。
12月24日的输血疗效评估中记录输注无效，记录不正确。
③12月21日备血、12月23日和12月24日的输血均未下输注剂量。
④术中出血300ml输血属于不合理用血，如果术中出血未超过600ml但是病人术前本身就存在贫血等特殊状况需要在手术记录中描述。
2、张玉病历中①悬浮红细胞和冰冻血浆的输血治疗知情同意书未分开签署。
②输血医嘱未下输注剂量。
③无大量输血申请表。
④手术记录和麻醉记录均未记录术中输血情况。
3、张金玉病历中①未签署冰冻血浆的输血治疗知情同意书，悬浮红细胞的输血治疗知情同意书中没有病人或家属的签字，也等于未签。
②10月18日输血医嘱为输血浆1ml，10月19日为输血1袋。
四、整改措施
1、输血治疗知情同意书应该认真及时完整签署。
以免引起不必要的纠纷。
2、输血医嘱要下齐全，需要有输注血液成分的名称也要有输注量。
3、大量输血的需要有大量输血申请表，如果为急诊需在2个工作日内补齐相关手续。
4、术中输血应严格把握输血指征，手术记录、麻醉记录和护理记录均应记录术中输血情况，而且要三对照。
关于临床输血病历检查表实用
得分： 95 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2已签无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／ 5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1有输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3有输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.得分： 95 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2已签无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／ 5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1有输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.精选文档2014 年 3 月临床输血病历检查表得分： 97 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2有无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4无输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1有输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单2014 年 4 月临床输血病历检查表.精选文档得分： 95 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2无无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1有输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.精选文档2014 年 5 月临床输血病历检查表得分： 96 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2无无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1无输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.精选文档2014 年 6 月临床输血病历检查表得分： 94 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2无无医师署名2有急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／ 5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1无输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.精选文档2014 年 7 月临床输血病历检查表得分： 100 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2无无医师署名2无急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4无输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1无输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.得分： 94 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2无无医师署名2有急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／ 5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 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分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1有输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3无输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2已签无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／5无L 或失血量＜ 600ml 输血的输血指征掌握状况输血前无血惯例检测5无20 分输血后无成效评估持续输血5无切合自体输血指征、未展开自体输5无血病历输血记录单丢掉3无输血记录单 5 分输血记录单不规范1有输血记录单项目不全1无有输血不良反响回报单，但病历中3有输血不良反响检测无有关记录5 分病历中有有关记录，但未填写输血2无不良反响回报单.精选文档2015 年 9 月临床输血病历检查表得分： 95 分项目检查内容扣检查结果分无知情赞同书5已签无患者和家眷署名5已签检测项目填写不全2无输血治疗赞同书执检测项目填写不正确2无行状况 20 分无署名时间2已签无医师署名2已签急诊输血检查结果未回报，署名时2无未注明未检测5无输血前九项检测执先输血后抽样检测5无检查项目不全4无行状况 20 分报告单报告时间无时效性3无有检测医嘱，无检测报告单3无有输血治疗，病程记录无输血有关4无记录有输血治疗，病程记录不完好4有输血治疗有关病程记手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录履行状况 20 分录无进出血量记录手术记录、麻醉记录、手术护理记4无手术录病程记录进出血量不符暂时医嘱和病程记录不符合4无无特别状况记录，赤色素＞ 100g／ 5无L 或失血量＜ 600ml 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输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗过程，用于确保输血安全和有效性。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式，包括病历内容、数据记录和相关要求。
一、病历内容1. 患者基本信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院号：20220012. 输血指征：- 严重贫血，血红蛋白（Hb）浓度低于70g/L- 失血性休克，血容量不足- 手术前准备，提前备血- 其他输血相关病因3. 输血前检查：- 血型：A型- Rh(D)血型：阳性- 抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阴性- 红细胞抗体筛查：阴性- 传染性疾病筛查：乙肝病毒、丙肝病毒、HIV抗体、梅毒血清学试验等- 血红蛋白浓度：60g/L- 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）、血小板计数等4. 输血过程记录：- 输血日期和时间- 输血血型及血液制品（全血、红细胞悬液、血小板、新鲜冰冻血浆等）- 输血量和输血速度- 输血反应情况（包括过敏反应、输血相关肺损伤等）- 输血结束情况5. 输血后观察：- 监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征- 观察皮肤黏膜、尿液、粪便等是否浮现异常- 监测血红蛋白浓度变化- 监测凝血功能变化- 输血相关并发症的观察和处理二、数据记录1. 输血前检查数据记录：- 血型：A型- Rh(D)血型：阳性- Coombs试验：阴性- 红细胞抗体筛查：阴性- 乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：阴性- 丙肝病毒抗体（Anti-HCV）：阴性- HIV抗体：阴性- 梅毒血清学试验：阴性- 血红蛋白浓度：60g/L- PT：12秒- APTT：30秒- 血小板计数：150×10^9/L2. 输血过程记录数据记录：- 输血日期和时间：2022年1月1日 10:00 AM- 输血血型及血液制品：A型红细胞悬液，300ml- 输血量和输血速度：300ml，速度20ml/h- 输血反应情况：未浮现过敏反应和输血相关肺损伤 - 输血结束情况：2022年1月1日 12:00 PM3. 输血后观察数据记录：- 体温：37.0°C- 脉搏：80次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤黏膜：正常- 尿液：正常- 粪便：正常- 血红蛋白浓度变化：70g/L- PT：11秒- APTT：28秒- 血小板计数：160×10^9/L- 未浮现输血相关并发症三、相关要求1. 输血前检查：- 根据患者病情和医生要求，进行全面的输血前检查，确保患者适合接受输血。
输血病历检查
输血病历检查输血病历检查是一项重要的医疗程序，旨在确保输血过程的安全性和有效性。
本文将详细介绍输血病历检查的标准格式和相关内容要求。
一、病历检查的目的和意义病历检查是医疗机构进行输血前必须进行的一项重要程序。
其目的在于确认患者的身份信息、病情以及输血需求，以确保输血过程的安全性和有效性。
病历检查的意义在于避免输血不必要的风险，减少输血相关的并发症和不良反应的发生，保障患者的生命安全。
二、病历检查的标准格式1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号/门诊号：XXX- 联系方式：XXX2. 主要病史：- 主要诊断：XXX- 其他病史：XXX3. 输血相关检查：- 血型：XXX- 交叉配血：XXX- 抗体筛查：XXX- 抗体鉴定：XXX- 凝血功能检查：XXX- 造血功能检查：XXX4. 输血指征和目的：- 输血指征：XXX- 输血目的：XXX5. 输血方案：- 输血血型：XXX- 输血量：XXX- 输血速度：XXX- 输血时间：XXX6. 输血前的准备工作：- 患者血压、心率、体温等生命体征监测。
- 确认患者身份。
- 确认输血血液和患者血型匹配。
- 确认输血所需的输血器材和药品的准备。
- 预防输血相关的并发症，如输血反应、感染等。
7. 输血过程的记录：- 输血开始时间。
- 输血速度和输血量的记录。
- 输血过程中患者的生命体征监测情况。
- 输血过程中的不良反应和并发症的记录。
8. 输血后的观察和处理：- 输血结束时间。
- 输血后患者的生命体征监测情况。
- 输血后的处理，如输血反应的处理、输血相关感染的预防等。
9. 输血效果的评估：- 输血后患者症状的变化。
- 输血后血液学指标的变化。
- 输血后患者的生命体征的变化。
10. 输血后的随访和记录：- 输血后的随访时间和方法。
- 输血后的随访结果。
三、补充说明1. 病历检查的内容和格式应根据具体医疗机构的要求进行调整和补充。
输血病历质量检查
7.手术记录未记录患者输血。
温会兰
1.无输血前评估及输血后效果评价。
1.输血前应评估，输血后病程记录要体现输血后效果评价。
呼吸内科
杨三英
239382
李燕春
1.输血申请单上级医师未签名。
2.输血同意书未写。
1.上级医师签名。
2.输血同意书补齐。
张月生
239531
宋金生
1.输血申请单上级医师未审核。
1.上级医师需审核。
李伟明
239618
李燕春
1.输血申请单上级医师未审核。
1.上级医师需审核。
由柱状图和饼图可以看出“输血申请单填写不完整”及“无输血后疗效评价”占各临床科室输血病历中存在的问题最多。
存在的问题总结：
1.输血申请单填写不完整。
2.无输血后疗效评价。
3.手术记录出血量与麻醉记录不符。
4.输血同意书未写或医生及家属未签字。
5.输血记录单护士未签字。
护士徐晖
1.输血申请单未填写时间。
1.输血申请单要填写完整。
消化内科
刘骥
239912
幸翔
1.无输血后疗效评价。
1.病程记录中要体现输血后疗效。
妇产科
谢惠兰
239518
温会兰
1.输血同意书家属及医生未签名
2.无输血后效果评价
1.输血同意书医患双方签字。
2. 病程记录中要体现输血后疗效。
陈荣华
239598
输血病历质量检查
2015年11月16日，医务科对临床科室进行输血病历的检查，具体汇总如下：
科室
患者姓名
住院号
经管医师
存在的问题
原因分析整改措施脊柱 Nhomakorabea科李桂秀
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得分：95分
得分：95分
2014年3月临床输血病历检查表
2014年4月临床输血病历检查表
2014年5月临床输血病历检查表
2014年6月临床输血病历检查表得分：94分
2014年7月临床输血病历检查表
2014年8月临床输血病历检查表得分：94分
2014年9月临床输血病历检查表得分：99分
2014年10月临床输血病历检查表
2014年11月临床输血病历检查表得分：93分
2014年12月临床输血病历检查表得分：97分
2015年10月临床输血病历检查表得分：95分
2015年9月临床输血病历检查表得分：95分
2015年8月临床输血病历检查表得分：97分
2015年7月临床输血病历检查表得分：95分
2015年6月临床输血病历检查表得分：96分
2015年5月临床输血病历检查表得分：94分
2015年4月临床输血病历检查表得分：100分
2015年3月临床输血病历检查表得分：94分
2015年2月临床输血病历检查表得分：96分
2015年1月临床输血病历检查表得分：99分
2015年11月临床输血病历检查表得分：95分
2015年12月临床输血病历检查表得分：93分。