室性早搏的定位诊断

室性早搏的定位诊断室性早搏(Ｖenｔriｃｕｌａr preｍature beaｔ，ＶPＢ)，又称室性期前收缩(vｅnｔricｕｌar exｔｒasyｓtｏｌe)、室性过早收缩（veｎtircular pｒemature cｏｎtrａctioｎ，V PC)等,然而,室性早搏一词则是广为通用的术语。

起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏,称为室性早搏。

希氏束电图示Ｖ前无H波,为肌性室性早搏；V前有Ｈ波,H-V间期缩短者,为分支性室性早搏。

根据起源部位不同而分类：(１）、室间隔早搏ﻫ（2）、右室肌性早搏:右室流出道早搏,右室心尖部早搏等。

(３)、右束支性早搏(４)、左束支性早搏ﻫ(5）、左前分支性早搏ﻫ(6)、左后分支性阻搏ﻫ（7）、左室肌性早搏(9）、心室后壁早搏(见表—１)(８）、心室前壁早搏ﻫ表—1 室性早搏定位诊断: ———————————————————————————————————————ﻫI、ａVＬIＩ、ＩIＩ、aＶF V１V5 心电图表现———————————————————————————————————————右室上部上下上类似RBBＢ下部下下上类似LBBＢ右束支上上下上呈L BＢB左束支主干上上上上呈RBBＢﻫ左前分支上下上上RＢBＢ+ＬPHﻫ左左后分支下上上上ＲBB B+LAHﻫ前壁下下ﻫ室后壁上上ﻫ侧壁上下ﻫ室间隔与窦性ＱRS—Ｔ波形大同小异———————————————————————————————————————ﻫ注：上：指QＲS主波向上下:指ＱRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下:ﻫ一、室间隔早搏ﻫ早搏起自室间隔上、中、下部,位置越高QＲS形态越接近室上性ＱRS波群。

ﻫﻫ（一) 心电图特征１、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性ＱRS—T波形大同小异，QRＳ时间小于11０ms。

ﻫ2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等),并发的室性早搏波形反呈“正常化”。

ﻫﻫ（二）发生机制ﻫﻫ发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。

整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同,故室间隔早搏畸形不明显。

若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—Ｔ波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。

ﻫ(三)心电图诊断ﻫ目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。

主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时,室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。

②基本心律有室内传导异常时,下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。

③过早发生的QRS之前无相关的心房波。

ﻫﻫ（四)鉴别诊断室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2ﻫ表２室间隔早搏与交界性早搏的鉴别ﻫ————————————————————————————————————鉴别要点室间隔早搏交界性早搏————————————————————————————————————ﻫ１、异位QRS—T波形与窦性大致相同①与窦性相同②伴时相性室内差异传导者宽大畸形ﻫ２、逆Pˉ 多无,如有则位于QＲS之后, 可有，Pˉ位于ＱRS之前,ﻫR--Ｐˉ>120ms Pˉ—R<120ms3、异位QRS—Ｔ易小大ﻫ变性4、室性融合波可有少见ﻫ—————————————————————————————————————(五)临床意义ﻫ室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。

此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。

室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。

ﻫ二．右束支性早搏ﻫ早搏起自右束支,表现为左束支传导阻滞图形。

ﻫ(一)心电图特征ﻫ室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形:①I、ａVL、V5、V６呈单向宽大R波;V1、V2呈QS或rS型,其r小于窦性ｒ波。

②额面ＱRS电轴小于110°。

③早搏起自右束支近端者,ＱRS时间可小于1２0ms,发自远端者,QRＳ时间≥120ms。

(二）发生机制ﻫ右束支发出的早搏激动,具有双向传导性能:一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前;另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极,因左束支除极较晚,最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在Ｖ1、V２导联负侧形成以Ｓ波为主的rＳ及QＳ型，QRS环全部投影在Ｖ5、V６导联轴正侧,形成单向宽大R波形,呈左束支传导阻滞图形。

ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。

②额面ＱRS电轴正常或左偏。

ﻫﻫ（四)临床意义右束支性早搏发生率占21.54％。

此型早搏可见于器质性心脏病,也可见于无明显器质性心脏病患者。

ﻫﻫ三、右室流出道早搏ﻫ(一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。

额面室性早搏电轴正常或右偏。

IＩ、III、aＶF导联高大R波,V5、V6呈Ｒ型。

室性早搏的时间≥１２0ms。

ﻫ(二)发生机制ﻫ右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室,最大QRS向量环指向下后方，II、ＩII、aVF向上。

右胸导联以S波为主;V5、V6导联出现高大R波。

ﻫ(三）心电图诊断ﻫﻫ主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。

②额面室性早搏电轴右偏或正常。

ﻫﻫ(四)鉴别诊断ﻫﻫ右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。

ﻫ表３右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别ﻫ——————————————————————————————鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏——————————————————————————————1、I、aVL图形QＳ、Qr或rS型Rﻫ2、II、IＩI、ａVFＱRS振幅最大较大３、QＲS时间多≥140ms 多在12０~140ms之间ﻫ４、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏———————————————————————————————ﻫﻫ(五）临床意义在各种类型的室性早搏中,以右室流出道早搏最多见（占３3.８5％）。

此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

ﻫﻫ四、左束支主干早搏ﻫ（一)心电图特征ﻫﻫ室性早搏呈右束支阻滞图形：①Ｖ1呈ｒｓＲˊ型；②I、aＶL、V ５、V６的Ｓ波宽钝;③额面ＱＲS电轴正常;④室性早搏时间≤120ms(激动起自左束支主干近端）或＞120ms(激动起自左束支远段）,左、右束支除极时间差别大于40mｓ。

ﻫﻫ(二）发生机制ﻫ由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极;另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚,室性早搏呈右束支传导阻滞图形。

左、右束支除极时差小于２５ms,室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。

ﻫ(三）心电图诊断ﻫ诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形;②额面室性早搏电轴正常。

ﻫﻫ（四)鉴别诊断ﻫ与分支性早搏的鉴别列于表—4。

ﻫ表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别ﻫﻫ———————————————————————————————————————ﻫ鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏ﻫ———————————————————————————————————————ﻫﻫ１、V1室性早搏的形态rsＲˊrsRˊrｓＲˊ２、Ｉ导联室性早搏的形态Ｒs rＳqRsﻫ3、II、III、ａVF导联室性R、ＲｓqR ｒSﻫﻫ早搏的形态ﻫ4、室性早搏电轴正常≥110° －30°~90°———————————————————————————————————————ﻫ（五)临床意义左束支主干性早搏少见（2．3１％)。

ﻫﻫ五、左前分支性早搏ﻫ(一)心电图特征①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。

②肢体导联呈左后分支阻滞图形。

即Ｉ、aVL呈rＳ型,IＩ、III、aVF呈qR，电轴≥１1０°。

ﻫ（二）发生机制左前分支所发出的早搏激动:一方面循左前分支下传激动左室前上部;另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部,因右束支及左后分支除极较晚,故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。

ﻫ（三）心电图诊断诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。

②额面室性早搏电轴右偏≥110°,呈左后分支阻滞图形。

（四）临床意义ﻫ左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%,它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多见。

ﻫ六、左后分支性早搏(一）心电图特征ﻫ1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形①V１呈rsＲˊ型。

②V5、Ｖ６的S波宽钝不增深。

ﻫ2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、ａVL呈ｑRs型，II、III、aVF呈rS型;电轴在－4５°以上。

ﻫ（二)发生机制ﻫ起源于左后分支的早搏所发出的激动:一方面循左后分支下传优先激动室下部;另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部,右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。

ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aＶF呈rS型，aVL呈qR型；②V１呈ｒsRˊ、rRˊ型。

③V5导联Ｓ波增宽增深。

③QRS时间大于１2０ms，一般小于140ms。

（四）临床意义ﻫ发生于左后分支处的早搏较为常见,多无明显器质性心脏病,称为特发性室性早搏。

射频消融此型室性早搏成功率高。

ﻫ七、前壁肌性早搏ﻫ（一)心电图特征ﻫ①胸壁导联V1~V4或V５导联室性QＲS主波向下呈QS、Ｑr及rS型;ﻫ②肢体导联:室性早搏起自前上部者，II、ＩII、aVＦ主波向上；发自前下部者,II、ＩII、ａＶF主波向下。

ﻫ(二)发生机制ﻫﻫ发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方,投影在V。