住院患者离院告知书 签字
急性胸痛患者离院告知书
急性胸痛患者离院告知书
尊敬的患者，您好。
您因胸痛来到我们医院就诊。
经过仔细检查和规范评估，初步诊断为：（此处应填写具体疾病名称）。
根据患者目前情况，我们建议患者住院治疗。
但是，患者或家属拒绝在我们医院住院治疗，我们已向患者及家属详细告知和解释可能出现的问题，包括以下五点：
1.病情反复或加重，可能导致昏迷危及生命。
2.心跳骤停。
3.呼吸衰竭或死亡。
4.重要脏器栓塞或缺血，如肺栓塞、主动脉夹层等，可能导致呼吸困难、肾功能不全等。
5.其他不可预料的情况，如药物副作用等。
患者及家属已表示知情并理解。
我们建议患者离院后注意以下事项：
1.低盐低脂饮食，控制体重，戒烟限酒，避免过度劳累。
2.如有不适，请及时就医。
特别注意以下部位的疼痛、闷胀及紧迫感：心前区、胸骨后、胸骨下、后背部、咽喉部等。
上述症状可能发生在体力活动、情绪激动、进食等情况下。
如果症状持续1分钟以上不能缓解，可能预示着急性心肌梗死的发生。
切不要存侥幸心理。
如果有条件，可以舌下含服“速效救心丸”、“麝香保心丸”或“复方丹参滴丸”。
如果血压不低，可以舌下含服1片“硝酸甘油”，并尽快拨打120或我们医院胸痛急救电话*****，以便尽快得到规范治疗。
患者签名：
医生签名：。
住院患者外出告知书
住院患者外出告知书
患者姓名___________
科室___________病案号____________床号_____________
本人因_______________________________________________一事，特申请外出。
外出时间：___________年______月_____时______分，
外出去向：_______________________
联系电话_________________________
预计回院时间：_______年_____月____日____时___分。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1．病情加重或恶化；
2．原有治疗取得的效果的丧失；
3．失去最佳诊治疾病的时机；
4．病情变化时不能得到及时诊治；
5．医疗以外的其他意外；
6．其他：
医师／护士签名：年月日时分二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。
如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
患者签名：年月日时分见证人签名：年月日时分。
住院患者离院、走失管理规定
住院患者离院/走失管理规定为加强住院患者管理，保证住院患者人身和医疗安全，特制订本规定。
一、患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在《住院患者告知书》上签字。
二、在患者病情稳定的前提下，如有必须需要患者本人外出离开院区去办理的情况，患者离院时间不得超过 24 小时。
主管/值班医师和责任护士须告知其可能发生的风险，讲清即使目前病情平稳在外也可发生病情变化，向其交代注意事项，并记录在病程记录和护理记录中。
三、患者病情不适合离院而患者要求离院或者要求离院时间超过 24 小时的，予以办理自动出院。
四、患者返院后，医师和护士在 30 分钟内须对患者重新进行生命体征、一般情况的评估，并在病程记录和护理记录中记录。
五、患者离院期间保持通讯畅通，超过 24 小时未归者，主管医师及责任护士立即与患者及其家属联系，仍不能及时返院或失去联系者，按自动出院处理。
六、走失指住院患者无正当理由失去联系。
（一）医务人员发现住院患者无故不在病房，并排除外出检查、入厕、走廊活动等情况，及时联系家属了解患者有无离院回家等情况。
（二）若病区内寻找后无结果并联系不到家属或被告知患者未回家时，值班医师或护士立即通知保卫科，详细说明走失患者的外貌特征、走失时间、地点，并报告科主任、护士长。
科主任、护士长上报医务部、护理部，夜间、节假日上报总值班。
（三）科室做好家属安抚工作，并逐层排查本病区所在楼宇的步梯通道，通知其他病区在各自范围内协助查找走失患者。
（四）保卫科值班人员及时赶赴相关科室，了解情况，并组织人员守住大楼出入口，盘查、询问疑似人员。
查看监控，若发现患者已离院，立即报告公安机关，协助查找。
（五）寻找到患者后，科室做好记录，同时加强宣教和巡视，防止再次走失。
如查找 1 小时仍未找到，由保卫科负责人上报公安机关，并全力配合调查。
（六）如患者外出不归 24 小时寻找无果，医师/护士、保卫科人员和患者家属共同清理患者物品，交由家属保管，并签字；无家属交由保卫科保存。
住院病人离院告知书
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。
如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。
如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________
科左中旗蒙医医院住院病人离院告知书
根据我院病房管理制度的有关规定，住院病人应遵守住院守则，遵守病房作息时间，为病人安全起见，住院期间不得随意外出或在院外留宿。
如果您坚持离院或回家，应在病情许可和家属同意后主管医生酌情批准，离院期间发生问题后果自负。
如果您以了解上述内容，仍坚持离院，请您签署：
病房：______离院时间_____年___月___日___时至_____年___月___日___时
患者签字：____________家属签字：____________
医生签字：____________家属签字：____________
离院期间联系人和联系方式：________________________。
患者离院告知书
患者离院告知书
尊敬的患者先生/女士：
您好！经过医生和护士的共同努力，您的病情已经得到了有效控制和治疗。
在此，我们向您宣布一个喜讯：您可以离院了！
我们要向您表示由衷的感谢。
感谢您对我们医院的信任和支持，感谢您对我们医护人员的理解和配合。
正是因为您的积极配合和坚定信心，才使得治疗过程更为顺利和成功。
为了保障您的身体康复，我们在您离院前将提供以下几点告知和建议：
1. 注意休息。
您的身体经历了一段较长时间的治疗，需要充分休息来恢复体力。
请合理安排作息时间，避免过度劳累。
2. 饮食调理。
在出院后的一段时间里，您的饮食应以清淡易消化为主。
多摄入新鲜蔬菜水果，适量补充蛋白质和维生素，有助于加快康复。
3. 定期复诊。
离院并不代表病情已经完全康复，为了确保您的身体状况能够持续好转，我们建议您按照医生的要求定期复诊，及时了解自己的身体状况。
4. 家庭护理。
回到家中后，您可能需要家人的照顾和帮助。
请告知
家人您的病情和治疗要求，确保家庭环境的干净整洁，提供良好的康复条件。
5. 避免致病因素。
在康复期间，您需要避免接触感染源和有害物质，注意个人卫生，保持室内通风，避免交叉感染的发生。
我们诚挚地祝愿您早日康复。
希望您能够保持良好的心态，坚定信心，相信自己可以战胜疾病。
我们医院的医护人员将一直关注您的康复情况，如果您有任何问题或需要帮助，随时欢迎您来电咨询。
再次感谢您的信任与支持！祝您身体健康，幸福快乐！
此致
敬礼。
患者外出告知书
湄潭家礼医院住院患者外出告知书姓名：科室：床号：住院号：本人因________________一事，特申请外出。
外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。
一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。
二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。
为此本人在此慎重声明：本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。
本人也被告知在擅自离院外出期间如果发生意外时应立即与医院急诊科联系，并当场及时采用各项紧急救治措施。
急诊：120；科室联系电话：告知医生/护士：申明人（患者或家属）：时间：年月日时分湄潭家礼医院住院患者外出告知书姓名：科室：床号：住院号：本人因________________一事，特申请外出。
外出时间：_____________，外出去向：__________，联系电话：__________________，预计回院时间____________。
一、在医务人员详细告知本人：医院对住院病人的要求，本人的病情以及离院对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1、病情加重或者恶化；2、原有治疗取得的效果的丧失；3、失去最佳诊治疾病时机；4、病情变化时不能得到及时诊治；5、医疗以外的其他意外。
二、我坚持要求在尚未办理出院手续的情况下暂时外出。
为此本人在此慎重声明：本人充分了解违反医院要求、擅自离院的危险，包括上述医疗风险以及其他不可预知的风险，本人自愿承担离院外出的一切风险和后果：如外出期间发生任何不良后果本人与医疗机构及医务人员无关。
住院患者临时离院风险告知书
医师陈诉：
我已将患者住院期间擅自离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
医师签名：签名日期：年月日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上诉风险及其他不可预知的风险和不良后果，但患者因个人原因确实需要离院，离开医院这段时间，医患合约关系暂时终止,因离院行为而导致的任何意外及一切责任、后果均由我们自行负责，并且自愿承担离院期间发生的一切意外风险和不良后果。
患者签名：联系电话：
法定监护人（授权委托人）签名:联系电话：
签名日期：
姓名：性别：年龄：床号：诊断:住院号：
尊敬的患者(患者家属或患者的法定监护人、授权委托人)：
您好！
为保证患者治疗的连续性，保障医疗安全，有利于患者早日康复，住院期间患者宜安心治疗,原则上不准离开医院。如果患者离院可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利的影响，现告知如下：
□病人在住院期间，医院为了顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗的义务；
□原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
□病情可能会随时出现变化而不能及时进行诊疗；丧失最佳的诊断治疗疾病的机、衰竭，甚至死亡；
□可能出现医疗以外的其他无法预计的风险，如交通意外、电击、溺水、摔倒、烫伤、骨折等；
□可能丧失医疗保险报销和商业保险理赔资格，病人在院产生的费用则需自费承担；
住院病人离院责任书
住院病人离院责任书尊敬的患者：您好！经过医院医护人员的精心治疗和照顾，您的病情已经得到了明显的好转，符合出院条件。
在您即将离院之际，我们希望您能够认真阅读并遵守以下离院责任书内容，以确保您的身体能够顺利康复，并避免病情的复发。
1. 用药规范：在离院后，请按照医生的嘱咐继续服用所开的药物，不得擅自增减药量或更换药品。
同时，请严格按时按量服药，不得间断或停药，以免影响疗效。
2. 饮食调理：在离院后，您需要继续注意饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物，保持饮食的均衡营养。
3. 休息调养：在离院后，您需要继续保持充足的休息，避免过度劳累，注意作息规律，保持良好的生活习惯。
4. 定期复诊：在离院后，您需要按照医生的要求进行定期复诊，以便及时了解病情的变化，调整治疗方案。
5. 避免感染：在离院后，您需要避免前往人群密集的场所，避免接触传染病患者，注意个人卫生，避免感染。
6. 注意心理调整：在离院后，您需要积极面对疾病，保持乐观的心态，避免情绪波动，避免影响身体的康复。
7. 紧急情况处理：在离院后，如出现头晕、胸闷、呼吸困难等不适症状，应及时就医，避免延误病情。
8. 注意安全防护：在离院后，您需要注意安全防护，避免发生意外伤害，保护好自己的身体。
在离院责任书中，我们郑重提醒您，离院后的康复阶段同样重要，需要您严格遵守医嘱，配合治疗，保持良好的生活习惯，以便早日康复。
同时，我们也欢迎您随时向医院咨询，如有任何疑问或困扰，我们将竭诚为您解答。
最后，祝您早日康复，健康快乐！感谢您对医院的信任与支持。
特此离院责任书医院名称：__________患者姓名：__________签字：__________ 日期：__________。
住院病人离院告知书及责任书(模版)
正宁县宫河镇中心卫生院
住院病人离院责任书
姓名性别年龄科室床号
诊断：
我于年月日住入正宁县宫河镇中心卫生院科床，现正处于治疗阶段，病情尚未稳定，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果，若私自离院、两次查房（间隔60分钟）不在病房，按自动离院处理，例如：
1、病情加重、恶化、严重并发感染、出血等；
2、院外意外伤害；
3、猝死；
4、其它严重的不可预知的意外情况；
5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取。
7、转院途中存在风险。
本人（年满18周岁以上）及家属监护人经认真考虑后，仍决定临时离院，并自愿承担离院后可能发生的一切后果及责任。
我们的离院决定与科室和医院无关，特此说明，并签字为凭。
病员（家属监护人或授权委托人）：联系电话：
离院时间：年月日时分
患者声明归院时间：年月日时分
主管（值班）医生：值班护士（长）：。
住院病人临时离院告知书
住院病人临时离院告知书
尊敬的患者：
您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。
因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。
另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。
当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。
请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。
谢谢您的合作。
患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日
我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。
我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。
因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。
特此申明、承诺。
患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：
年月日年月日。
住院患者离院责任书
住院患者离院责任书住院患者离院责任书【本章节主要介绍离院的责任和注意事项，包括患者自愿离院的前提条件、医生对患者离院的审核、出院需要办理的手续等。
】一、自愿离院条件1-患者或其法定代理人需提出自愿离院的申请，并签署本离院责任书。
2-患者的病情稳定，经医生评估确认，无需继续留院治疗或观察的情况下，方可申请离院。
3-患者已知悉并理解自愿离院的风险和后果，并愿意承担相应的责任。
二、医生审核1-医生将全面评估患者的病情和治疗进展，并与患者或其法定代理人进行沟通，了解其离院的意愿和理由。
2-医生需充分告知患者或其法定代理人离院的可能风险和后果，并提供相关建议和照顾措施，以确保患者的安全和康复。
三、出院手续1-患者或其法定代理人需前往医院相关部门办理出院手续。
2-出院手续包括但不限于：(1) 缴清医疗费用或签署相关费用结算协议。
(2) 办理病案资料的归档和领取。
(3) 领取医嘱药品、病理报告单、影像资料等离院所需的相关材料。
【以下章节涵盖离院后的注意事项，包括如何饮食调理、如何进行康复锻炼、如何进行药物管理等。
】四、饮食调理1-患者需按照医生或营养师的建议进行饮食调理，特别是有特殊饮食要求的患者需注意必要的饮食禁忌。
2-避免食用过于油腻、辛辣、刺激性强的食物，保持饮食清淡，多食用富含纤维的蔬菜和水果。
五、康复锻炼1-患者或其照顾者需定期进行康复锻炼，促进身体机能的恢复和康复。
2-康复锻炼可按照医生或康复师的指导进行，包括适当的运动、按摩、理疗等。
六、药物管理1-患者需按照医生指示规范用药，不得擅自调整药物剂量或停药。
2-患者或其照顾者应妥善保存药品，避免接触潮湿、阳光直射等有损药物质量的环境。
3-定期复诊时，患者应随身携带所需的医嘱药品，并向医生报告药物的使用情况和效果。
【附件：(1) 住院患者离院申请表。
(2) 离院风险告知书】【法律名词及注释】1-自愿离院：指患者基于自愿的原则，经过医生审核同意，主动要求离院治疗的行为。
医院住院患者请假外出告知书
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注
-
-
住院患者告知书
住院患者告知书感谢您对我院的信任,您所住的科室是，主任是，护士长是，主治医师是，责任护士是。
我们全体医护人员将尽最大的努力为您提供最优质的医疗护理服务,使您早日恢复健康。
为了使您能得到最及时﹑有效﹑安全的治疗，我们恳请您一定要积极支持配合我们的工作。
1、住院期间绝不允许外出，如您擅自外出或外宿，患者住院期间不允许外出或外宿，特殊情况需外出时，应经科室负责人同意，医患双方共同签署住院病人临时外出告知书，并入病历存档。
请留下您的电话以备急需之用。
离院期间如有意外，由此造成的后果将自负2、住院治疗期间，您一定不要饮酒，以免酒精与您的治疗用药发生过敏反应而危及生命。
3、请您服从治疗，遵从医嘱，不要擅自服用自带药物，住院期间未经主管医师同意不得到院外就医、购药及私自采取其他治疗手段，否则不良后果自负。
4、静点输液速度及氧气输入流量是因病情需要调节好的,请您不要自行调节,否则不良后果自负。
5、请您和亲属按时交纳医药费用，当您的医疗费用不足时，医院信息系统将无法记账取药。
为避免耽误治疗，请注意查询您的住院押金余额。
6、当您属于医保，农村合作医疗，保险等非自费治疗时，请按医保、新农合、保险、等相关规定执行。
7、请您和亲属未经允许不要进入诊治场所（护士站，治疗室）；不要擅自翻阅，涂改，窃取病历。
8、住院期间请妥善保管好您的钱财及贵重物品丢失、被盗自行承担。
9、为了您及其他人安全，请您不要在病房饮酒，吸烟，以防引起氧气爆炸。
禁止使用外接电源及电器以免造成火灾，否则一经发现将给予经济处罚。
10、保持病区整洁，不乱扔、乱放东西。
更不要向窗外扔倒各种垃圾、果皮、纸屑，否则一经发现将给予经济处罚。
爱护公共财物、节约水电，爱护一切公共设施，勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
11、为了您的安全，请您行走小心，防止跌倒。
陪属应预防患者坠床，滑倒等危险。
谢谢您的理解与合作！祝您早日康复！患者本人或亲属签名：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx医院xxxx年xx月xx日。
医院病人私自外出告知书(新)
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。
当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。
当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分。
住院病人离院告知书
住院病人离院告知书
___住院病人离院告知书
尊敬的患者（家属/监护人）：
我们的医院非常重视您的健康和安全。
在您住院期间，我们有一些规定需要您遵守。
首先，您不得擅自离开病房或医院。
其次，为了顺利完成疾病治疗，我们有权对患者进行必要的约束管理。
您有服从医院管理，配合医生治疗之义务。
请您务必遵守这些规定。
在您离院后，我们将照常收取住院费等有关费用。
同时，我们需要提醒您，离院后可能产生的不良后果包括：人身意外伤害、病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、衰竭、死亡、病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡，以及其他意外情况。
我们希望您能够认真考虑这些可能的后果。
请您在签署本告知书之前，认真阅读以上内容。
如果您已经了解并接受这些内容，请在下方签字。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与我们联系。
我们将竭尽所能为您提供帮助。
祝您早日康复！
___
病人签字：
病人家属/监护人/代理人签字：。
医院住院患者外出告知书
精品文档
. 医院住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。
而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。
外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以后的其他意外；
6、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：签名时间：年月日
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。
患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）
患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者近亲属/法定监护人身份证号码：
签名时间：年月日时分签名地点：。
住院患者外出告知书
住院患者外出告知书
患者性别年龄科别病案号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不易外出。
外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化：
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以外的其他意外；
6、其他；
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
医师签名
签字时间年月日时分签字地点：
鉴于上述原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。
医院无权限制您的人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见书：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。
本人因一事，特外出。
外出时间年月日时分，
外出去向联系电话
预计回院时间年月日时分
患者签字委托代理人签字
签字时间年月日时分签字地点。
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住院病人离院责任书
姓名：住院号：目前主要诊断：
患者于年月日入住高阳县医院内二科床。
现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外
出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能
及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及
生命，个人财物损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。
特签字为凭。
病员签字：
联系电话：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
年月日时。