中国农村合作医疗制度历史回顾与比较

中国农村合作医疗制度历史回顾与比较陈在余• 2012-06-01 10:26:42 来源：《农业经济》2012年第2期摘要：本文主要对我国农村合作医疗制度的发展历史进行了比较分析，本文认为我国合作医疗发展具有明显的政治动员性质，改革前传统合作医疗提供了农民基本的医疗保障，其成功主要依赖于低成本的医疗服务，改革后合作医疗恢复时期农民参与率不高，而在政府的大力倡导下，继2006年以来新型农村合作医疗迅速普及，缴费及补偿水平均有较大幅度的提高，但由于日益昂贵的医疗费用，新农合并没有解决农民的基本医疗保障，因此，当前我国在大力发展合作医疗的同时，应严格控制医生的行为，降低医疗卫生费用，努力提供低成本的医疗卫生服务。

关键词：农村合作医疗，历史回顾，比较目前我国新型农村合作医疗已基本做到全民覆盖，但新农合至今还远未成功，仍然存在许多争论，本文主要对农村合作医疗的历史进行简要回顾，并在此基础上，对改革前后我国合作医疗的发展背景及差异进行比较分析。

我国农村合作医疗制度经历了曲折的发展过程，大致可分为三个阶段：（1）经济改革之前的传统农村合作医疗阶段；（2）改革后至2002年，合作医疗恢复和重建阶段；（3）2002年至今，新型农村合作医疗阶段。

我国农村合作医疗发展在三个不同的阶段具有明显不同的特征，如图1所示，1958年我国农村合作医疗的覆盖率仅10%，至1976年达到90%，然而，改革后迅速下降，1985年农村合作医疗仅覆盖5.4%，直至2003年，长达近20年的时间内，农村合作医疗一直发展缓慢，覆盖率仅9.5%，2005年合作医疗发展加速，2009年达到94%，几乎做到了全民覆盖，因此，我国农村合作医疗在改革前，经历了迅速崛起又迅速崩溃的过程，而在改革后的近二十年内，在恢复和重建阶段，合作医疗可谓步履艰难，但随着中央政府的大力支持，近几年内农村合作医疗又重新迅速崛起。

一、改革前农村合作医疗制度的建立建国之初，我国经济发展水平较低，政府集中有限的资源，主要是对城市居民包括机关事业单位和国有企业职工提供公费和劳保医疗，而广大农村普遍存在缺医少药的问题，因此，在50年代，我国农村医疗领域逐步形成了两大体系建设，一是农村三级卫生服务体系，二是农村合作医疗体系。

当时，我国农村的合作医疗、农村保健站和“赤脚医生”被称为解决农村缺医少药问题的三大法宝。

农村合作医疗是一种民办公助的医疗制度，50年代初农村合作化高潮时期，我国山西、河南等农村地区出现了一批由生产合作社举办的医疗保健站，采取社员出保健费和合作社公益金补助相结合的办法，建立了农村合作医疗，其主要特点是，依靠集体力量、农民自愿互助，农民缴纳很少的医疗费用或不缴纳费用（韩俊、罗丹2007）。

从保障范围来看，我国农村合作医疗在举办之初，就选择了一条与当时经济水平及医疗要求相适应的正确道路，当时合作医疗不仅为农民提供一般的门诊和住院服务，还承担儿童计划免疫、妇女孕产期保健、地方疫情监测等任务，因此，改革前我国农村合作医疗制度已经超越了一般医疗保障制度所承担的职能，而是有机结合公共卫生的一整套农村医疗卫生保障制度体系（韩俊、罗丹2007）。

当时，全国大举开展天花、白喉、脊灰、流行性乙型脑炎、结核、麻疹、百日咳等疾病的预防接种工作，通过大范围预防接种使农村地区流行病得到有效控制，到1965年，我国绝大多数农村地区已形成较为完善的三级预防保健网，有效抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行，农村地区缺医少药的局面大为改观（朱玲2000）。

改革前，我国在经济发展水平极为低下的情况下，居民健康取得了惊人成就。

据世界银行1987年估算，1984年人均GDP超出11000美元的国家人均期望寿命为75岁，人均GDP为1720美元的99个发展中国家人均期望寿命59岁，而中国1982年在人均GDP不足300美元的情况下，人均期望寿命68岁，中国当时至少比同等收入国家期望寿命高出15岁（世界银行1988），而建国初期中国期望寿命仅为35岁（卫生统计年鉴2009），从婴儿死亡率来看，建国之初我国婴儿死亡率200‰，1981年婴儿死亡率为34.7‰，而同期印度的婴儿死亡率115‰，其它发展中国家婴儿死亡率112‰（王丽敏、张晓波2003），改革前我国农村居民健康的成就与农村三级卫生网和合作医疗制度是分不开的。

二、改革后合作医疗制度的恢复与新型农村合作医疗的建立20世纪80年代末90年代初，随着市场经济的发展，我国农村医疗卫生领域出现了重大变化，主要表现为两个方面：（1）农村三级卫生服务网偏离了公益性，医疗机构普遍以提高收入为目标。

改革后，我国医疗部门没有考虑到医疗的特殊性，被动模仿宏观经济改革，政府在不给经费给政策的思想指导下，鼓励医院资金自筹，从而使医院越来越依赖业务收入来获得持续经营，逐步变成以药养医的局面，医院开大处方、提供过度医疗服务盛行。

从农村三级卫生服务体系来看，改革后赤脚医生走上了个体医生、市场服务的道路，而县、乡两级卫生机构经营方式几乎都采取了承包经营责任制，在业务上两者存在竞争关系，县医院为了吸引更多的病人、提高业务收入，普遍存在追求高精尖设备现象。

（2）农村合作医疗制度解体。

80年代初，我国开始以市场化为取向的经济改革，农村实行家庭联产承包责任制，经济集体力量大为削弱，随之，以集体经济为筹资主体的合作医疗制度也纷纷解体，农民陷入完全自费医疗的境地。

90年代以来，农民的看病贵与看病难现象日益突出（王佳贵、陈延中2007），中央政府开始努力恢复和重建合作医疗，但合作医疗制度从国家政策变成了地方政策，集体经济成为合作医疗筹资的主要来源，地方政府的态度对当地合作医疗的发展起决定性作用，在集体经济力量薄弱的农村地区，合作医疗基金主要依赖农民个人筹资（王延中2001），这一期间，合作医疗发展速度极为缓慢，农民参与率不高，实际报销费用门诊一般不超过20%，住院费用在20%～35%左右（封进2009）。

鉴于90年代合作医疗恢复时期的发展状况，2003年国务院颁布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，从2003年起在全国范围内开始试点，逐步推行新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），与传统合作医疗相比，新农合提高了统筹层次，传统合作医疗以乡村为单位，筹资水平较低，难以形成具有经济规模的参合人群，而新农合以县为统筹单位，合作医疗基金规模扩大。

从新农合筹资及补偿来看：（1）各级政府的补贴力度逐步加大，新农合初期规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加农民每年给予人均10元补助，地方财政补贴每年人均不低于10元，总筹资每人每年30元。

2006年起中央决定大幅度提高缴费标准，并对东部地区也实施补助，新农合筹资增长加快，据卫生部新闻办，2009年新农合筹资总额已达944.4亿元，人均筹资113.4元，2009年我国各级政府每年每人补助90元，个人筹资每年每人23元；（2）新农合实际补偿水平仍不高，大约在30%～40%左右，2006年我国参合农民住院次均费用为2774元，实际补偿比例27.8%，门诊次均费用36.59元，实际补偿34.8%（胡善联2007），新农合的资金使用主要是用来补偿大病住院支出，如2009年在补偿总额中，用于住院补偿的比重为82.6%，门诊补偿仅13.2%（卫生部新闻办2010）。

三、改革前后农村合作医疗发展比较改革前后我国农村合作医疗发展绩效形成了巨大反差，这里我们主要从覆盖率及农民医疗卫生费用视角进行比较分析。

第一，传统农村合作医疗与新型农村合作医疗几乎都做到了全民覆盖，其原因是相似的，都具有中央政府对合作医疗政治动员的性质。

改革前我国传统农村合作医疗迅速普及是在1966年之后的文化大革命期间，主要原因是当年毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗经验，在当时的政治气氛下，各级政府都把推行合作医疗列入政府重要日程，采取群众动员的办法加以推广（韩俊、罗丹2007）。

因此，传统农村合作医疗的兴衰与政治直接相关。

我国新农合在2l世纪初开始加速，从2003年覆盖率不足10%到2009年覆盖率高达94%，短短不到6年的时间内，在农民“自愿”条件下，达到全民覆盖，如果没有中央政府的号召、各级政府的配合，这是很难想象的，因此，新型农村合作医疗也具有较大的政治动员性质。

第二，新农合在医疗保障程度方面与传统合作医疗仍有较大差距。

传统农村合作医疗提供了基本医疗保障，其成功可能主要得益于改革前我国比较廉价的医疗服务系统，而新农合医疗保障较弱，其主要原因之一是改革后我国医疗服务逐渐走上了相对昂贵的道路。

改革前我国处于经典社会主义时期，卫生部门是计划经济的组成部分，政府决定医疗资源的分配（科尔奈、翁笙和2003），当时我国农村三级卫生服务网络及赤脚医生制度是廉价的，由政府控制。

首先，无论是赤脚医生还是公社卫生员及县级医疗机构的医务人员，其收入由集体和国家规定，不存在多提供服务多收益的激励机制，村卫生室主要依赖集体经济维持；其次，强调使用中草药，药品极为廉价。

改革前我国廉价的医疗服务系统和改革后越来越昂贵的医疗服务系统形成鲜明对比，改革后我国医务人员越来越具有诱导需求的动机，医疗机构争相引进高尖端设备及高价药品，从而使计刘经济下具有公益性的卫生系统在市场经济下越来越走向利益驱动。

改革后我国医疗费用迅速上涨，1980年至2008年，农民人均纯收入从191.3元增长到47606元，增长了249倍，而人均医疗支出从3.4元上涨到246元，增长了724倍，人均医疗支出占生活消费支出的比重从2.196上升到6.7%（中国农村统计年鉴2009），因此，改革以来农民人均医疗支出大大高于收入增长。

1990至2008年我国综合医院次均门诊及住院费用年增长率均高于农民收入增长率，2008年县属医院次均住院费用占农民人均年收入比重57%，而卫生部门综合医院次均费用已超过农民人均年收入，考虑到我国较大的收入差距，对于中低收入农民家庭来说，大病住院是较为沉重的经济负担，即使参加了新农合，报销也极为有限。

综上所述，传统合作医疗与新型农村合作医疗几乎全民覆盖离不开中央政府的大力支持，而改革前廉价的医疗服务系统是合作医疗成功的关键，这是因为农民收入有限，合作医疗缴费无法承担过高的医疗服务价格，除非政府补贴，但过高的价格也会给政府带来沉重的财政负担，往往难以补贴到位，这样，合作医疗的保障作用削弱。

从医疗费用不断上升的原因来看，可能有一坐客观原因，如居民收入水平的提高、疾病谱的变化、医疗科技的进步等（陈佳贵、王延中2007），但在计划经济条件下形成的医疗服务的公益性，减少医院利益动机是根本的，而这是政府可以做到的，改革后我国医疗机构失去公益性、医生行为缺乏约束，对看病贵起到了推波助澜的作用，大大制约了新农合发展绩效。