全科医师的临床思维方式和诊疗ppt课件

诊断技术
1959，1969，1979，1989（400具尸 检验证）
诊断符合率（%） 误导率（%）
1999/2000（100具尸检验 证）
诊断符合率 误导率（%
（%）
）
病史
73
-
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的实验室
22
检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
பைடு நூலகம்
23
4
30
3
微生物学检查
18
3
23
8
组织、细胞学
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期 未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理 和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理 社会因素引起的。
全科医师的临床思维方式和诊疗策略
王培席
2011-5-28
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临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊
率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国ChristianAlbrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果 显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病
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以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
诊断 假设
就诊 原因
现存问题的特性
问题对病人的影 响
其看法、担心和 期望
生物层面 心理层面 社会层面
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第三节 以问题为导向的诊疗思维模式
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健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行 为、行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 生总命之周以期健、康覆为盖中防心治，保面精康选对ppt，课所件 从有生的物人-、心贯理穿-社各会个3全1
理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查 的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%， 41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%， 7%，15%。
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1959～1989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊 断价值比较表
全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求:
照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响 关系，跨学科全面综合考虑。
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■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少 见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究 整体重于研究细胞”。这就是全科医学的 基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必 须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然 过程和不同的临床表现方面的知识。
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常见症状（1）
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、 昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、 便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽 搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、 便秘
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第二节 以病人为中心的系统思维模式
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系统思维方法
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（一）系统理论的本质与特征
系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程 序排列的、相互联系着的系统 ,从宇宙--地球--生态 系统--社会--社区--家庭--两个人--一个人---躯体--系 统 --器官--组织--细胞--分子…。
----每个全科医师都应该在系统论的指导下工作
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系统的层次性
每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系 统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。
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系统的开放性
全科医师立足于社区，提供“六位一体” 服务，更要有开放性思维
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系统的整体性
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全科医学的临床思维应体现的基本特征是
：以病人为中心（patient centered）的系统思维 、以问题为导向（problem oriented）、以证据 为基础（evidence based）的临床思维。
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二、 全科医师的临床工作特点
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组织
细胞
从系统论看人类生精命选pp及t课件其研究
分子 26
全科医生的系统思维方法图解
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
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系统性思维体现了全人照顾的要求
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系统的稳定性
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生态环境
病人情境 (context )
国家、社会
(模糊、个体化、情绪化）
人类学 心理学
社区、文化 家庭
(综合性系统性思维)
向上
社会学 ……
宏观
个人
疾病定位
系统
微观
生物 医学
（精确、标准化、科学化） 器官 向下
(分析性还原性思维)
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检查
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第一节 临床思维概念与全科医师的临床工作特点
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一、 临床思维
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全科医师只有在科学思维理论的正确指导下， 通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人 成功的经验 , 吸取失败的教训 , 才能逐渐建立 比较正确的临床思维方式。