医疗服务质量管理核心制度流程

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医疗服务质量管理核心制度

（试行）

医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。

一、首诊负责制度

（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室，首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

（二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

（三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。

（四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。

（五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪同或安排医务人员陪同。

（六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。

（七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。

（八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、查房制度

建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。

（一）经管医生（住院医生）查房制度

1•经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。

2•经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。

3•经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。

4•经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。

（二）责任医生（主治医师或从医》10年的较高年资医生或科主任）查房制度

1.责任医生查房每日不少于一次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。

2.责任医生查房应当有经管医生、护士等有关人员参加。

3.责任医生应当对新入院、危急重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。

4.责任医生查房前经管医生和护士要做好准备工作，如病历、X光片、有关检查

器材等。

5.责任医生查房时，经管医生要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

6.责任医生在查房中应当认真听取经管医生和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历，核查医嘱执行情况，评价治疗效果，并根据病情变化及时调整诊疗方案。

（三）组长医生（主任（副主任）医师或从医》15年的高年资医生或医疗业务院长）查房制度

1.组长医生查房每周1 —2次，负责新入院、危重患者的诊疗计划的审查工作，解决疑难病例及问题。

2.组长医生决定重大手术及特殊检查治疗。

3.组长医生在查房中应当抽查医嘱、病历质量，听取相关医生、护士对诊疗护理的意见；

4.组长医生决定患者是否可以出院、转院等。

三、会诊制度

医疗会诊包括：急会诊、科间（专科）会诊、全院会诊、院外会诊、全院病历点评。医疗会诊目的要明确，会诊意见应当包括明确的诊断、治疗、进一步检查和观察等内容。（一）急会诊：急会诊由经管医生提出，可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应当在15分钟内到位。被邀科室医生必须及时会诊，不得借故延误。会诊医生在签署会诊意见时应当注明时间，并具体到分钟。

（二）科间（专科）会诊：患者病情超出经管医生专业范围，需要其他专业医生协助诊疗者，应当行科间（专科）会诊。科间（专科）会诊由经管医生提出，填

写会诊单，明确会诊目的和要求后送至被邀请医生。被邀医生应当在24小时内进行

会诊。会诊时经管医生应当在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。被邀医生会诊后要有明确的诊治意见，并认真书写会诊记录单。会诊记录单应当留存在病案中，并送本院医疗业务管理部门存档。

（三）全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应当进行全院会诊。全院会诊由责任医生申请，组长医生提出，会诊医生应当提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报本院医疗业务管理部门，由其通知有关科室人员参加。

会诊由院长/分管院长主持召开，应当力求统一明确诊治意见。经管医生应当认真做好会诊记录，将会诊意见摘要记入病程记录中，并经参与会诊医生签名确认。

（四）院外会诊：邀请外院医师会诊须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定执行。

（五）全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由院长/分管院长主持，参加人员为本院医疗业务管理部门和相关科室人员。

四、急诊会诊制度

如遇需要处理的危重急诊患者，首诊医务人员不得推诿，应当积极采取抢救措施，同时告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

紧急情况下，急诊接诊人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医生须于15分钟内到达会诊科室；涉及多科的危重患者和多发伤患者的抢救，需及时请多科急会诊并报知院领导，相关科室要尽早赶到配合抢救；针对危急重患者和疑难病患者，需要时应当请