《野生动物驯养繁殖许可证申请表》
福建省野生动物驯养繁殖许可证申请表范本
经办人：
日期： 负责人签字：
年
月
Байду номын сангаас
日
地（市）级野生动 物行政主管部门 复审（审核）意见 公章
经办人：
日期： 负责人签字：
年
月
日
省、自治区、直辖市 政府林业行政主管 部门审核意见 公章
经办人：
日期：
年
月
日
申请驯养繁殖野生动物动物种类 中 名 学 拉丁学名 （例如：Macaca mulatta） （例如：猕猴） 分别填写： 国家一级、 国家二级、 福建省重 点、一般保 护 4 个保护 级别。 3只 名 保护类别 数 量
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福建省野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请表编号：闽（ ）林驯繁申字（ ） 号 申请单位（人）名称：新罗区 xx 公司（场） （注：应加盖公章） 单位负责人姓名：张三 技术负责人：李四 通讯地址：新罗区白沙镇 xx 村 电 话 主管上级单位名称： （国有企事业填写） 驯养繁殖性质 经营性 √ 非经营性 负责人签字： 县级野生动物行 政主管部门初审 （审核）意见 公章 固定电话和手机号 申请日期：2011 年 6 月 9 日 兽医师：王五 邮 编 364000
规范中文名
福建省林业厅印制
湖南省地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
4、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
湖南省地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
编号：
申请单位（个人）名称（姓名）：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：
邮编：
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
传真：
E-mail：
序号
申请驯养繁殖
物种中文名
申请驯养繁殖物种拉丁名
数量及单位
驯养繁殖场地面积
（平方米）
投资规模（万元）
1
2
3
4
5
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○县（市）林业行政主管部门初审意见
签名：盖章
年月日
市（州）林业行政主管部门审核意见
签名：盖章
年月日
省林业行政主管部门审批意见
签名：盖章
年月日
附件：
1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；
2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。
自治区重点保护陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表
2018年XX月XX日
3.××××××养殖场营业执照
4.场地租赁合同
5.技术人员、兽医资质证明
6.引进××单位种源证明材料,协议和××单位驯养繁殖许可证（副本）、经营利用许可证（副本）复印件
7.相关设施设备照片材料
申请人签名（盖章）：XX养殖场（盖章）申请日期：年月日
县级林业主管部门意见:
该养殖场远离居民区100米以上，具备双重防逃逸措施，拟同意其开展眼镜蛇人工繁育。
自治区重点保护陆生野生动ห้องสมุดไป่ตู้驯养繁殖许可证申请表
（示范文本）
申请单位（个人）名称
××××××养殖场
养殖地址
××市××区××镇××村××屯×××山脚
法人代表
张三
身份证号码
452×××××××××××××××
联系人及联系电话
张三139××××××××
技术负责人及人工繁育管理人数
李四，5人
驯养繁殖目的
贸易
养殖场地面积（平方米）
2000平方米
主要设施设备
蛇仓、笼舍、地暖、冰柜、孵化器具、饲养器具、消毒池、喷雾器等
动物种源来源
引进××单位种源（国内养殖单位）
申请驯养繁殖陆生野生动物种类
驯养繁殖种类中文名称及拉丁学名
保护级别
眼镜蛇（Naja）
自治区重点
提交材料清单：
1.广西陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表
2.法人代表身份证复印件
广西陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表
日期：
地、市野生动物
行政主管部门
审核意见：
公章
日期：
林业厅审核意见：
申请驯养繁殖野生动物种类
中名
学名
数量
眼镜蛇
滑鼠蛇
Naja
Ptyas mucosus
5000条
5000条
申请驯养繁殖野生动物种类
中名
学名
数量
附注：申请从事广西陆生野生动物驯养繁殖单位和个人需提供以
下资料：
1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告。
广西陆生野生动物
驯养繁殖许可证
申
请
表
广西壮族自治区林业厅制
申请表编号：
申请单位（人）名称：大新县天润蛇类养殖场
单位负责人姓名：唐玉英
申请日期
2012-6昌
通讯地址：大新县堪圩乡芦山村逐咀屯
主管上级单位名称：大新县林业局
驯养繁殖性质：贸易
县、自治州野生
动物行政主管部
门初审意见：
2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等
情况。
野生动物保护管理行政许可事项申请表-附表3
附表3
附表4
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
说明：1、采集地点需注明至村或林班。
2、采集数量填写株数、枝数或重量（kg）。
野生植物进出口管理行政许可事项申请表
注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明
填表说明
1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。
2、物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。
3、保护级别”要求分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录II或附录III；如属于国家禁止限
制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“□”改成“□√”。
4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。
5、“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生植物成分的加工产品。
6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。
7、“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。
8、附件”一栏应把所需附件名称前的“□”改成“□√”并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此
栏注明。
“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。
本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然。
野生动物驯养繁殖许可证申请表
现有固定资产（万元）：
基础设施概况：
科学研究概况：
前期工作简介：
总体规划简介：
自然环境状况：
主要保护对象论述：
自然保护区周围地区社会经济状况评价：
建立市级自然保护区综合价值：
市级自然保护评审委员会评审意见：
市级自然保护区评审委员会名单
姓名
单位
职务/职称
签名
主任委员
副主任委员
现有固定资产（万元）：
待建
基础设施概况：
1、拟规划建设管理站办公用房、宿舍630平方米，需37.8万元；
2、计划装电话2部需3.5万元；
3、拟营造生物防火林带53公里,需9.5万元；
4、计划购买汽车一辆，摩托车2辆需36万元；
………………。
科学研究概况：
拟建后，计划与惠州市林业局、XXX大学、XXX林科所等科研、教学单位开展植物及类型调查，水源涵养林的保护、营造和利用的研究。
成员
市林业行政主管部门审核意见：
市人民政府审批意见：
规范文本：
广东省惠州市市级自然保护区申报书
自然保护区名称
惠州市惠阳金桔市级自然保护区
自然保护区类型
森林生态及野生动物类型
地理
坐标
东经114°33′00″-114°35′58″
北纬22°48′03″-22°51′17″
所在地点
惠州市惠阳区沙田镇金桔村民委员会
建立市级自然保护区综合价值：
1、金桔水源林市级自然保护区位于淡水支流源头，对沙田水库的水源涵养和水质保护等，均具有重要意义，同时对改善淡水河水水源水质起到示范作用。
2、保护区内水源涵养林的常绿阔叶林和常绿针阔叶林混交林是森林生态系统的一部分，对本区的周边生态环境保护作用巨大。
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
3、野生动物种源来源证明材料
4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告
5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
来源证明文件及文号
1
2
3
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章：
年月日
附件：
1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请单位（个人）名称(姓名)：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：
邮编：
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
ห้องสมุดไป่ตู้传真：
E-mail：
序号
申请驯养繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）
数量及单位
驯养繁殖场地面积
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
（高度（米）/面积（平方米））
四川陆生野生动物驯养繁殖许可证
固定资产
（元）
流动资金
பைடு நூலகம்（元）
场地面积（M＊M）
核算性质
从业人员
申 请 陆 生 野 生 动 物 驯 养 繁 殖品种申 请 陆 生 野 生 动 物 驯
养
繁殖品种
备（删除） 注
申请从事野生动物驯养繁殖的单位和个人需提供：经营场地、资金、动 物技术人员资料
获得野生动 物及其产品渠道(来源)证明资料；填写本“申请登记表”一式二份。
四川省陆生野生动物驯养繁殖许可证
申请表
申请表编号 ：野动驯繁号申请单位名称：
申请日 期 ：年月日
四川省林业厅 制
申请单位全称
照片
申请单位地址
邮政编码
电话号码（手机）
单位负责人姓名
（法人代表）
性别
年
龄
身份证
号
养殖人员
技术人员
所在地林业主管部门名称
养殖目的
动（植）物及其产品来源
（获得方式、渠道）
销售去向（此行删除）
水生野生动物驯养繁殖许可证申请表
水生野生动物驯养繁殖许可证申请表广 东 省 海 洋 与 渔 业 局 制驯养繁殖水生野生动物保证书﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（驯养繁殖申请者），申请驯养繁殖水生野生动物﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（物种名称）。
保证遵守如下规定：1、严格遵守《中华人民共和国野生动物保护法》、《中华人民共和国水生野生动物保护实施条例》、《中华人民共和国水生野生动物利用特许办法》、《广东省野生动物保护管理条例》等法律法规。
2、如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
3、严格按照《驯养繁殖证》所规定的物种、数量进行养殖。
4、建立驯养繁殖物种档案；并做好驯养繁殖物种的残次品、死体的记录，定期向发证机关报告水生野生动物的生长、繁殖、死亡等情况。
5、未经许可严禁出售驯养繁殖的物种（包括残次品和死体）。
如需利用所驯养的水生野生动物及其产品或在驯养过程中出现的残次品个体的，必须申请办理《经营利用证》。
6、《驯养繁殖证》不得涂改、倒卖、出租、出借，《驯养繁殖证》到期时，主动交回发证机关办理年检。
7、自觉接受渔业行政主管部门及其所属的渔政监督管理机构的检查。
8、如违反有关规定，愿意接受渔业行政主管部门的处罚。
保证人：（加盖公章）联系电话：年月日申请《水生野生动物驯养繁殖许可证》必须提供以下材料：1、以单位名义申请的，提供营业执照或其它有效证件复印件以及与法人代表（或负责人）身份证复印件；以个人名义申请的，提供本人身份证复印件。
2、证明材料（场地、资金、物种来源、设施、技术及人员等证明）：①养殖场地权属证明：场地是自有的，提供场地所有权证明复印件；租赁的，提供租赁合约复印件；②物种来源证明：属于进口的，提供进口批文复印件；属于引种的，提供引种双方的有效证明原件。
（经审核具备养殖条件的，才可以办理进口或引种手续）③养殖规模较大的，提供可行性报告（从资金、场地、物种来源、设施、技术及人员、前景预测等方面加以说明）。
国家重点保护野生动物人工繁殖许可证申请表
1
2பைடு நூலகம்
3
人工繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
申请单位（个人）签字、盖章：
年 月 日
附件：
申请单位名称
地址、邮编及电话
法定代表人姓名
身份证明类型及号码
国家重点保护野生动物人工繁殖许可证申请表
申请单位（个人）名称(姓名)：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：
邮编：
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
传真：
E-mail：
序号
申请人工繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）
数量及单位
人工繁殖场地面积
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
（高度（米）/面积（平方米））
申请
事由
注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。
涉 及 物 种
中文名
拉丁学名
我国保护级别
公约保护级别
附
件
材
料
注：列明本申请所附的各项材料。
申请单位领导签字及盖章：
日期：年月日
联系人
姓名
联系电话、传真
通讯地址
野生动物保护管理行政许可事项申请表
申请驯养繁殖野生动物种类
申
请
表
福建省林业厅印制
填表说明
一、本表适用于各种保护级别的野生动物。
属国家和省重点保护的必须按每一种类填写，一般保护的可按类别填写，如禽类、蛙类、蛇类等。
二、申请驯养繁殖野生动物的单位和个人还需提供以下资料。
否则主管部门不予受理：
1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告；
2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等情况；
3、专家论证意见。
三、驯养繁殖的野生动物，应按本表所列最高保护级别，报有权机关审批。
四、填写本表须字迹清楚端正，不得潦草；所需附件、资料须是电脑打印的。
五、本表呈报林业部审批时，须填写一式四份，办理完毕后审批和转报单位各执一份存档，呈报省、地（市）时依次类推。
六、本表意见栏公章处须签盖野生动物管理专用章。
福建省野生动物驯养繁殖许可证申请表
福建省野生动物驯养繁殖许可证申请表
福建省林业厅印制
野生动物驯养繁殖许可证填表说明
一、建议本表填报及申请材料采用电脑打印；手工填写本表，应使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔，字迹应清楚端正。
二、申请单位（人）栏，单位应填写全称，并加盖公章；个人应签字，并附上身份证号。
三、驯养繁殖单位（人）名称、单位负责人（法定代表人）和经济性质等应与工商登记注册一致。
尚未领取工商营业执照的生产经营性的单位（人），应事先向工商部门办理企业名称预先核准通知书。
四、驯养繁殖性质分生产经营性和非生产经营性两大类，生产经营性是指以商业性经营利用为主要目的开展的驯养繁殖活动；非生产经营性是指以观赏展览、科学研究、试验性养殖等为目的开展的驯养繁殖活动，填表人应具体填写“观赏展览”、“科学研究”或者“试验性养殖”等事由。
五、动物名称应明确具体物种，并使用其正规中文名，不得使用方言和俗称，建议同时填写拉丁学名。
保护级别分为：国家一级、国家二级、福建省重点、一般保护（包括国家和福建省保护的有益的或者有重要经济、科学研究价值的陆生野生动物）4个级别。
六、签盖公章使用野生动物管理专用章。
七、本表可从福建省林业厅网站上下载或向当地林业领取，填报后附具申请材料，按照野生动物级别管辖权限，逐级上报审批。
本表和申请材料各级审批机关分别存档一份。
一般保护野生动物驯养繁殖申请书
一般保护野生动物驯养繁殖申请书省一般保护野生动物驯养繁殖申请书申请事项申请人联系电话联系地址身份证号码申请事由驯养繁殖许可证福建省林业厅印制填表说明一、本表适用于各种保护级别的野生动物。
属国家和省重点保护的必须按每一种类填写，一般保护的可按类别填写，如禽类、蛙类、蛇类等。
二、申请驯养繁殖野生动物的单位和个人还需提供以下资料，否则主管部门不予受理:1、驯养繁殖野生动物场所的基本情况及设施的报告;2、驯养繁殖野生动物种类、数量及资金、人员、技术保证等情况;3、专家论证意见。
4、申请单位或个人承诺所提交的材料真实可靠，并对材料的真实性负责。
三、驯养繁殖的野生动物，应按本表所列最高保护级别，报有权机关审批。
四、填写本表须字迹清楚端正，不得潦草;所需附件、资料须是电脑打印的。
五、本表呈报林业部审批时，须填写一式四份，办理完毕后审批和转报单位各执一份存档，呈报省、地(市)时依次类推。
六、本表意见栏公章处须签盖野生动物管理专用章。
申请表编号:闽( )林驯繁( )申字号申请单位(人)名称:单位负责人姓名: 申请日期:技术负责人: 兽医师:通讯地址: 邮编电话主管上级单位名称:驯养繁殖性质经营性非经营性县级野生动物行负责人签名: 政主管部门初审公章(审核)意见经办人: 日期: 年月日地(市)级野生动物行政主管部门复审负责人签名: (审核)意见 : 公章经办人: 日期: 年月日省、自治区、直辖负责人签名: 市政府林业行政公章主管部门审核意见经办人: 日期: 年月日国家林业局审核意见:申请驯养繁殖野生动物种类保护中名学名数量类别。
野生动物保护管理行政许可事项申请表等
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
说明：1、采集地点需注明至村或林班。
2、采集数量填写株数、枝数或重量（kg）。
野生植物进出口管理行政许可事项申请表
注：本表各项目填写内容及需附具的有关申请材料见填表说明
填表说明
1、“申请单位名称(个人)”要求填写申请单位的法定名称或申请人姓名；“申请单位地址”要求详细到县区、街道、门牌；“联系人姓名”要求填写此次申请行为的直接责任人。
2、物物种（或亚种）的中文名称要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。
3、保护级别”要求分别填写国家保护I级、Ⅱ级，CITES附录I、附录II或附录III；如属于国家禁止限制出口珍贵树木名录物种，则将对应栏中的“□”改成“□√”。
4、请者应在“来源”一栏注明该种货物所含植物或其成分是人工培植、野外获得或其他方式。
5、“货物类型”分为“活体”——活的植物全株或其新鲜的根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“加工品”——利用或含有该种野生植物成分的加工产品。
6、果货物类型为“加工品”，则要求在“植物原料含量”一栏注明该种货物中该种野生植物的含量百分比及其所含重量。
7、“货物进出口目的”一栏要求按照“科学研究”、“文化交流”、“进出口贸易”等目的填写。
8、附件”一栏应把所需附件名称前的“□”改成“□√”并附具体文件于申请表后，如有其他附件也在此栏注明。
9、“申请单位负责人签字及盖章”一栏要求由申请单位法定代表人签字并盖章。
本表中“联系人”可与单位法定代表人为不同自然人。
野生植物进出口行政许可申请人基本情况备案表。
江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表及兽医聘请合同书
江苏省重点和国家保护的“三有”陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表
内容较多，本表填写不下的，可另附表。
江苏省林业局制
兽医聘请合同书
（以下简称甲方）
（以下简称乙方）
经甲乙双方协商，甲方决定让乙方担任甲方养殖厂的技术顾问，为加强疫情管理，提高养殖成效，本着合作互利的原则，签订本合同，以次共同遵守。
一、聘请内容：甲方决定让乙方担任甲方养殖的技术顾问。
二、聘请时间：年月日至年月日。
三、权利和义务：甲方有权监督乙方按时按质来养殖公司（养殖场）工作。
乙方有权向甲方提出任何有利于养殖公司（养殖场）的方案以及工作所需的费用。
乙方必须做好防疫工作，定期育苗和消毒。
四、工资待遇：甲方按每年的销售额的百分之五作为乙方的工资待遇，年终结算。
五、合同解除：乙方违反规定，甲方在十日内纠正不改正者，甲方有权解除合同。
合同期满合同自行终止。
合同生效及文本：本合同自甲乙双方签署后生效，甲乙双方各执两份。
甲方（签字）：乙方签字：
日期：年月日。
陆生野生动物驯养繁殖许可证
养殖人员
5名
技术人员
2名
主管上级单位名称
XXX公司
养殖方式
圈养
动（植）物及其产品来源（获得方式、渠道）
购买
销售去向
成都市内市民
注册资金（元）
20万
固定资产（元）
10万
流动资金（元）
30万
场地面积（M＊M）
30*10
核算性质
有限责任公司
从业人员
8名
申
请
陆
生
野
生
动
物
驯
养
繁
殖
品种
申
请
陆
生
野
审核意见
日期：
批准养殖的
许可证编号
单位变更
情况
驯养繁殖许可证
注销时间
生
动
物
驯
养
繁
殖
品
种
鹌鹑
梅花鹿
备
注
申请从事野生动物驯养繁殖的单位和个人需提供：
经营场地、资金、动 物技术人员资料
获得野生动 物及其产品渠道(来源)证明资料；
填写本“申请登记表”一式二份。
主管部门
审查意见
日期：
县级林业行政
部门审查意见
日期：
市级林业行政
部门审核意见
日期：
省级林业行政
部门审核意见
日期：
林业部
陆生野生动物驯养繁殖许可证
申请表
申请表编号：XXX野动驯繁XXX号
申请单位名称：XXX养殖公司
申 请 日 期：2016年X月X日
四川省林业厅 制
申请单位全称
XXX养殖公司
照片申Leabharlann 单位地址金牛区XX村XX组
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年月日
附件：
1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；
2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。
3、野生动物种源来源证明材料
4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告
5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
野生动物保护管理行政许可事项申请表
申请单位名称
地址、邮编及电话
法定代表人姓名
秦燕
身份证明类型及号码
申请
事由
我公司拓展业务需要，拟在南充市嘉陵区大观村4组驯养繁殖野鸡200只和蓝孔雀100只，用于观赏性和食品经营。按照相关法律、法规，特申请办理野生动物驯养繁殖许可证。
注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。
（高度（米）/面积（平方米））
来源证明文件及文号
1
蓝孔雀（Pavocristatus）
100
500
8/300
见附件
2
野鸡（Phasianuscolchicus）
200
500
10/500
见附件
3
4
驯养繁殖目的
○科研
○育种
○展览
○出售
○其他（写明具体目的）：
资金来源：
资金储备总额（万元）：
本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。
国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
申请单位（个人）名称(姓名)：
申请单位法定代表人（个人）：
地址：南充市嘉陵区大
邮编：637000
身份证明号：
相关资格证明文号：
联系人：
联系电话：
传真：
E-mail：
序号
申请驯养繁殖物种学名
（中文名、拉丁学名）
数量及单位
驯养繁殖场地面积
（平方米）
兽舍或笼具高度和面积
涉 及 物 种
中文名
拉丁学名
我国保护级别
公约保护级别
蓝孔雀
Pavocristatus
野鸡
Phasianuscolchicus
附
件
材
料
1.国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表
注：列明本申请所附的各项材料。
申请单位领导签字及盖章：
日期：年月日
联系人
姓名
秦燕
联系电话、传真
通讯地址
南充市嘉陵区大观乡大观坝村4组