专科疾病常规护理学工作指引

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目录

1、呼吸衰竭的病情观察指引…………………………………………………

2、危重患者评估指引…………………………………………………………

3、预防压疮的护理工作指引…………………………………………………

4、各期压疮处理的工作指引…………………………………………………

5、压疮描述记录的工作指引…………………………………………………

6、危重患者约束的护理工作指引……………………………………………

7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………

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一、呼吸衰竭的病情观察指引

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综

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二、危重患者评估指引

格拉斯哥评分

1、目标

●评估患者的清醒程度

●迅速辨别患者神经系统状态的改变

2、方法

●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值3-15, 3分是最差的分

值，15分是最佳的分值。包括三个元素

▲睁眼反应（E）

▲语音反应（V）

▲运动反应（M）

特别考虑

●记录检查过程中最好的反应

●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的

●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态

SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况

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三、预防压疮的护理工作指引

【护理目标】

对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。

【操作重点步骤】

1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、

高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。

所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。

2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评

估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。

3. 针对高危因素采取有效的干预措施。

病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。

变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。

不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。

使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。

保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。

4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿

管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。

5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢

体功能锻炼。

6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦

力和避免被便器刮伤。

7. 确保各项措施落实。

交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。

床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。

8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。

9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】

1. 为患者提供了合适的压疮预防措施。

2. 降低了压疮产生的风险。

四、压疮描述记录的工作指引

（一）伤口的位置：比如骶尾部、髂部、足跟部、内踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。

（二）伤口的分期：Ⅰ期：皮肤有不褪之红印；Ⅱ期：破损入真皮；Ⅲ期：破损入皮下组织；Ⅳ期：破损入肌肉骨头; ·不可分期阶段：全皮层缺失，

伤口床被腐肉和痂皮覆盖

（三）伤口的大小：长×宽或×深

（四）伤口的深度：

身体的纵轴为长单位一般用 cm

1、2、3、4、5、皮肤完整但有不褪的红印；

表皮或部分真皮有破损、水泡或浅坑；

表皮或真皮及皮下组织全损，没透过筋膜；肌肉骨头均受损；

实际深度

（五）伤口的潜行深度：

1、2、用方位测量深度（如左前方，右下方）

用时钟的方向测量深度：头部为 12 点，脚为 6 点

（六）伤口基底的颜色：

1、红色伤口：健康血流的肉芽组织，正在愈合中。

2、3、4、

黄色伤口：有腐肉，渗出液或感染。

黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，软或硬黑痂。

粉红色伤口：正在爬皮

（用“％”表示占伤口总创面比例，表示仅仅使用 25％、50％、75％、100 ％来记录显示，如黄色腐肉占伤口的 50％、红色占 50％。）

（七）伤口的渗液：

1、少量：24h 渗出量少于 5ml，每天更换 10cm×10cm 纱布不超过 1 块；

2、中量：24h 渗出量在 5ml~10ml，每天需要纱布 1~3 块；

3、多量：24h 渗出量超过 10 ml，每天需要 3 块或更多纱布；

(用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。伤口渗液量处于湿润、潮湿有

利于促进伤口的愈合。

干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍;

湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；

潮湿：可见少量渗液。第一层敷料有大量浸渍：

浸透：第一层敷料潮湿至穿透至外敷料;

漏出：全层敷料已浸透至渗液溢出。

4、渗液颜色：肉芽组织的渗液是清澈；黄色或褐色渗液是显示伤口有腐肉和