护理文书书写ppt课件
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《护理文书书写》PPT课件
温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
精选ppt课件
20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
精选ppt课件
15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
精选ppt课件
18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
精选ppt课件
3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
精选ppt课件
4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
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20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
精选ppt课件
15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
精选ppt课件
18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
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3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
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4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
护理文书书写规范护士护理培训PPT课件
引流瓶（袋）的，技及时记录，避免统计量的误差。每日记录12h小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。
统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量**ml”.
叁 护理文书书写规范
大便次数
记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” ； 灌肠——“E” ； 灌肠后大便一次——“1/E” ； 灌肠两次后大便三次——“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” ； 大便失禁或人工肛门——“﹡”
① 减轻临床护士书写护理文书负担 ② 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 ③ 密切护患关系，提高护理质量
壹 护理文书概述
护理文书的记录要求
1
2
3
4
5
及时
准确
客观
完整
规范
壹 护理文书概述
护理文书的具体要求
使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症
1
状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
（五）页码
药物过敏
用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写 “﹢”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的 药物。
页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写
叁 护理文书书写规范
二、医嘱
➢ 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 ➢ 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 ➢ 也是士执行医嘱的依据。
体温
✓ 口温——用蓝色“●”表示 ✓ 腋温——用蓝色“X”表示 ✓ 肛温——用蓝色“○ ”表示 ✓ 体温不升——在体温描述栏35℃一下写“不
升” ✓ 相邻的两次符号之间用蓝线相连
物理降温实施30分钟后所测量的体温，应用红色圈形符 号“○”标注，并置于降温前体温相同的垂直列内，两者 间以红色虚线相连（接下来的体温测量值应与降温前的 体温相连）。若患者因外出诊疗等缘故未能按时测量体 温，应由接班护士负责补测并做好记录。如果某一天未 进行体温测量，需在35°C以下的区域纵向写下“外出” 二字，并且这一备注不应与其他体温记录相连。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
护理文书书写制度ppt课件
未来发展趋势预测
个性化护理文书
随着医疗技术的不断发展，未来电子化护理文书将更加个 性化，根据不同患者的病情和需求进行定制化的记录和管 理。
多平台整合
未来电子化护理文书将实现与医院其他信息系统的多平台 整合，实现信息的全面共享和协同工作。
智能化辅助
借助人工智能等先进技术，未来电子化护理文书可实现智 能化辅助，如自动提取关键信息、智能分析数据等，进一 步提高工作效率和质量。
护理文书书写制度ppt 课件
目录
• 护理文书书写制度概述 • 护理文书书写基本原则 • 护理文书种类与内容 • 护理文书书写规范与技巧 • 护理文书质量管理与改进 • 电子化护理文书发展趋势与挑战
01
护理文书书写制度概述
定义与目的
定义
护理文书是医疗护理工作中的重 要记录，是医护人员对患者病情 观察、评估、治疗及护理措施等 的详细记载。
客观真实原则
护理文书必须真实反 映患者的病情和护理 情况，不得虚构、夸 大或隐瞒。
对于不确定或模糊的 信息，应如实记录并 寻求进一步核实。
护理记录应基于实际 观察和评估，避免主 观臆断和猜测。
及时准确原则
护理文书应及时完成，确保信 息的时效性和准确性。
各项记录应按照规定的时间节 点进行，不得拖延或遗漏。
护理不良事件报告
护士在工作中发现的不良事件 或安全隐患，需及时上报并填
写相关报告表。
04
护理文书书写规范与技 巧
文字表达规范
01
使用准确、简洁、清晰 的语言描述病情和护理 措施。
02
避免使用模糊、歧义或 过于专业的术语。
03
保持语句完整，避免断 句和省略关键信息。
04
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
来自护理文件种类体温单
医嘱单 护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记 录单】 医嘱执行单
病区交班报告
健康教育记录单,各种评估单 护理会诊单等。 护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责， 而且还必须遵守专业技术规范的要求。
记录的意义
沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
体温单特殊项目栏包括：
血压、身高、体重、出入水量等。 1、 血压：记录新入院患者当日首次测量的血压，之后 的血压一栏 不用记录。 记录方式：收缩压/舒张压 2、出入水量： 应将24小时总出入量记录在相应的日期栏内，每隔24 小时填写一次。单位为毫升（ml）由大夜班护士填写。 3、大便： 记录频次：应当将前一日14：00后，当日14：00前的 大便次数记录在当日的日期栏内。 4、体重： 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录 如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上 “卧床”。
护理文书书写
病历书写基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
记录要求
•
真实
• 客观
• 准确
• 及时
• 完整
体温单
电脑自动生成以下眉栏项目： 科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院 号、日期、住院天数。
1、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。 2、体温不升时，在35℃以下相应时间格内填写 “体温不升” 。 3、每四小时记录体温1次： 4、发热（≥38.0）的体温行物理降温30分钟后体温输入电脑。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记 录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。 5、 脉搏的绘制以红“●”为标志，每小格为4次/分， 6、自主呼吸患者直接输入呼吸次数，呼吸机辅助呼吸在呼吸次 数后加b，如12b，保存到电脑为® 7、药物过敏栏： 有药物皮试者由办公班在皮试一栏输入药物名称及皮试结果。
▲医嘱执行单书写时常出现的问题：
1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一 致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。
▲护理记录单包括：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 一般护理记录(入院评估单） 危重患者护理记录单（监护记录） 围手术期护理记录单 手术护理记录单 转科、出院记录 健康教育记录单
医嘱执行单
1 、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执 行。 2 、 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现 用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时 间并具体到分钟。 3 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患 者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行， 抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字 并注明时间。
入院评估单
1 、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收 集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明 扼要、体现专科特点并便于书写。 2 、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不 应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带 教老师修改签全名。
大便统计特殊情况：
患者无大便，以“0”表示 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例: 1/E表示灌肠后大便一次， 0/E表示灌肠后无排便， 11/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次； *表示大便失禁 ☆表示人工肛门。
▲体温单绘制时常出现的问题：
1、描记栏：数值与原始记录不一致。 2 、心脉不一，体温绘制不体现。 3 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 4、发热病人加测体温次数不符合要求，无物理降温。 5、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致，与医生首 志入院时间不一致. 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一 致； 虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入 转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体 重；物理降温后无记录显示；同一时间记录的生命体征与护理 记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记 录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。
在执行医嘱的工作中，应当把握好以 下两个问题：
（一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效 果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核 对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、 正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。 一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者 无故不执行医嘱都属于违规行为。 （二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如 果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、 常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师 提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知 该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医 嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际 工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而 遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在 的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报 告。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
医嘱单 护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记 录单】 医嘱执行单
病区交班报告
健康教育记录单,各种评估单 护理会诊单等。 护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责， 而且还必须遵守专业技术规范的要求。
记录的意义
沟通信息 为诊疗及护理计划制定提供理论依据 提供质量评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
体温单特殊项目栏包括：
血压、身高、体重、出入水量等。 1、 血压：记录新入院患者当日首次测量的血压，之后 的血压一栏 不用记录。 记录方式：收缩压/舒张压 2、出入水量： 应将24小时总出入量记录在相应的日期栏内，每隔24 小时填写一次。单位为毫升（ml）由大夜班护士填写。 3、大便： 记录频次：应当将前一日14：00后，当日14：00前的 大便次数记录在当日的日期栏内。 4、体重： 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录 如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上 “卧床”。
护理文书书写
病历书写基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
记录要求
•
真实
• 客观
• 准确
• 及时
• 完整
体温单
电脑自动生成以下眉栏项目： 科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院 号、日期、住院天数。
1、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。 2、体温不升时，在35℃以下相应时间格内填写 “体温不升” 。 3、每四小时记录体温1次： 4、发热（≥38.0）的体温行物理降温30分钟后体温输入电脑。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记 录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。 5、 脉搏的绘制以红“●”为标志，每小格为4次/分， 6、自主呼吸患者直接输入呼吸次数，呼吸机辅助呼吸在呼吸次 数后加b，如12b，保存到电脑为® 7、药物过敏栏： 有药物皮试者由办公班在皮试一栏输入药物名称及皮试结果。
▲医嘱执行单书写时常出现的问题：
1、 眉栏缺项。 2 、未做到谁执行，谁签字。 3、 医嘱签字时间与实际执行时间不相符。 4 、医嘱执行时间与开出时间无时间差。 5 、无注册护士签字，签字与注册证名字不一 致。 6 、 执行有问题的医嘱。 7 、签字不易辩认。
▲护理记录单包括：
1、 2、 3、 4、 5、 6、 一般护理记录(入院评估单） 危重患者护理记录单（监护记录） 围手术期护理记录单 手术护理记录单 转科、出院记录 健康教育记录单
医嘱执行单
1 、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执 行。 2 、 执行医嘱及时，严格三查七对制度，临时用药做到现 用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时 间并具体到分钟。 3 、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患 者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行， 抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字 并注明时间。
入院评估单
1 、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收 集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明 扼要、体现专科特点并便于书写。 2 、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不 应抄袭医疗病历。进修护士书写的护理病历应由带 教老师修改签全名。
大便统计特殊情况：
患者无大便，以“0”表示 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例: 1/E表示灌肠后大便一次， 0/E表示灌肠后无排便， 11/E 表示自行排便一次灌肠后又排便一次； *表示大便失禁 ☆表示人工肛门。
▲体温单绘制时常出现的问题：
1、描记栏：数值与原始记录不一致。 2 、心脉不一，体温绘制不体现。 3 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 4、发热病人加测体温次数不符合要求，无物理降温。 5、入院时间与特护单及护理评估单入院时间不一致，与医生首 志入院时间不一致. 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一 致； 虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入 转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体 重；物理降温后无记录显示；同一时间记录的生命体征与护理 记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记 录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。
在执行医嘱的工作中，应当把握好以 下两个问题：
（一）正确执行医嘱。正确实施医嘱是护士保证患者治疗效 果和医疗安全的首要工作。护士正确执行医嘱，首先应当核 对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、 正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。 一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者 无故不执行医嘱都属于违规行为。 （二）拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如 果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、 常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师 提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知 该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医 嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际 工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而 遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在 的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报 告。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。