农村留守儿童委托监护责任确认书

农村留守儿童委托监护责任确认书

本人 __________________ 受 __________________ 委托，担任 _________________ 的 受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员

会的监督和指导。具 体委托监护事项及权利、义 务由 _______________________ 与本人 协商确定。现对上述情况予以确认。

受委托监护人： 时间： 年 月 日 监督人（盖章）：

时间： 年 月

日

填表证明人（签字）： 时间：

年 月

日

注：此表一式三份，留守儿童所在的村委会一份；学校一份；家长或委 托监护人一份。填表证明人可以是村主任、村委、留守儿童班主任等等。

姓名

身份 号码 联系 电话

受委托

监护人

情况

与留守

儿童的

关系

委托监

护期限

现居 住地