急性胆囊炎的鉴别诊断
【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 案例分析-急性胆囊炎
05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史简单明了，即进食油腻后出现上腹部持续绞痛，且既往有发作史。 此时应首先考虑消化系统疾病，如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅 助检查方可明确诊断。 本病例特点为：进食油腻后上腹绞痛 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹持续绞痛，且Murphy征（+），故而首先考虑 胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高，中性粒细胞百分比增高， 故首先考虑急性感染；同时肝功能正常，胆红素轻度增高，初步排除胆道梗阻，考虑急性胆囊 炎。通过B超、CT，进一步证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
（3）CT检查 平扫见胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，周围少许渗出，胆囊颈部可见多发结节状高密度影，直径均 小于1cm，胆囊窝内可见液体密度影。
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03 辅助检查
图中箭头位置为胆囊颈部结石
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04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 （2）诊断依据：①进食油腻后出现持续性上腹绞痛。②体格检查发现Murphy（+）。③实验 室检查：白细胞增高，中性粒细胞百分比升高，结合性胆红素轻度增高。④多普勒超声：胆囊 体积增大，壁厚，内可见强回声团，胆囊窝内积液。⑤CT：胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，胆囊颈 部可见多发结节状高密度影。 （3）鉴别诊断： ①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示声影（-），移动（-）。 ②胆管结石： 病史及辅助检查可鉴别：反复发作性腹痛，常伴有寒颤发热、黄疸等症状。行B型超声可见胆总 管处声影或MRCP检查可见充盈缺损。
急性胆囊炎
急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，该病的确切发病率尚难以统计，约占胆道手术例数的10%左右。
引起急性胆囊炎的原因有：1.胆囊管梗阻 90%由胆囊结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管引起机械性梗阻所致，胆囊内的胆汁浓缩刺激胆囊壁,加上胆囊腔内压力增高，胆囊壁受压而致组织坏死、坏疽甚至穿孔。
2.细菌感染 包括血源性、肝源性感染及上行性感染（主要由蛔虫携带肠内细菌引起，可导致胆道梗阻与胆囊发炎）。
3.胰液返流、胆汁成分改变、胆囊供血不足、创伤、精神因素等 均可影响胆囊的舒缩等生理功能。
病理表现为单纯性、化脓性、坏疽性、气肿性4种类型。
临床表现为右上腹疼痛、压痛、恶心呕吐、发热、寒战，白细胞数增高。
本病属中医胁痛、疸胀、黄疸等病范畴。
】诊断】【诊断一、临床表现1.症状(1)疼痛：为最重要症状。
常突然发作，表现为剧烈疼痛或全腹痛。
开始时疼痛局限于上腹剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加重。
转至右上腹部，呈持续性伴阵发性加剧，如绞痛状，但和绞痛不尽相同，症状从不完全缓解，对解痉剂亦无良好反应。
诱发因素与进食有关，特别是在进高脂餐后。
疼痛有时发生在夜间入睡之后，其原因是仰卧时，结石易滑入胆囊管形成嵌顿。
如结石在嵌顿部松动滑脱，梗阻解除，疼痛可立即减轻或消失。
这是结石梗阻疼痛的特点，疼痛可向右肩部和右肩胛下角等处放射，在较少情况下，亦有向左肩放射者。
如疼痛较剧，呼吸可受限制，变浅变快。
(2)恶心呕吐：为常见症状，见于85%～90%的患者，多因结石或蛔虫阻塞胆囊管或胆总管扩张所致。
恶心呕吐严重者可引起水、电解质紊乱。
(3)畏寒、寒战、发热：常见寒战、发热，其程度与炎症严重程度有关。
轻型病例常有畏寒和低热。
重型病例（急性化脓性坏疽型者）则可有寒战和高热，体温可达39℃ 以上，并可出现谵妄，甚至休克。
(4)黄疸：较少见，一般程度较轻，主要因胆总管结石、炎症、水肿、Oddi氏括约肌痉挛或并发胆管炎、胰腺炎所致。
2.体征(1)压痛、肌卫：右上腹有压痛伴右季肋部叩击痛、局部肌肉强直时，须考虑有胆囊坏死及穿孔的可能。
小儿急性胆囊炎的诊断
小儿急性胆囊炎的诊断
*导读：急性胆囊炎与胆管炎（acutecholecystitisandcholangitis）在小儿比较少见偶有伴发胆石症者（小儿更罕见）。
……
症状
一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征，诊断并不困难。
在以中毒性休克情况下来就医的患儿，也要考虑到有本症的可能。
结合症状、体征和病程发展迅速，伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状，可以作出诊断。
有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。
发病常较急骤，多于发病后天内就诊。
以腹痛、高热塞战为主要症状，偶有黄疸。
上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。
常伴有恶心、呕吐。
高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。
黄疸较轻时间短暂。
体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可
达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。
个别严重病例以中毒性休克为主要表现经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。
末梢血象白细胞数增高，并可有中性白细胞数增多，核左移及中毒颗粒。
鉴别诊断
胆囊炎应与传染性肝炎相鉴别。
后者肝脏肿大，白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。
急性胆囊炎，胆管炎伴发腹膜炎时，应与其它原因所致腹膜为如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(倄搼諡谣銏反輖如伤寒肠穿孔)侊捊讥誘鞔咰亦蘩祹等症相鉴别。
除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是事粗糙增厚，腹穿刺检查也有助于诊断。
急性胆囊炎(教学及宣教)
急性胆囊炎疾病概述急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一。
引起本病的常见原因包括：1.结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。
2.细菌感染，常见的致病菌为大肠桿菌，产气桿菌，绿脓桿菌等，大多从胆道逆行而来。
3.化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。
常发生在创伤，或与胆系无关的一些腹部手术后。
近年来，随着国人的饮食习惯的改变和高龄化，城市人的胆囊结石发病率明显升高，故急性胆囊炎以城市居民为多，成年人发病率高，老年人发病率更高，肥胖女性发病率高，据统计女：男为2：1。
本病急性症状反复发作可转为慢性胆囊炎。
目前本病外科治疗治愈率高。
病情轻的单纯性胆囊炎可选用药物治疗；对于化脓性或坏疽性胆囊炎应及时手术治疗，避免并发症发生。
急性胆囊炎发病机制胆囊系一盲囊，通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。
本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。
少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象，细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。
急性胆囊炎临床表现1、突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，伴有恶心，呕吐。
2、发冷，发热，纳差，腹胀。
3、10%病人可有轻度黄疸。
4、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发，胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。
5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征阳性，30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛。
急性胆囊炎辅助检查实验室检查1.白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高，平均在(10～15)×109/L。
其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。
若白细胞总数在20×109/L以上时，应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。
2.血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸，但血清总胆红素增高者约25%。
单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L，若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存；当合并有急性胰腺炎时，血、尿淀粉酶含量亦增高。
老年急性胆囊炎的诊断与治疗
１ 资 料 与 方 法
达 ７ ％ ） 并存疾病的混淆 ， ０ ， 又常 给本病诊 断带来 困难 。Ｂ型超声 检查可为本病诊断提供可靠依据 ， 其诊 断准确率高达 ９ ％ 。急性 ５
１ １ 一般资料 ．
胆囊 胀大 壁厚 ， 胆囊 内有漂 浮的 本组男性 ２ ， ４例 女性 ３ ６例 ， ：女为 ２ ， 男 ：３ 年 胆囊 炎 Ｂ型超声检查 的特 征是 ：
２ ２例 ， ３ ． ％ ； 心 病 １ 占 ５９ 肺 ６例 ， ２ ． ％ ； 尿病 １ 占 ７１ 糖 ４例 占 ２ ． 对尽快 明确诊 断有极大的帮助 。笔者认 为 ， ３ 急诊手术 必须在充
９ 。 ％
分术前准备下 进行 ． 紧时 间全 面 了解 患者 重要 脏 器的 功能 情 抓
对本病 的诊断及 鉴别 诊断尤 为适 用 。我们体 会 到 ， 上 对 间 ３～ 。本组患者均伴有一种 或一种 以上 内科疾 病 ， 中合并 出结果 ， ６ｄ 其 应 高血压 ２ ４例 ， ４ ． ％ ； 占 ０ ０ 冠心病 ２ ， ３ ．％ ； ０例 占 ２ ３ 慢性支 气管炎 腹部疼痛 疑为急性胆囊炎 的老年 患者 ， 首先作 Ｂ型超 声检查 ，
胆囊切除术 ２ ， ２例 胆囊切 除 、 胆总管切开取石 ， Ｔ管引流 １ ； ３例 ② 回流 ， 胆囊充 血水肿更加严重。④ 大多数 急性胆囊 炎是在慢 性 使
维普资讯
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６ ・ ４
ＪｕｎｌｆＣｉｉ ｌ ｎ ｘｅｍｅｔｌ ｄｃ ｅＶ１６， ｏ ８ ｕ ．０ ７ ｏｒａ ｌ ｃ ｄＥ ｐｒ ｎａ Ｍｅｉｎ ｏ． Ｎ ． Ａ ｇ ２０ ｏ ｎａ ａ ｉ ｉ
老 年急 性胆囊炎 的诊 断与治疗
余 建伟 （ 徽省 立 医院干部 外科 安 安徽 合肥 ２００ ） ３０ １
胆囊炎的临床诊断
胆囊炎的临床诊断概述胆囊炎是指胆囊发生炎症的疾病，常见于胆囊结石引起的胆囊炎。
临床诊断胆囊炎需要综合考虑病史、症状、体征以及辅助检查结果。
本文将介绍胆囊炎的临床诊断要点。
病史患者病史对于胆囊炎的诊断非常重要。
询问患者有无胆结石病史、胆囊炎发作史、饮食习惯等信息，有助于确定诊断。
症状1.腹痛：胆囊炎的主要症状之一。
通常表现为右上腹痛，疼痛呈阵发性，可伴有恶心、呕吐。
2.发热：在急性胆囊炎时常伴有发热现象，体温可升高。
3.消化不良：患者可能伴有食欲不振、消化不良等症状。
体征1.腹部压痛：医师在腹部特定位置轻压时患者会感到疼痛，这是胆囊炎的常见体征之一。
2.胆囊区叩击痛：在右下肋下脐中线处叩击时，患者可能会有疼痛反应。
3.Murphys征阳性：医师在右下肋脐中线处按压时，患者呼气时出现剧痛，吸气时呼痛消失。
辅助检查1.血液检查：急性胆囊炎时白细胞计数增高、C-反应蛋白升高。
2.彩超检查：彩色多普勒超声检查是诊断胆囊炎的主要检查方法，可明确胆囊结石、胆囊壁增厚等改变。
3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于部分病例可以通过MRCP检查进一步明确诊断。
诊断注意事项1.临床医生应当综合病史、症状、体征和辅助检查结果进行综合分析，确诊胆囊炎。
2.与其他腹部疾病鉴别诊断，如急性胰腺炎、消化性溃疡等。
结语胆囊炎的临床诊断是一项综合性工作，需要医生全面了解患者病情，科学合理地进行病因诊断。
在诊断过程中仔细观察病史、症状、体征，并结合辅助检查结果，以帮助患者尽早明确诊断并给予有效治疗。
急性胆囊炎鉴别诊断
急性胆囊炎首次病程录1.消化性溃疡消化性溃疡可有较剧烈的上腹部疼痛，多有节律性，季节性，与进食有关，制酸剂可缓解，多易并发出血。
该患者有相似症状，可行胃镜检查明确。
2.急性胰腺炎可出现发热、中上腹痛，可向背部呈带状发射，取弯腰抱膝位可减轻，同时有恶心呕吐及腹胀，常有大量饮酒及暴饮暴食的诱因，血尿淀粉酶有显著升高，血糖可升高，上腹CT可有胰腺炎表现。
患者目前病情与之不符，暂不考虑。
急性胆囊炎主治医师查房1.肠梗阻可出现腹痛，反复恶心呕吐，呕吐常为隔夜食物，常有肛门停止排便排气，查体可见肠型，可查CT明确。
该患者症状体征与之不符，CT 未见扩张的肠管及气液平，故不考虑该诊断。
2.消化道肿瘤肿瘤坏死时可有周围炎症反应，出现腹泻，多伴有腹痛，粘液血便，有大便性状、习惯改变史，此外可有乏力纳差、消瘦。
血肿瘤标志物常升高，肠镜+活检多可明确诊断。
该患者为中年男性，腹痛为其主诉，需警惕，进一步查血肿瘤标志物、腹部影像学检查除外，目前依据不足。
急性胆囊炎主任医生查房1.急性胰腺炎可出现发热、中上腹痛，可向背部呈带状发射，取弯腰抱膝位可减轻，同时有恶心呕吐及腹胀，常有大量饮酒及暴饮暴食的诱因，血尿淀粉酶有显著升高，血糖可升高，上腹CT可有胰腺炎表现。
患者目前病情与之不符，暂不考虑。
2.肠梗阻可出现腹痛，反复恶心呕吐，呕吐常为隔夜食物，常有肛门停止排便排气，查体可见肠型，可查CT明确。
该患者症状体征与之不符，CT 未见扩张的肠管及气液平，故不考虑该诊断。
3.消化道肿瘤肿瘤坏死时可有周围炎症反应，出现腹泻，多伴有腹痛，粘液血便，有大便性状、习惯改变史，此外可有乏力纳差、消瘦。
血肿瘤标志物常升高，肠镜+活检多可明确诊断。
该患者为中年男性，腹痛为其主诉，需警惕，进一步查血肿瘤标志物、腹部影像学检查除外，目前依据不足。
急性胆囊炎及其并发症的CT表现
急性胆囊炎及其并发症的CT表现发表时间：2013-02-21T09:24:50.327Z 来源：《医药前沿》2012年第33期供稿作者：胡启鸿[导读] CT诊断急性胆囊炎时应当谨慎，必要时可进一步行腹部超声检查。
CT有相对低的阳性预测值以及相对高的阴性预测值。
胡启鸿 (安徽省马鞍山市人民医院普外三科安徽马鞍山 243000)【摘要】CT诊断急性胆囊炎时应当谨慎，必要时可进一步行腹部超声检查。
CT有相对低的阳性预测值以及相对高的阴性预测值。
急性胆囊炎的典型CT表现包括：胆囊扩大，胆囊壁增厚，粘膜强化增加，胆囊周围脂肪变性，胆结石，和反应性充血导致胆囊窝的肝实质强化增加。
急性胆囊炎并发症的特征性的CT表现，包括：坏疽，穿孔，脓肿形成，腔内出血，以及胆囊壁积气。
【关键词】急性胆囊炎 CT表现综述【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0130-01对于急性右上腹疼痛患者，医生往往要考虑胆囊疾病，近期的一项meta分析结果表明：如果缺少相关影像学检查，临床表现或实验室结果都不足以诊断或排除急性胆囊炎。
因此，有临床表现的患者应当行影像学检查来明确诊断[1]。
腹部超声是评估急性胆囊疾病的首选检查，多项研究表明它对于急性胆囊炎、胆石症诊断具有高度灵敏度和特异性。
早期的一些文章认为超声对急性胆囊炎具有极高的灵敏度和特异性，但以后的文章并不支持。
事实上，在最近的一项回顾性研究中，比较超声与CT诊断急性胆囊炎的价值，认为超声有明显较高的灵敏度（83％比39％）、阳性预测值（75％比50％）、以及阴性预测值（97％比89％），这两种技术的特异性相似（95％比93％）[2]。
尽管这些数据符合我们运用CT的经验，但是还没有大的前瞻性研究去评价CT诊断急性胆囊炎的情况。
由于超声检查敏感、特异、低成本和无电离辐射，所以CT似乎没有理由作为诊断急性胆囊疾病的首选影像技术。
对于一个右上腹疼痛、发热、白细胞升高、Murphy征阳性的患者，超声是首选检查，但是这些典型症状在日常工作中可能并不常见[3]。
普外科常见疾病鉴别诊断
普外科常见疾病鉴别诊断与急性胆囊炎鉴别：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加重,疼痛向右肩放射,伴有畏寒、发热，右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，MURPHY征阳性.胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现。
但X检查膈下无游离气体。
B超提示胆囊炎或胆囊结石，胆总管结石相鉴别:患者平时可无症状,病情加重时，有腹痛，寒战高热和黄疸，尿黄，陶土色大便。
查体：巩膜、皮肤黄染,剑突下及右上腹部有压痛,可有反跳痛。
实验室检查：白细胞及升高，黄疸指数增高，以直接胆红素为主.影像学检查：B超，胆道水成像可明确诊断,根据上述依据可排除本病，1.与消化道溃疡相鉴别:病人有反复、长期、规律的上腹部疼痛病史,疼痛与进食有关,饭后疼痛或饥饿时疼痛，查体:剑突下、左上腹有深压痛，胃镜、钡餐透视可鉴别，根据上述依据，目前可排除本病。
2。
胰腺炎相鉴别：病人多在暴饮暴食或大量饮酒后出现上腹部持续性的剧烈疼痛,疼痛放射至腰背部，可有发热、恶心、呕吐，查体:上腹部有压痛，左上腹明显，叩击痛（+）, 血尿淀粉酶，上腹部CT、MRI等有助确诊,根据以上依据目前可排除本病.1.与化脓性脊柱炎：此病一般有高热，极明显疼痛，发作急,进展快，早期血培养可找出致病菌，查CT及X线检查可排除此病2.与肛瘘相鉴别:肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史,局部皮肤可有轻度红肿，无热痛及波动感，不可见瘘道及漏口,查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查，根据上述可基本排除本病。
骶尾部脂肪瘤：该病任何年龄可出现，好发于四肢及躯干，边界清，呈分叶状，质软可有假性性感，无痛,生长缓慢，深部者可恶变，可CT，活检等检查有助明确诊断，根据上述可基本排除本病，与骶尾部血肿鉴别：该病一般有外伤史,血肿体积小，有时血肿周围组织肿胀隆起,行X线及CT进一步检查，根据上述可基本排除本病，肾癌一般于高年龄男性多见,有血尿，疼痛和可触及包块,明显消瘦病史,以尿常规，B超,强化CT，MRI等辅助检查相鉴别，多囊肾，一种先天性疾病,于40岁多见，可触及包块，并疼痛,损害肾功能,行CT,尿常规,肾功能，MRI等辅助检查与鉴别；1、肝脓肿:常有高热、左上腹不适等症状,血常规示白细胞明显增高,查腹部超声及腹部CT可进一步鉴别.与肠系膜血管缺血性病变相鉴别：多见于中老年人，起病急骤,早期腹痛剧烈，恶心、呕吐频繁，腹软，随病情发展腹胀逐渐明显,肠鸣音消失。
胆囊炎检验诊断标准
胆囊炎检验诊断标准一、概述胆囊炎是胆囊发生的炎症性疾病，通常由细菌感染、结石、胆汁成分异常等因素引起。
诊断胆囊炎需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
本篇文档将详细介绍胆囊炎的检验诊断标准，包括血液检查、尿液检查、肝功能检查、影像学检查和胆囊穿刺活检等方面。
二、血液检查1.白细胞计数：胆囊炎患者白细胞计数通常升高，提示感染存在。
2.血清淀粉酶：急性胆囊炎患者血清淀粉酶水平可升高，有助于与急性胰腺炎的鉴别诊断。
3.血清胆红素：胆囊炎可引起血清胆红素升高，尤其是直接胆红素升高，间接胆红素一般正常。
三、尿液检查1.尿常规：胆囊炎患者的尿常规检查一般无特殊异常，但尿液比重可降低。
2.尿胆红素：胆囊炎患者尿胆红素一般为阴性或弱阳性。
四、肝功能检查1.谷丙转氨酶（ALT）：胆囊炎患者ALT水平可轻度升高。
2.谷草转氨酶（AST）：胆囊炎患者AST水平也可轻度升高。
3.碱性磷酸酶（ALP）：胆囊炎患者ALP水平可升高，有助于胆道梗阻的诊断。
五、影像学检查1.超声检查：超声是诊断胆囊炎的首选影像学检查方法。
超声检查可显示胆囊壁增厚、胆囊内结石等征象。
2.CT检查：CT检查可显示胆囊壁增厚、周围炎症浸润及胆囊内结石等征象，有助于胆囊炎的诊断。
3.MRI检查：MRI检查在胆囊炎的诊断中应用较少，但可显示胆囊壁水肿、炎症浸润等征象。
六、胆囊穿刺活检对于疑似恶性胆囊炎的患者，可以考虑进行胆囊穿刺活检。
胆囊穿刺活检可以获取胆囊组织进行病理学检查，明确诊断及鉴别诊断。
七、特殊检查1.口服胆囊造影：此检查已较少使用，主要用于了解胆囊浓缩和排泄功能，对于评估胆囊炎的影响具有一定的参考价值。
2.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：这是一种有创检查，主要用于观察胆囊管、胆总管和胰管的情况，对于诊断胆道结石、肿瘤等具有重要价值。
八、诊断标准1. 临床表现：胆囊炎患者通常会出现右上腹疼痛，可伴有恶心、呕吐、发热等症状。
2. 实验室检查：白细胞计数升高、血清胆红素和转氨酶轻度升高是胆囊炎的常见实验室检查结果。
胆囊炎患者的临床典型病例分析
胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，其发病率较高，对患者的生活质量和健康造成了一定的影响。
在临床工作中，我们会遇到各种不同类型和表现的胆囊炎患者。
通过对典型病例的分析，可以更好地了解胆囊炎的特点、诊断方法和治疗策略，从而为患者提供更有效的医疗服务。
一、病例介绍病例一：患者_____，女性，45 岁。
因右上腹持续性疼痛2 天入院。
疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
患者自述近期进食油腻食物后症状加重。
体格检查发现，右上腹有明显的压痛和肌紧张，墨菲征阳性。
实验室检查显示白细胞计数升高，肝功能指标轻度异常。
超声检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内有结石。
病例二：患者_____，男性，60 岁。
因反复右上腹隐痛3 个月就诊。
疼痛多在进食后发作，程度较轻，但持续时间较长。
患者无发热、黄疸等症状。
体检时右上腹有轻微压痛，墨菲征阴性。
实验室检查基本正常，腹部 CT 检查显示胆囊壁毛糙，胆囊体积缩小。
二、临床表现分析（一）疼痛胆囊炎患者最常见的症状是右上腹疼痛。
疼痛的性质可以是持续性的胀痛或绞痛，也可以是间歇性的隐痛。
疼痛通常向右肩部或背部放射，这是由于胆囊的神经支配与右肩部和背部的神经存在交叉。
进食油腻食物往往会诱发或加重疼痛，这是因为油腻食物会刺激胆囊收缩，导致胆囊内压力升高，从而引起疼痛。
（二）消化系统症状除了疼痛，胆囊炎患者还常伴有恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状。
这是由于胆囊炎症刺激胃肠道，导致胃肠道功能紊乱所致。
（三）发热和黄疸在急性胆囊炎或胆囊炎合并胆管炎时，患者可能会出现发热和黄疸。
发热是由于炎症反应导致体内的体温调节中枢失衡，黄疸则是由于胆汁排泄受阻，胆红素反流入血引起。
（四）体征体格检查时，右上腹压痛是胆囊炎最常见的体征。
墨菲征阳性对于诊断急性胆囊炎具有重要意义。
在慢性胆囊炎患者中，体征可能相对较轻，有时仅表现为右上腹轻微压痛。
三、辅助检查结果分析（一）实验室检查白细胞计数升高通常提示存在炎症反应。
急性胆囊炎鉴别诊断
急性胆囊炎【1】鉴别诊断1.十二指肠溃疡穿孔多数病人有溃疡病史，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态，腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛，反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体，惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。
2.急性胰腺炎腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性；血清淀粉酶升高幅度显著；B超显示胰腺肿大，边界不清等而无急性胆囊炎征象；CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠，因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。
3.高位急性阑尾炎为转移性腹痛，腹壁压痛，腹肌强直均可局限于右上腹，易误诊为急性胆囊炎，但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing（罗符苯）征阳性（按左下腹可引起阑尾部位的疼痛）有助于鉴别，此外，胆囊炎的反复发作史，疼痛的特点，对鉴别诊断也有参考价值。
4.急性肠梗阻肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进，“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张，X线检查可见腹部有液平面5.右肾结石发热少见，患者多伴有腰背痛，放射至会阴部，肾区有叩击痛，有肉眼血尿或显微镜下血尿，X线腹部平片可显示阳性结石，B超可见肾结石或伴肾盂扩张6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎患者也可有右上腹痛，压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混，但该病早期多有高热，咳嗽，胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音，X线胸片有助于诊断。
7.冠状动脉病变心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可立即导致患者死亡，因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律不齐或高血压者，必须作心电图检查，以资鉴别。
8.急性病毒性肝炎急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫，发热，白细胞计数增高及黄疸，但肝炎患者常有食欲不振，疲乏无力，低热等前驱症状；体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。
急性胆囊炎的鉴别诊断
急性胆囊炎的鉴别诊断急性结石性胆囊炎是最常见的一种类型，约占病人总数的90%～95%，其发生与结石嵌顿造成胆囊出口梗阻有关，临床上表现为急性胆囊炎的典型特征。
1致病原因急性结石性胆囊炎的主要致病原因为胆囊管梗阻，结石突然嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也可以直接损伤受压部位的黏膜引起炎症，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。
高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿，甚至坏死。
细菌感染多数为继发性感染，致病菌主要是阴性杆菌，以大肠杆菌最常见，其次为肠球菌、铜绿假单胞；厌氧菌感染也常见。
2临床表现2.1 腹痛1)腹痛初起和随后的发展与疼痛性质的变化：是否发生于进食油脂性食物后5～6小时，开始腹痛时是否伴有轻度恶心，以后是否变为阵发性绞痛，并出现呕吐。
2)腹痛是否向右肩、背部放射。
3)是否有发热，何时出现的。
4)近期有无大手术，特别是腹部大手术史，手术过程是否顺利。
5)既往史：有无类似腹痛史，有无黄疸史。
2.2 体检1)一般情况：有无急性病容及体位，巩膜有无黄染，注意体温的变化。
2)腹部检查：右上腹有无压痛、肌紧张及反跳痛，Murphy征是否阳性。
3)是否可触及肿大的胆囊。
4)有无全腹压痛、肌紧张和反跳痛。
3辅助检查辅助检查的目的：①确认急性胆囊炎诊断是否正确、炎症的严重程度；②合并存在相关情况；③了解病人的手术耐受能力。
3.1 实验室检查血常规、肝功能检查，动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡的各项检查，心电图，胸部X 线检查。
3.2 影像学检查(1)B超检查：为首选，可了解胆囊是否肿大、胆囊内有无结石、胆总管是否扩张、是否存在肝外胆管结石。
(2)CT检查：除可见到胆囊增大、胆囊壁增厚外，还可在胆囊周围见到圈状低密度区。
了解胆囊病灶及其周围病变程度与进展，尤其是急诊手术时需要了解胆囊大小、形态、定位及胆囊床与肝脏的关系等，这些对于手术方式与入路的选择十分重要。
4鉴别诊断鉴别诊断的目标在于明确：①病人的症状是否由急性胆囊炎引起?②胆囊是否存在急性炎症?③导致急性胆囊炎的病因是否为胆囊结石?对于临床症状不典型、临床与影像学检查不符、胆囊内无结石的病例，应该注意进行鉴别。
16种常见急性腹痛鉴别
16种常见急性腹痛鉴别一、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。
腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。
常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。
可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
二、急性阑尾炎大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。
少数病人起病时即感右下腹痛。
中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。
可伴恶心、呕吐或腹泻。
重者可有发热、乏力、精神差。
右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。
直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。
稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。
此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。
阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。
此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。
如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。
三、急性胆囊炎好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。
急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。
急诊科的急性胆囊炎处理
中医药治疗在急性胆囊炎中的应用
中医药治疗原则
中医药治疗急性胆囊炎以疏肝利胆、清热解毒、活血化瘀为原则，通过调理肝胆功能、 改善胆道环境等方式达到治疗目的。
常用中药方剂
治疗急性胆囊炎的常用中药方剂包括大柴胡汤、龙胆泻肝汤等，这些药物具有疏肝利胆 、清热解毒、活血化瘀等功效。
效果评价
中医药治疗在急性胆囊炎中具有独特优势，能够显著改善患者症状、降低复发率，且副 作用较小。然而，中医药治疗起效较慢，对于严重感染或并发症患者可能不适用。
谢谢聆听
影像学检查在急性胆囊炎中的
03
应用
B超检查
01
首选检查方法
B超是急性胆囊炎的首选影像学检查方法，具有无创、 便捷、经济等优点。
02
胆囊壁增厚
B超可显示胆囊壁增厚，呈双边影，是急性胆囊炎的典 型表现。
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胆囊内结石
B超可发现胆囊内结石，有助于明确病因。
CT检查
01
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更准确的评估
CT检查可更准确地评估胆 囊壁增厚、胆囊周围渗出 等炎症表现。
感染性休克
严重急性胆囊炎可能导致感染性休 克，表现为血压下原发病
对于急性胆囊炎患者，应 积极治疗原发病，控制炎 症发展，降低并发症发生 风险。
合理饮食
患者应保持低脂、低胆固 醇饮食，避免油腻、辛辣 等刺激性食物，以减轻胆 囊负担。
定期随访
患者应定期随访，进行肝 功能、B超等检查，及时发 现并处理潜在并发症。
急诊科对急性胆囊炎的初步处
02
理
接诊流程与评估
接诊流程
患者到达急诊科后，分诊护士根据主诉和症状进行初步评估，将疑似急性胆囊 炎患者安排到相应诊室就诊。医生详细询问病史，进行体格检查和必要的实验 室检查，以明确诊断。
急性胆囊炎的诊断与治疗
不同患者的病情和体质存在差异，需要更加个性 化的治疗方式，以提高治疗效果和患者满意度。
3
并发症预防与处理
急性胆囊炎治疗过程中可能出现多种并发症，需 要加强预防和及时处理，以保障患者安全。
未来发展趋势预测
01
智能化诊断技术应用
随着人工智能技术的发展，未来有望实现急性胆囊炎的智能化诊断，提
手术治疗适应证
胆囊坏疽、穿孔或合并弥漫性腹膜炎；急性胆囊炎反复发作，非手术治疗无效； 胆囊结石较大或较多，已影响胆囊功能。
术式选择
根据患者病情和具体情况，可选择胆囊切除术、胆囊造口术、超声引导下经皮经 肝胆囊穿刺引流术等。
并发症预防及处理策略
并发症预防
加强围手术期管理，控制感染，维持 水电解质平衡，预防术后出血、胆漏 等并发症。
发病机制
胆汁淤积和细菌感染是急性胆囊炎发病的两个重要因素。在胆囊 管梗阻和细菌感染的共同作用下，引起胆囊的急性炎症。
流行病学特点
发病率
急性胆囊炎是常见的胆道系统疾病，发病率较高。
年龄与性别分布
可发生于任何年龄，但以中老年人多见，女性发病 率高于男性。
地域与季节分布
无明显地域差异，但季节变化可影响发病率，如春 秋季节发病率相对较高。
诊断标准
结合病史、体格检查和影像学检查结 果进行综合判断，确诊急性胆囊炎。
鉴别诊断
需与急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 高位阑尾炎等疾病进行鉴别诊断，避 免误诊误治。
03
急性胆囊炎治疗方案
保守治疗措施
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01
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禁食与胃肠减压
减少胆汁分泌，降低胆囊内压，有利于炎症消退。
静脉补液
纠正水、电解质和酸碱平衡失调，提供足够营养支持 。
急性胆囊炎诊疗指南
急性胆囊炎诊疗指南一、定义急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症,多数合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎, 女性多于男性。
5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
二、诊断1 •临床表现1）病史：多在饱餐、进油腻食物后发作，既往可有胆囊结石病史。
2）症状：（1）腹痫：突发性右上腹阵发性绞痛，可向右肩背部放射。
（2）发热：常轻度发热，如出现寒战、高热预示胆囊坏疽、穿孔。
（3）其他：多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有10%〜25%病人有轻度黄疸。
3）体征：右上腹可有程度、范围不同的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。
部分病人可在右上腹触及肿大胆囊。
当炎性渗岀较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。
肝区或背部有叩击痛。
2.辅助检查1）实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞增多, 可有血清转氨酶、碱性磷酸酶及血清胆红素升高。
2）影像学检查（1）B超为首选检查方法，胆囊胀大、胆囊壁增厚、胆汁透声差，密度不均匀，可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液。
（2）CT检查有助于鉴别诊断。
（3）X线：少数产气杆菌感染者或胆囊肠道内痿形成时在腹部x线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在。
3.鉴别诊断1）十二指肠溃疡合并十二指肠周围炎：多有长期反复发作病史，发病具有典型的周期性，予以抑酸治疗有效。
2）胃十二指肠急性穿孔：起病急，疼痛剧烈，呈刀割样；有典型的腹膜炎体征；腹部平片可见膈下游离气体。
3）急性胰腺炎：详见第三章第一节。
4）肠梗阻：具有典型的腹痛、腹胀、停止排气、呕吐四联征，腹部平片可见典型改变。
5）肝癌自发破裂出血。
三、分型1.按是否合并结石分1）急性结石性胆囊炎2）急性非结石性胆囊炎。
2.按病理改变分1）急性单纯性胆囊炎2）急性化脓性胆囊炎3）坏疽性胆囊炎。
四、治疗1.非手术治疗禁食、解痉镇痫、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。
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急性胆囊炎的鉴别诊断
*导读：急性胆囊炎的诊断大多都能明确。
但需与以下疾病
进行鉴别：如急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡急性穿孔和右心衰竭等疾病。
……
本病多见于40岁以上的肥胖女性。
根据典型症状、体征、B型
超声波、X线，急性胆囊炎的诊断大多都能明确。
但需与以下疾病进行鉴别：如急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡急性穿孔和右心衰竭等疾病，一般经过有关的辅助检查，结合病史及体格检查，均能作出正确的诊断。
青年女性患者应与Fitz-Hugh-Curtis综合征相鉴别，这是由
于急性输卵管炎所伴发的肝周围炎，可有右上腹部疼痛，易误诊为急性胆囊炎：如妇科检查发现附件有压痛，宫颈涂片可见淋球菌或沙眼包涵体可资鉴别。
如鉴别有困难则可进行腹腔镜检查，本病可见肝包膜表面有特殊的琴弦状粘连带。
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