美国电子病历发展历程及启示-薛万国
美国电子病历发展历程及启示
美国电子病历发展历程及启示薛万国;李包罗;张琨;朱若华【期刊名称】《中国数字医学》【年(卷),期】2011(6)11【摘要】The development process of HER in U.S. Hospital has experienced three stages in which driving forces are respectively from the private sector, the government and the economic incentive. During this course, three actors of research facilities, standardization facilities and the government enhanced each other and played key roles to push the HER forward. Although the use of HER in U.S. Hospital had been obtained remarkable progress, there were still some obstacles ahead. Currently, the U.S. Government takes the new steps to prompt the HER adoption and push the HER toward meaningful use. The approach is three steps:set up standards, certify products and provide incentives for use. From the development process, we could draw some inspiration. Firstly, HER development and adoption is a long and complicated process. Secondly, the government HER promotion plan should have clear and specific goals and incentives. Thirdly, the promotion effort needs overall planning and multiparty coordinating. Lastly, a ROI mechanism is important for HER adoption.%美国电子病历发展经历了自由发展、政府宏观推动、依托经济手段推动三个阶段.其中,研究、标准化和政府三个因素互相促进,起到关键作用.美国电子病历应用在取得显著进展的同时还存在不少障碍.当前,美国政府通过建立标准、产品认证、奖励应用三个环节,大力推动电子病历的有效使用.美国电子病历发展过程带给我们的启示是:电子病历的发展是一个长期复杂的过程,推进过程需要清晰具体的行动目标和激励措施,需要系统筹划协调发展,需要建立和理顺投入回报机制.【总页数】4页(P10-13)【作者】薛万国;李包罗;张琨;朱若华【作者单位】解放军总医院,100853,北京市海淀区复兴路28号;中国医院协会信息管理专业委员会,100026,北京市朝阳区光华路甲8号和乔大厦A座528A;埃森哲公司,100022,北京市建国门大街甲6号SK大厦7层;南京同仁医院,211102,江苏省南京市江宁经济技术开发区吉印大道2007号【正文语种】中文【相关文献】1.美国电子病历智能评估技术对我国的启示 [J], 于凯丽;杨倩;谢明妍;王萍2.美国儿童福利制度发展历程、特点与启示 [J], 徐富海;姚建平3.美国儿童福利制度发展历程、特点与启示 [J], 徐富海;姚建平4.中美国家实验室的发展历程比较与启示 [J], 聂继凯;石雨5.美国钢铁公司发展历程对我国钢铁产业发展的启示 [J], 邱锐因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
从美日两国电子病历现状看我国电子病历发展方向
从美日两国电子病历现状看我国电子病历发展方向陈金雄① 罗林英②①福州总医院，350025，福州市西二环北路156号②福州大学物理与信息工程学院，350002，福州市工业路523号关键词 电子病历 发展方向摘 要 主要介绍了美国和日本电子病历的建设现状，分析了我国医院卫生信息化建设现状与发达国家的差距，最后提出了我国电子病历的发展方向。
今年有幸随中国医院协会信息管理专业委员会组织的代表团到美国参加HIMSS(美国医疗信息与管理系统协会)2008年会及参加中美医院信息发展论坛，考察了美国最大的医疗信息化企业CERNER公司，并参观考察了一个区域检验中心和两所医院。
前年也去过日本了解考察了一个真实应用的电子病历系统，总体上有很大收获。
1 美国电子病历发展1.1 美国对电子病历理论模型的研究 美国作为世界上IT技术最发达的国家，其对电子病历(Electronic Medical Record)理论模型与建设步骤进行深入的研究，根据HIMSS分析，电子病历(EMR)主要由临床数据存储库（CDR）、临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表(CMV)、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统、以及临床文档应用程序等组成，见图１。
图１ EMR组成及与CDR的关系图（引用自HIMSS Analytics）由图可见，EMR是建立在CDR基础之上的。
CDR处于中心位置，CMV（受控医学词汇表）能提高CDR的数据质量，以满足CDSS（临床决策支持系统）和实现CP（临床路径）等工作流组件的要求，CPOE (计算机支持医院医嘱系统)能够为临床医护人员提供强大的支持。
CDR、CPOE、药品管理系统及eMAR（电子药物管理记录）相结合能有效地提高患者安全和减少或排除医疗错误，将这些软件与CMV,CDSS和工作流组件等结合在一起，并在EMR统一架构下规划建设，将形成EMR[1]。
为了客观评价医疗机构信息化建设水平，美国HIMSS Analytics还提出了一套评价医疗机构实施EMR水平的模型，这个模型被称为 EMR Adoption Model，它可以评价从单一的科室系统到完整的无纸化EMR环境各个信息化建设阶段。
美国电子病历发展历程及启示-薛万国
学术研究
技术及标准
2010
ONC发布《医疗信 息技术：用于EHR 的初始标准集、实 现说明和认证条件 》
阶段三：依靠经济手段推动阶段
年份
2009
政府政策
奥巴马在国会演讲 HITECH 法案发布 190 亿美元投入HIT 奥巴马医改方案通过 Meaningful Use final rule 发布 Accountable Care Org发布
9. 能够向公共卫生机构以电子化方式提交需报告的检验结果 10. 能够向公共卫生机构提供病症监测电子数据
Medicare奖励—个体医师
Calendar Year 2011 First CY for which the EP Receives an Incentive Payment 2012 2013 2014 2015 and subsequent years
医疗体系改革
现行医疗体系效率低下，医疗费用占GDP16%，人均为发达国家两倍以 上，却低于其它国家的人口平均寿命和医保覆盖面，需借力IT技术减少 不必要的检查和浪费，实现持续医疗，提高病人参与度，建立基于绩效 考评的医疗支付体系
主要困难
RHIO与NHIN
缺乏有效的商业模式，大多数RHIO依赖政府基金资助，进展缓慢 技术上互操作性支持存在较大难度，缺乏统一的技术架构
阶段一：自由发展阶段
年份
1991 1996 1997 1999 2000 2003
IOM调查报告指出： 政府政策
学术研究
技术及标准
…每年有44000~98000人死于医疗差错，超出乳腺 IOM发布电子病历报告 癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。在 第一份系统考察电子病历系统功能、优 这些差错中70 HIPPA法案发布％可以预防… 势、难点的发展报告，首次给出电子病 历定义，并指出：
美国电子病历“有效使用”评价指标体系
美国电子病历“有效使用”评价指标体系2009年美国经济复苏和再投资法案（ARRA）正式颁布施行，作为该法案的附件，同时颁布了HIT促进经济与临床健康法案（HITECH）。
该法案专门拨付270亿美元用于推广医疗信息技术。
为配合该法案的执行，美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）在2010年7月13日正式颁布了电子病历“有效使用”评价第一阶段的最终版评价指标。
电子病历“有效使用”（Meaningful Use）评价指标体系的建立，是为了鼓励美国70万独立执业的临床医生和5000多家医院积极有效地使用电子病历系统，从而提高临床医疗质量和效率。
电子病历“有效使用”评价指标的颁布和推广，极大地影响和推进了美国电子病历系统的发展。
鉴于电子病历“有效使用”评价指标体系对于美国电子病历发展的积极影响，我国国内行业专家对于该评价指标体系也进行了相关研究工作。
这些研究工作针对“有效使用”的概念内涵、阶段划分以及实际应用状况进行了介绍说明。
本文基于国内研究成果的基础上，整理汇总国外文献，特别是CMS公开颁布的标准和规范文档，详细介绍了“有效使用”评价指标体系的设立目的、指标内涵和评价规则。
1.背景介绍HITECH法案把在全美医疗机构推行电子病历的“有效使用”作为国家的重点工作，目的是简化病患住院手续，防止医疗错误，节约医疗成本。
在美国，电子病历“有效使用”评价指标体系的具体推广和监管工作，由美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）来负责，基于美国两大医疗保险体系：Medicare和Medicaid，制定了详尽的电子病历激励计划以及“有效使用”评价指标体系。
该激励计划针对独立执业的医生和医院分别制定了激励方案，并每年针对医生和医院提交的评测资料进行评价，满足“有效使用”评价指标的予以奖励。
从2015年开始，没有有效使用电子病历系统的医院和独立执业的医生，将通过医保支付方式进行经济处罚。
“有效使用”（Meaningful Use）内涵包括以下几个方面内容：①通过“有效”的方式应用电子病历系统（例如：电子处方）；②确保电子病历系统互联互通，能够进行医疗信息的电子交换，从而促进医疗质量；③医疗机构或者独立执业医生能够使用电子病历系统向医疗监管部门上报关于医疗质量和其他度量指标的信息数据。
从电子病历打开突破口301医院信息化历程
遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>从电子病历打开突破口301医院信息化历程“我们医院电子病历的建设历程离不开整个医院信息化建设历程。
其实，它们的起步是一致的，都是从一点一滴开始做起的。
”作为301医院负责信息化建设的计算机室主任，薛万国对301医院的电子病历建设感情颇深，因为他在整个医院的信息化和电子病历建设上耕耘了20个春秋。
自1988年从国防科技大学计算机专业硕士毕业分配到301医院，薛万国见证了301医院信息化建设的全貌。
早在1986年，301医院大规模的信息化建设就已展开，当时主要是用于医院医务统计、药品管理等方面。
两年后的薛万国来到301医院工作，“当时的条件很艰苦，上房拉线的事儿都干过。
”提及当年的工作环境，薛万国感慨万千。
当时，他对医院的主要业务特点并不了解，对如何借助IT的力量为医院业务提供更好地支撑，还只有非常朦胧的概念。
不过艰苦的工作环境并没有使薛万国丧失信念，不断探索的学习态度使他坚持了下来。
通过不断学习，他和所有同事一起不断探究如何为301医院的业务发展提供更好的IT支持。
1992年，薛万国和同事做了一个C/S结构的微机系统，逐渐将信息化应用面扩展到收费、床位管理等。
此时，301医院的信息化还是主要集中在管理方面，对病人信息登记采取的是事后录入、批量录入的方式。
随着对医院业务的不断深入了解，薛万国逐渐意识到病人信息的源头其实都来自于病人的医疗环节。
如果能够实现病人信息从源头上采集，后续的不管是收费还是病人信息统计等，都可以从中抽取出来。
“这时逐渐发现要把采集信息的点都推到一线去，推到第一环节，如果这个做到了，后面什么都好办了。
”薛万国坦言。
同时，他还意识到其实计算机的应用对医院最有帮助的是贴近医院的核心业务，只有让医生、护士感觉到IT系统是有用的，医院信息化才能真正算成功。
基于此，1995年，中国人民解放军总后勤卫生部(以下简称总后卫生部)和301医院开始共同研发“军卫一号”HIS系统。
美国推出全国联网的电子病历10年计划.
美国推出全国联网的电子病历10年计划编辑:科讯医疗来源:科讯网2010年10月01日秦笃烈先生,首都医科大学生物医学工程学院,中科院自动化所模式识别国家实验室教授。
计算机用于医学已经有半个多世纪的历史。
但是在医学知识信息管理方面取得实质性进展是最近10年的事情。
美国国立医学图书馆的统一的医学语言系统(UMLS计划取得进展以及Health Level 7标准出台以后,电子病历发展迅速。
一批无纸化全数字医院开始试点。
2004年1月参议员希拉里·克林顿在纽约长老会医院的演说中提出建立全国范围电子病历5点计划。
指出联邦政府将制定电子病历标准。
4月份布什总统在巴尔的摩退伍军人医疗中心对该中心的专家以及来自Johns Hopkins的专家发表演说,他认为,美国的医疗仍然处于充满错误或者失误的时代,他提出建立全国电子化健康记录10年计划。
对于极其重要的隐私问题的解决办法是采用尊重个人隐私的自愿原则。
布什的竞选对手民主党人John Kerry批评现政府对退伍军人医疗保健工作的缺点,也提出建立全国电子病历系统。
布什下令在卫生与人服务部下配备副部级全国卫生信息技术协调官。
他指出今年年底,联邦政府将提出从纸质病历过渡到电子病历的技术标准,全国的医院采用共同的医学术语,使得医生和医院可以在全国范围内共享病人信息。
根据这个计划在未来10年内,医生和患者将通过网络连接起来,患者和医生可以随时交流病情和治疗情况,病人上医院也不用带病历。
该计划的目标是: 建立一个巨大的电子网络,使给患者看病的所有医生(包括急救室的医生都能安全地在这个网络上看到患者的医疗记录、实验室化验结果以及血糖水平。
但便利并不是唯一的好处,电子医疗记录还可以给患者节省医疗费用,医生更了解患者的以往病情,也能减少医疗事故的产生。
全国电子病历将向患者提供评分系统,可以比较医生、医院以及家庭护理的质量。
病人可以收到提醒用药的消息,增加病人和医疗提供者的e-mail通信功能。
美国卫生医疗管理系统中基于电子病历信息化体系之启示
美国卫生医疗管理系统中基于电子病历信息化体系之启示作者：李微筠冯振博来源：《卷宗》2016年第05期病历的电子信息化是医院实现信息化管理的核心工作。
2009年，我国正式开始推进新型医疗体制改革，其中将电子病例作为医疗信息化管理的重点工作。
目前，各大医疗机构电子病历系统因其便捷的操作方式广受临床工作者青睐。
电子病历系统的普及有效的提高了医生的工作效率，减少了医疗差错，提高了管理效率，从而提高了整体医疗服务质量。
目前，由于各大医院电子病历系统不同，电子病历体系局限化，信息化首先成为某些医院内部的信息化，没有在资源共享和节约医疗资源上起到预期的作用。
而无独有偶，同年美国议会通过有关法案设270亿美元专款支持医疗信息技术的推广，鼓励医生实行电子病历管理，通过一系列的评价和系统完善，极大推进了美国电子病例体系成形和医疗事业的发展。
本文通过分析国内和美国医疗电子病例系统构建差异，旨在深入阐明电子病历系统有效运行的保障和重要意义。
1 美国电子病历体系的临床医疗活动的特点1.有效的评价系统是电子病例体系高效使用的前提电子病历体系和其他新技术一样，其应用和推广与技术开发、软硬件投资环境、业务流程改造、参与者意愿等诸多因素的影响。
有效的电子病例评价是该系统有效运行的保证。
电子病历体系以简化医疗程序、降低医疗错误为主要目的。
在美国，第三方医疗保险和医疗救助服务中心负责对电子病历本身进行有效评价，评价内容包括（1）病例数据的采集和共享，旨在使医生能够跟踪患者所有相关的临床医疗信息；（2）基于信息采集，完善电子病历系统的缺陷，与此同时，关注信息的交换利用，比如各医院对转院、转诊病人信息的利用，提高临床诊疗效率；（3）基于前两点工作，进一步改进电子病历系统，从而改善医疗服务质量。
该评价体系在评估电子病历的同时，也针对医生制定了详细的激励方案，第三方每年对医院或医生提交的电子病历进行评价，采用以奖励为主的方式，对满足有效使用的医生或医院进行奖励，对不满足有效使用的医生或医院则进行处罚。
电子病历时代来临，来看美国如何推广电子病历！
电子病历时代来临，来看美国如何推广电子病历！近日，卫计委官网印发了关于《电子病历应用管理规范（试行）的通知》，该规范自2017年4月1日起施行。
通知一是明确了电子病历系统和电子病历的概念，对电子病历信息系统的技术管理和质量管理提出具体要求；二是明确电子病历使用的术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求，以促进电子病历信息的有效共享；三是将电子病历的有关要求与电子签名法相衔接，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力；四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。
通知的颁发昭示着中国医疗电子病历时代的来临，而美国政府在这一块比我们做的早的多。
今天就和小编来一起学习下美国现代电子病历的推广之路。
美国电子病历实施的核心目标2004年1月，小布什总统在国会演讲中隆重开启电子病历推广仪式，其目标是截至2014年全美大多数医生使用电子病历。
小布什在演讲中说：通过病历的电子化，我们可以避免危险的医疗错误，降低医疗成本并提高医疗服务质量。
奥巴马总统在2009年签署的美国复苏与重新投资法案中，电子病历系统的推广是重要组成部分。
法案的核心和亮点是对医生是否“有意义地使用”（Meaningfuluse）电子病历系统给予财政激励或惩罚。
医生“有意义地使用”电子病历，需要证明满足美国老年医保与救助医保中心全部10个核心目标，以及10个选择性目标中的5个。
除此之外，诊所还需要汇报3个核心临床质量指标及3个额外的临床指标。
美国电子病历执行的财政奖惩美国老年医保与救助医保中心具体的财政激励和惩罚措施包括：对医保报销而言，从2011年开始，如果医生连续5年都能证明满足有意义地使用电子病历，则可以获得最高4.4万美元的奖励。
当然，在社区自由执业的医生想要获得政府的奖励，还必须在服务量上满足一定要求，例如，如果医生提供的医疗服务90%在医院或者急诊，则在自己的诊所不能得到政府给予的电子病历财务补贴，而且如果医生从2015年后还不能满足有意义地使用电子病历，则每年从美国老年医保与救助医保的报销中会损失1%~5%的报销金额作为罚款。
美国主要电子病历系统应用评价项目综述
ｒ
２００８报告关注的问题范围更广。
不仅包括美国ＥＭＲ Ａｄｏｐｔｉｏｎ研究的 最新进展及２００６年报告中强调的公 平性问题．证包括对其他国家ＥＭＲ Ａｄｏｐｔｉｏｎ现状的综述，以及四个新的
ｒｖｅｙ，ＮＡＭＣＳ）开展‘４一”。国家
门诊调查是一项针对非联邦执业医生 （Ｎｏｎ—Ｆｅｄｅｒａｌ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ）的抽样调 查，目的是了解美国门诊服务的提供
他相关研究的重要依据。
２０ ０６年发布报告“ＨｅａＩｔｈ ｌｎｆｏ ｒｍａｔｉｏｎ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ｉｎ Ｔｈｅ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ。Ｔｈｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ Ｂａｓｅ Ｆｏｒ
Ｗｏｏｄ Ｊｏｈｎｓｏｎ基金会、乔治华盛顿 大学医学院和麻省总医院卫生政策研 究所对相关研究的最新发展又做了一 次综述，发布了。Ｈｅａｌｔｈ Ｉｎｉｏｒｍａｔｉｏｎ
复与再投资法案（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｎｄ Ｒｅｉｎｖｅｓｔｍｅｎｔ Ａｃｔ ｏｆ ２００９，ＡＲＲＡ）的颁布，基于医疗信息化行业的发展特点
及电子病历系统应用现状，美国卫生部（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
列相关研究项目。
ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ，ＨＨＳ）下属的几个机构开展了一系
Ｓｔａｎｄａｒｄｌ２ａｔｌＯｎ，
问题．消费者ＥＭＲ ＡｄｏｐｔｉｏｎＳ｛究、区
域信息化和信息交换、卫生信息技术 发展中的隐私问题、卫生信息技术发 展的效果评价问题（包括提高经济效 益和医疗质量）。 ２００８报告对ＥＭＲ Ａｄｏｐｔｉｏｎ研究 的综述采用与２００６年研究同样的方
ＩＳＯ）、ＡＨＡ、美国医科院（Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ
Ｓｕｗｅｙ。
Ａｄｏｐｔｉｏｎ研舟…。由于是
国外电子病历档案发展现状
国外电子病历档案发展现状一、本文概述Overview of this article随着信息技术的飞速发展和医疗体系的不断完善，电子病历档案在全球范围内的发展和应用已成为医疗行业的重要趋势。
本文旨在探讨国外电子病历档案的发展现状，分析其面临的挑战和机遇，以期为我国电子病历档案的建设和发展提供借鉴和参考。
With the rapid development of information technology and the continuous improvement of medical systems, the development and application of electronic medical record archives on a global scale has become an important trend in the medical industry. This article aims to explore the current development status of electronic medical record archives in foreign countries, analyze the challenges and opportunities they face, and provide reference and guidance for the construction and development of electronic medical record archives in China.本文首先将对电子病历档案的定义、特点及其重要性进行概述，明确电子病历档案在现代医疗体系中的地位和作用。
接着，将详细介绍国外电子病历档案的发展历程，包括其起源、发展阶段以及当前的应用状况。
在此基础上，本文将重点分析国外电子病历档案发展的主要特点、成功经验以及存在的问题，如数据标准化、信息安全、隐私保护、法律法规等方面的挑战。
电子病历对存储系统的挑战_薛万国
计算机世界/2010年/8月/9日/第030版新卫生“电子病历大讨论”系列之七电子病历对存储系统的挑战解放军总医院计算机室薛万国医院对存储容量的需求巨大。
与之相应的，医院对于存储系统的应用也面临诸多重要的技术与管理的挑战。
目前以电子病历为核心的医院信息系统备受关注。
根据卫生部颁发的《电子病历基本规范(试行)》的要求，电子病历的推广应用，必将对传统的存储系统提出更高的需求。
电子病历是个人终生的医疗和健康记录，要求医院建立与之相应的电子病历系统并且能够随时随地访问该系统。
这意味着:假设某个人10年前得过肝炎，在医院看过病，那么今天他再来医院看肝病的时候，医生就可以立即调阅病人在10年前的病历记录，而不用等待半个小时或一个小时，甚至更长的时间。
医院存储的五大挑战总体看来，以电子病历为主导的应用，正在给医院存储系统带来五个最主要的挑战。
一是“存得下”。
即电子病历客观上要求存储系统容量大幅度增加。
特别是对于病人人满为患的大医院而言，要把所有病人的电子病历长期保存下来，对信息存储容量的需求是非常可观的。
二是“取得出”。
即医院所存储的各种信息，要随时随地能够完整地取出来。
而要保证所有信息都是完整无损的，就要求存储系统具备高可靠性。
不能因为存储年限长了，出现数据丢失或残缺不全的问题。
三是存取速度快。
电子病历系统是支撑医院日常服务运营的业务系统，使用者主要就是医生和护士。
通常医护人员的业务过程都非常紧张，这就要求与电子病历系统相关的数据存储过程必须快速高效。
比如，医生在计算机上调阅影像时，最好把等待的时间控制在几秒钟之内，如果调一张片子要等上几分钟，医生肯定无法忍受，电子病历系统的应用效果势必大打折扣。
四是价格低。
由于技术的进步和应用的普及，各种存储介质的成本仍在不断降低，但是，电子病历对于存储系统的快速增容压力，势必导致医院存储系统投资的快速上升。
医院对于存储的投入，肯定是希望控制在自身可承受的范围内，并且要凸显相比以往纸介质存储病历的成本优势。
中美电子病历系统十年发展启示
中美电子病历系统十年发展启示舒婷'1'刘海一②赵薛®摘要2009年对于中国和美国的医疗信息化行业注定都是不平凡的一年，两国卫生行政部门都提出了各自促进电子病历系统建设与应用的政策要求。
十年以来，两国的电子病历系统在发展过程中都有所收获，当然也各有各的问题。
未来的发展也一定会体现各自特色和需求，但总体方向是一致的一一更好地为患者为医疗机构提供服务与支持。
关键词电子病历应用发展趋势Doi:10.3969/j.issn.l673-7571.2019.11.003［屮图分类号］R319【文献标识码］AEnlightenment from the Development of Chinese and American Electronic Medical Record System in the Past Decade/SHU Ting, LIU Hai-yi,ZHAO Wei//China Digital Medicine.—201914(11):10to13Abstract In2009,the healthcare infonnation industry in China and the United States is doomed to be an extraordinary year.The health administrations of both countries have put forward their own policy requirements to promote the construction and application of electronic medical record system.Over the past ten years,the electronic health record system in both countries has gained some achievements in the process of development,and of course,each has its own problems.Future development will certainly reflect their own characteristics and needs,but the overall direction is the same,better service and support for patients and medical institutions. Keywords electronic medical record,application,development trendCorresponding author National Inst让ute of Hosp让al Administration,National Health Commission,Beijing100044,P.R.C.公元前5世纪，希波克拉底提出了病历（医疗记录）的两大目标：一是准确反映疾病的发展过程，二是表明疾病发生的可能原因。
理清电子病历的“四个关系”
【HC3i记者手记】理清电子病历的“四个关系”[导读]国家对于电子病历的推动，的确促进了它的快速发展。
但是电子病历在推广、普及过程中也遇到了各种各样的问题与挑战。
针对电子病历在推广过程中遇到的问题，8月26日，中国数字医疗网在北京举办了以“电子病历的功能规范”为主题的沙龙活动，并特别邀请了解放军总医院医学信息情报所副所长薛万国作了主题演讲。
标签：电子病历薛万国《电子病历系统功能规范》医院信息系统2010年9月，卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，要求用1年左右的时间，在全国部分医院和部分区域开展电子病历试点工作;2011年1月份，卫生部颁布了《电子病历系统功能规范》;3月份，又颁发了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0)》。
国家对于电子病历的推动，的确促进了它的快速发展。
但是电子病历在推广、普及过程中也遇到了各种各样的问题与挑战。
针对电子病历在推广过程中遇到的问题，8月26日，中国数字医疗网在北京举办了以“电子病历的功能规范”为主题的沙龙活动，并特别邀请了解放军总医院医学信息情报所副所长薛万国作了主题演讲。
薛万国在沙龙现场演讲众所周知，电子病历的应用在优化工作流程、提高工作效率、降低医疗差错、提高医疗质量以及未来大面积普及的区域医疗卫生平台建设等方面都具有重要作用。
然而，目前的电子病历的临床应用还不够成熟，在很多方面还存在问题。
“四个关系”与电子病历在对电子病历的认识上，薛万国认为主要对“四个关系”的认识模糊。
第一，病历书写与电子病历的关系;其次，医生工作站与电子病历的关系;第三，电子病历系统与医院信息系统的关系;第四，医院内部电子病历与区域医疗信息共享之间的关系。
由事务处理系统发展到完整的电子病历系统的过程中建立电子病历的系统框架是最基础的。
薛万国认为，现在的电子病历系统框架主要涉及以下基本问题：数据的集成;历史数据的管理;数据安全体系以及如何采取统一的浏览手段来浏览病历。
电子病历的发展历程研究
「'飞电子病历的发展历程研究作者：日期：医疗保健病历在INTERNET时代的发展Edward UShortliffe美国加州斯坦福大学医学信息学系摘要随着自动化技术的进步比以往更有说服力*医疗保健病历正在发展。
促进那些发展是局域和广域网络> 正象他们显示的，基于计算机的医疗和健康病历将比传统书面病历的电子化包含更多的容。
在重构患者信息管理环境和医疗保健环境中*系统集成已成为一个关诞的组成部分。
而在今后是否拥有医疗记录集成的能力，部分依赖于现在全球各信息基础研究部门对医疗及医疗保健的支持程度。
关健词电子病历因待网集成化临床工作站万维网1概述有关”信息革命”的各类文章不斷出现在各种报刊'杂志中，而我们的孩子也不可思议的将电脳作为学习'娱乐的日常工具。
同样的，临床工作站业已成为各大医院病房及门诊办公室的基本装备。
然而*许多评论员指出*作为社会基本要素的医疗保健部门在对于信息技术的理解方面、在对其特殊的应用和功能策略的实践方面'以及将其有效地与临床工作相结合等方面的发展速度却是最慢的。
值得注意的是直到70年代末期，第一台个人计算机才问世。
而”万维网”也不过才出现五年而已。
但在过去的十年中•几乎所有的全球信息医疗保健系统都产生了广泛的、革命性的变化0这些变化使得医疗保健规划及管理者们很难及时制定相应的对策0许多评论者确信这二者之间有不解乙缘，而如何规划21世纪的医疗保健环境则需要对信息技术在其中扮演的角色有一个深入的思考和理解。
现在，没有任何一项有关临床计算机化的课题，可以象电子病历那样获得如此多的关注0医疗保健机构已意识到，没有现成的系统可以协助他们拟定战略计划以及在当地或区域的竞争环境中•使他们能够更好地与其他健康保健机枸进行比较0在过去管理和财政数据是这些计划的核心元紊，但a荊已不再是这样了。
而且，基于纸的医学病历的低效率已越来越够显[1] *特别是当临床医师尝试提高他们的工作效率时 > 不能很好的荻得临床资料則成为他们所遇到的主要障碍0展望电子病历的前景许多医疗保健机构正在努力地发展集成化的临床工作站。
美国电子病历的有效使用
美国电子病历的有效使用
薛万国
【期刊名称】《中国数字医学》
【年(卷),期】2011(6)11
【摘要】电子病历有效使用概念的提出 1999年，美国医学研究所（IOM）发布了《人会出错：构建更安全的医疗系统》的报告，指出“美国每年有44000-98000人死于医疗差错，位于死亡原因的第8位。
在这些差错中，70％可以预防”。
该报告在美国政府和民间引起了很大震动。
【总页数】2页(PI0043-I0044)
【关键词】美国政府;有效使用;电子病历;医学研究所;医疗系统;医疗差错;死亡原因【作者】薛万国
【作者单位】中国人民解放军总医院医学情报所
【正文语种】中文
【中图分类】R13
【相关文献】
1.美国电子病历“有效使用”评价指标体系 [J], 袁浩;姜明
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3.案例：从美国教学医院的例子看电子病历系统的使用情况 [J], 刘秀明;陈洁
4.电子病历的高端应用与有效使用——CDR是电子病历存储架构的核心 [J], 李包
罗
5.iPad电子病历获得有效使用认证 [J], 肖婧婧
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发展我国电子病历系统
[发展我国电子病历系统］解放军总医院计算机室薛万国100８53摘要电子病历是指计算机化的病历,它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，能提供主动的、智能化的服务。
发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要,它对医院的内部管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享也具有重要意义。
电子病历的主要技术包括：电子病历结构、安全性、存储及备份、医生工作站、网络应用及标准化等。
我们应该抓住时机、多方配合，尽快建立电子病历框架。
关键词病历信息系统一、前言近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展,部分医院已建立起相当规模的信息系统。
这些系统的功能主要集中在管理方面,下一步,医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展,更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。
另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。
国外在90年代初就提出电子病历的概念,公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来,取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统,美国提出在2０10年建成完整的电子病历系统。
我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究,建立适合我国特点的电子病历系统。
本文将讨论电子病历的概念、发展电子病历的意义和电子病历的主要研究内容。
二、电子病历的概念病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。
电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。
美国国立医学研究所将其定义为:电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力［１] 。
我们认为，可以从以下几方面来认识它。
电子病历基本概念及研究进展——访解放军总医院计算机中心主任薛万国
电子病历基本概念及研究进展——访解放军总医院计算机中
心主任薛万国
李华才
【期刊名称】《中国数字医学》
【年(卷),期】2007(002)003
【摘要】@@ 编者按:薛万国,解放军总医院计算机中心主任,高级工程师,毕业于国防科技大学计算机系,获硕士学位.担任全军医学计算机应用专业委员会副主任委员、中国卫生信息学会常务委员、中国医院协会信息管理专业委员会委员等学术职务;
曾获得2006年中国推动信息化进程突出贡献奖.
【总页数】4页(P11-14)
【作者】李华才
【作者单位】《中国数字医学》编辑部
【正文语种】中文
【相关文献】
1.临床营养,不只是医生或营养师的事——访著名营养学专家、解放军总医院营养
科主任薛长勇教授 [J], 李衍
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生 [J], 林昆
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美国的“医生病历记录共享”系统
2017.03海外见闻美国的“医生病历记录共享”系统从2010年开始，美国在一些医院推广“医生病历记录共享”项目。
让患者通过加密的方式，直接进入医院电子病历系统，看到医生对于自己的病历记录。
最先参加这个项目的有波士顿哈佛大学附属贝斯以色列医院、盖星格医疗中心和西雅图港湾景医疗中心。
目前，克里夫兰诊所、梅奥诊所、MD安德森癌症中心、退伍军人医疗系统等知名医疗机构也加入其中。
据不完全估计，大约有450万美国患者可以看到医生对自己的病历记录。
▲ 患者的态度医生和患者分享病历记录实属不易。
1966年美国就已经立法，患者只有在起诉过程中才能看到自己的病历。
后来，“健康保险流通与责任法案”颁发，肯定了患者有权看到自己的病历信息，但是这个过程实在是太过繁琐复杂，导致很少患者尝试去获得自己的病历信息。
“医生病历记录共享”系统的实施，让患者可以比较方便地看到自己的病历记录。
调查显示，从患者的角度可以证明“医生病历记录共享”系统的益处。
通过对13500名患者进行实施“医生病历记录共享”前后的调查问卷。
结果显示90%的患者在网上阅读了自己的病历，99%的患者表示会继续使用“电子病历分享”系统，90%的患者热衷于看到“病历分享”系统的新内容，表示能够看到医生病历记录是他们未来选择医生或者保险的重要因素，60%～78%的患者表示，看到网上“医生病历记录”可以帮助他们坚持按医嘱用药。
22%的患者表示有兴趣将自己的病历分享给家庭成员或者其他医务工作者。
当然，对于没有阅读网上“医生病历记录”的患者，最普遍的原因是他们忘记可以在网上获得病历记录。
还有35%的患者表示对隐私问题有担心。
▲ 医生的态度只有64%的医生同意使用“病历分享”系统。
在调查中表示拒绝使用“医生病历记录共享”系统的医生中，80%认为使用“医生病历记录共享”系统非常耗时，会让医生回答更多患者的问题，需要医生对病历内容进行更加严格的审查，包括精神病史、药物乱用、癌症等敏感问题。
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技术及标准
布什发表国情咨文 HIEI ROI研究报告：电 “通过电子健康记录，我们可以避免致 CCHIT认证委员会 10年建立电子病历 子病历每年节约780亿 成立
命的医疗差错，降低医疗成本，提高医 HITSP成立 疗服务质量”。…
HIMSS Analytics EMR 七层模型
2007
HL7发布EHR功能模 型
有效使用: 核心目标
对医院—14条核心要求
1. CPOE 2. 药品—药品和药品—过敏相互作用检测 3. 记录自然信息 4. 实现一条临床决策规则 5. 维护当前和活动的诊断问题列表 6. 维护活动的用药列表 7. 维护活动的过敏药物列表 8. 记录和绘制生命体征变化表 9. 为13岁以上的患者记录吸烟状态 10. 向CMS/州政府部门报告门诊医疗质量指标 11. 应患者请求，向患者提供健康信息的电子拷贝 12. 应患者请求，在患者出院时向患者提供出院嘱托的电子拷贝 13. 能够以电子方式在医疗服务者和患者授权的实体间交换关键的临床信息 14. 保护电子健康信息
美国电子病历发展历程及启示
薛万国
内容
美国电子病历发展过程 当前美国电子病历应用推进方法 对我国电子病历发展的启示
一、美国电子病历发展过程
阶段一：自由发展阶段
年份
1991 1996 1997 1999 2000 2003
学术研究 2009年2月奥巴马在国会 演讲中说：
技术及标准
2010
…我们的经济复苏计划将 ONC发布《医疗信
息技术：用于EHR 投资于电子健康记录和新 的初始标准集、实 技术以减少错误、降低成 现说明和认证条件 本、保障隐私、保护生 》 命…
发展动力
医疗行业基本技术
推动有效使用的做法
可共享 的EHR 信息烟 囱/孤岛
有效使用认证
HITECH Act 授权
互操作标准的建设 符合标准与法 规的认证 HITSP CCHIT
CMS Meaningful Use的三个阶段
阶段一（2011~2012），数据采集与共享
政府政策
布什发表国情咨文 10年建立电子病历
学术研究
技术及标准
HIEI ROI研究报告：电 CCHIT认证委员会 子病历每年节约780亿 成立 HITSP成立
2007
阶段二：形成国家政策和政府推动阶段
年份
2004 2005 2006
政府政策 学术研究 布什在2004年国情咨文中说：
质量、安全和效率提高，国家设定的高优先条件的决策支持，患 者访问自管理工具，访问综合的患者数据，改进公共卫生成效
阶段一的要求
个体医生必须完成：
15项核心目标
可选集目标10中选5 6项医疗质量指标上报（3项核心，3项从38选项中选择）
医院必须完成：
14项核心目标 可选集目标10中选5 15项医疗质量指标上报
二、当前美国电子病历应用推进方法
有效使用的提出
2009年，为进一步推进电子病历的应用，美国复 苏与再投资法案中提出支持和推进电子病历的有 效使用（Meaningful Use） 有效使用的三个要素
以有效的方式使用经过认证的EHR，如电子处方 将获得认证的EHR技术应用于健康信息共享，以改进
9. 能够向公共卫生机构以电子化方式提交需报告的检验结果 10. 能够向公共卫生机构提供病症监测电子数据
Medicare奖励—个体医师
Calendar Year 2011 First CY for which the EP Receives an Incentive Payment 2012 2013 2014 2015 and subsequent years
阶段 4
2006
医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策
阶段 3 阶段 2 阶段 1 阶段 0
2007
HIMSS Analytics 护理记录、电子给药记录、合理用药检测、 EMR 科室级PACS 七层模型 临床数据仓库CDR、受控医学词汇 CMV、 初步的冲突检测 CDSS, 文档扫描HL7发布EHR功能模
阶段二：形成国家政策和政府推动阶段
年份
2004 2005 2006
布什发表国情咨文 HIEI ROI研究报告：电 “通过电子健康记录，我们可以避免致 CCHIT认证委员会 10年建立电子病历 子病历每年节约780亿 成立
政府政策 学术研究 技术及标准 哈佛大学有关医疗信息共享与互操作（HIEI）的 布什在2004年国情咨文中说： 价值报告：
IOM修订电子病历报告
IHE成立
电子病历是当今和未来医疗的一项基本 技术。 IOM发布To Err Is
Human HL7发布CDA标准 Gartner 5代电子病历 发展模型
阶段二：形成国家政策和政府推动阶段
年份
2004 2005 2006 HIMSS Analytics EMR 七层模型 HL7发布EHR功能模 型
10年建立电子病历
子病历每年节约780亿 命的医疗差错，降低医疗成本，提高医 成立 闭环式用药过程 2005 阶段 5 HITSP成立 疗服务质量”。…
布什发表国情咨文 HIEI ROI研究报告：电 阶段“通过电子健康记录，我们可以避免致 CCHIT认证委员会 6 全功能辅助临床决策、完整 PACS
IOM把电子病历看作医疗领域的“基本技术”，纸质病历在病历内容记
录、组织形式、可及性与可用性、集成共享等方面存在许多问题，医生 和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息
减少医疗差错
以IOM发布的“To Err Is Human”和布什2004年国情咨文为标志，利用
IT技术减少医疗差错、降低医疗成本成为美国推动CPOE应用和RHIO建 设的主要动力
2011
$18,000
---
---
---
---
2012
2013 2014 2015
$12,000
$8,000 $4,000 $2,000
$18,000
$12,000 $8,000 $4,000
--$15,000 $12,000 $8,000
----$12,000 $8,000
------$0
2016
关注功能
CPOE
通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智
能化辅助决策知识库，防止医疗差错
数据共享
通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医
疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持
发展趋势（2006~2010）
100% 90% 80% Stage 5 70% Stage 7
命的医疗差错，降低医疗成本，提高医 HITSP成立 疗服务质量”。…
HIMSS Analytics EMR 七层模型
2007
HL7发布EHR功能模 型
阶段二：形成国家政策和政府推动阶段
年份
2004
政府政策 学术研究 技术及标准 全电子化病历、与外部医疗机构共享 EHR、 哈佛大学有关医疗信息共享与互操作（HIEI）的 布什在2004年国情咨文中说： 阶段 7 数据仓库ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ价值报告： 医生医疗文书录入（结构化模板）、
医疗质量
将获得认证的EHR技术应用于上报医疗质量指标和其 它选择的指标
推动有效使用的做法
建立标准
HITSP负责标准的选定和协调
产品认证
CCHIT等授权的第三方进行产品认证测试
有效使用
ONC设定医疗机构有效使用的标准 CMS提出分阶段标准 CMS提供奖励
学术研究
技术及标准
2010
ONC发布《医疗信 息技术：用于EHR 的初始标准集、实 现说明和认证条件 》
阶段三：依靠经济手段推动阶段
年份
2009
政府政策
奥巴马在国会演讲 HITECH 法案发布 190 亿美元投入HIT 奥巴马医改方案通过 Meaningful Use final rule 发布 Accountable Care Org发布
TOTAL
--$44,000
$2,000
$44,000
$4,000
$39,000
有效使用: 可选目标
对医院—10选5
1. 药品—处方集检测
2. 为65岁以上患者记录预立指示 3. 以结构化方式集成临床检验报告
4. 按特定条件生成患者列表
5. 使用获认证的EHR技术识别患者特定的教育材料并向患者提供 6. 用药协调 7. 为每次转诊生成治疗摘要
8. 能够向免疫登记系统提交电子数据
以编码格式采集医疗信息，使用这些信息追踪主要的医疗情况，
为医疗协作共享这些信息，启动医疗质量指标和公共卫生信息上 报
阶段二（2013），高级诊疗过程
扩展阶段一：疾病管理，临床决策支持，为患者访问医疗信息提 供支持，支持转诊，质量度量和研究，与公共卫生的双向共享
阶段三（2014~2015），完善效果
政府政策
学术研究
IOM发布电子病历报告
技术及标准
第一份系统考察电子病历系统功能、优 HIPPA法案发布 势、难点的发展报告，首次给出电子病 历定义，并指出：
IOM修订电子病历报告
IHE成立
电子病历是当今和未来医疗的一项基本 技术。 IOM发布To Err Is
Human HL7发布CDA标准 Gartner 5代电子病历 发展模型
三大辅助科室：检验、放射、药房 三大辅助科室未应用
型
阶段三：依靠经济手段推动阶段
年份
2009