子宫颈组织病理学
液基细胞学与组织病理学诊断子宫颈病变的对照分析研究
８ ２ ５． ％ ｒｓ ｅｔｖｌ． ｎ ｕ ｉｎ Ｔ ｅ ｓｒｅ ｉｇ ｗ ｔ ＣＴ ｉｃｅｓ ｓｔｅｄ ｔｃｉｎ ｒｔ ｒｃ ｃ ｒｕ ｅｖｃ ｅ ｉｎ ｎ ｅ ｖｃ ａ ｃ ｒ Ｉ ｅ ｐ ｃｉｅｙ Ｃｏ ｃ ｓｏ ｌ ｓ ｈ ｃｅｎｎ ｉ Ｔ ｎ ｒａｅ ｈ ｅｅｔｏ ａｅｏ ｐｅ ａ ｅｏ ｓｃｒｉａ ｌｓｏ ｓａ ｄ ｃ ｒｉａ ｃｎ ｅ． ｔ ｈ ｆ ｎ ｌ ｌ
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病理学理论指导：子宫颈癌(cervicalcarcinoma)
一、子宫颈鳞癌最常见，发生率占子宫颈恶性肿瘤的90%以上。
根据癌发展过程，分为以下类型：1．原位癌（carcinoma in situ）原位癌是指癌细胞局限上皮全层内，尚未穿破上皮基底膜侵入下方固有膜。
镜下，上皮层完全为癌细胞所取代，细胞排列紊乱，层次不清，极向消失。
细胞大小形态不一，呈圆形、卵圆形、梭形，偶见巨核、多核细胞；核大浓染，大小及形状不一，染色质增粗，核分裂像常见，有病理性核分裂像；核/浆比值增大。
原位癌癌细胞可由表面沿基底膜伸入腺体内，使整个腺管或某一部分为癌细胞取代，但腺体轮廓尚存，腺体基底膜完整，癌细胞未浸润到固有膜。
2．早期浸润癌或微浸润癌（microinvasive carcinoma）上皮内癌突破基底膜向固有膜浸润，浸润深度不超过基底膜下3-5mm，在固有膜内形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。
早期浸润癌可来源于原位癌的进展或由其他上皮异常或正常鳞状上皮增生直接发展而来。
3．浸润癌（invasive carcinoma）癌组织浸润间质深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状。
肉眼观，主要为内生浸润型、溃疡状、外生乳头状、菜花状。
镜下，按其分化程度可分为三型：高分化：约占20%，癌细胞主要为多角形，棘细胞样，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，对放射治疗不敏感。
中分化：约占60%，癌细胞主要为大细胞形或大梭形，无明显癌珠，核分裂像和细胞异型性较明显，对放射治疗较敏感。
低分化：约占20%，多为小细胞型，细胞呈小梭形，似基底细胞，核分裂像和细胞异型性很明显，对放射治疗最敏感，但预后较差。
二、子宫颈腺癌较少见，其组织来源主要是宫颈表面及腺体的柱状上皮。
镜下：呈一般腺癌结构，有的表现为乳头状腺癌、透明细胞癌、腺棘癌、腺鳞癌。
对放射治疗不敏感、易早期转移，愈后比宫颈鳞癌差。
三、宫颈癌的扩展和转移1．直接蔓延：向下侵犯阴道，向上蔓延至宫体，向两侧可延及宫旁及盆壁组织。
晚期可侵犯膀胱和直肠。
2．淋巴道转移：是宫颈癌最重要和最常见的转移途径。
子宫颈组织学及不同时期的生理变化
原始鳞-柱交界
生理性鳞-柱交 界
月经初潮前
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鳞-柱交界在宫颈口
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鳞-柱交界位于宫颈口内
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青春期（月经初潮后）
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青春期与生育期
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柱状上皮 转化区 原始鳞-柱交界 生理性鳞-柱交 界
W. Prendiville – RCSI Dept Ob/Gyn, Academic Centre, Coombe Women’s Hospital - Dublin
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转化区Ⅰ型
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转化区Ⅰ型
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49
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转化区Ⅱ型
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内
容
重点： 子宫颈转化区的概念； 子宫颈转化区的生理特点； 子宫颈转化区不同时期的生理变化；
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3
子宫颈解剖
子宫颈呈圆柱体或圆锥 体， 长约2.5-3.5cm 位置：上—接子宫峡部 下—连接阴道 可细分为二部分： 宫颈阴道部 宫颈阴道上部 子宫颈管—前后略扁的梭性 管道.
子宫颈的大小随年龄及内 分泌状态而变化
柱状上皮
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柱状上皮（腺体）
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柱状上皮和腺体
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鳞-柱交界（SCJ）
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子宫颈鳞-柱交界（SCJ）
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子宫颈鳞-柱交界（组织学图）
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子宫颈转化区
子宫颈癌流行病学及病理学ppt课件
0期 Ⅰ期 Ⅰ A Ⅰ A1 Ⅰ A2 Ⅰ B Ⅰ B1 Ⅰ B2 Ⅱ期 ⅡA ⅡB Ⅲ 期 ⅢA ⅢB ⅣA ⅣB
病理分级： Ⅰ级（高分化）：癌细胞大，多角形，似鳞状上皮表层细 胞，有明显的角化及癌珠形成，有细胞 间桥，核分裂<2个/HP。 Ⅱ级（中分化）：癌细胞似鳞状上皮中层细胞的分化程度， 椭圆形或多边形，无或少有癌珠，可见 细胞间桥，核分裂2-4个/HP。 Ⅲ级（低分化）：癌细胞小，为小梭形或小圆形，似基底 细胞，无角化及癌珠，无细胞间桥，呈 明显异型，核分裂>4个/HP。
几点说明
我们能做什么？
宫颈癌
浸润前癌的存活率几乎为100%
Preventing Cervical Cancer
避免高危因素的接触 定期规范的妇科检查 (what and who)
Unequal Burden
国 内
高 危 因 素
宫颈癌高危因素
性别 年龄 种族 信仰 吸烟 多性伴
初次性生活年龄 HIV 感染 HPV感染
早 年 早婚、早育、多子女及包皮垢致癌有关。 近年来 性行为、性传播性疾病及病毒感染密切相关。
子宫颈临床病理学
鳞状上皮修复性改变：细胞核大小一致，核染色 质团块状，核仁明显，上皮内常有炎症细胞浸润。 分裂象仅见于基底层和旁基底层，无非典型性核 分裂。上层有成熟现象。 柱状上皮修复性改变：细胞核增大、深染、大小 形状不规则，核仁不明显，胞浆丰富，嗜酸。 慢性淋巴滤泡性宫颈炎
➢ 肉眼表现：
主要为三型，扁平斑或丘疹、小颗粒或小 乳头及乳头或菜花或巨大尖锐湿疣。也可 无明显表现。
➢ 病理形态
尖锐湿疣：外生性、无蒂的突起。一般在 外阴，宫颈少见。常合并HPV6和11感染。
扁平湿疣（亚临床HPV感染）：肉眼难以 观察到，多合并高危亚型HPV感染。
不成熟湿疣：合并低危亚型HPV感染，很 少见到形成得很好的挖空细胞。
➢ Oncogenic-risk grouping of ac-risk:6,11,42,43,44,53 High oncogenic-risk:16,18,45,56,58 Other high risk
types:31,33,35,39,51,52,59,68
些刺激因素作用下可增生，它具有双向分化潜能。
宫颈生理性改变
(Physiological changes in the cervix)
青春前期：鳞状柱 状上皮连接处位于 宫颈外口内侧。
青春期后：宫颈管 内膜柱状上皮及其 下方的隐窝向外伸 展，处于宫颈阴道 部。
宫颈生理性改变 (Physiological changes in the cervix)
HE
PAS
宫颈柱状上皮
单层，高柱状，分泌粘液， PAS阳性；核位于基底，分泌活动期 （如妊娠）核移向细胞中心。
少数柱状细胞有纤毛，有摆动功能. 宫颈“腺体”是宫颈管上皮向下凹陷形成的复杂分支状结构。腺
宫颈病理
周先荣第一节正常子宫颈组织学1.子宫颈外口被覆非角化鳞状上皮，在育龄妇女由3 层组成：基底细胞层、中间带和浅表层。
各层的形态表现随着年龄而变化，绝经后期细胞萎缩。
细胞周期动力学研究表明：子宫颈外口的鳞状上皮增生最活跃的层次是旁基层细胞，其再生周期为3 d，而基底层细胞的再生周期为30 d，子宫颈全层细胞的再生周期大约为5.7 d。
绝经后期细胞再生能力大为减弱，但在加用雌激素制剂后再生能力可大为加强。
2.子宫颈内口黏膜由腺上皮和间质组成。
子宫颈部位腺上皮为黏液性腺上皮，黏液的成分随月经周期而变化。
子宫颈黏液组成成分的异常变化会影响精子的正常通过，此外，狭窄、位置异常、或由于宫颈锥切术后黏液分泌的不足等均可影响正常精子细胞的穿越。
宫颈黏液腺上皮下有1层通常在常规染色条件下不可见的储备细胞（reserve cells），这些细胞和鳞状上皮化生、CIN以及癌的发生密切相关。
子宫颈内口被覆的表面上皮下为由黏液腺体和间质组成的黏膜，其通常的厚度为5 mm，少数情况下可达10 mm。
3.移行带鳞状上皮和柱状上皮交界处被称为移行带。
此交界处并不位于解剖学上的宫颈外口，而只是邻近宫颈外部，这样就使得它容易为阴道镜所检查。
移行带的位置在生育年龄的女性是不固定的，常反复发生一种上皮取代另一种上皮——“上皮之间的竞争” 。
影响移行带的临床因素有：年龄、激素水平、分娩与否及产次、宫颈的形状等。
在组织学上鳞状上皮和黏液柱状上皮之间的连接可以是锐利的连接、也可以是一个逐步移行的过程，大多数情况下为化生性的成分。
4.鳞状上皮化生是指分泌黏液的腺上皮被复层鳞状上皮灶性或广泛性所取代的过程。
子宫颈鳞状上皮的化生存在于妇女整个一生中，从宫内胎儿后期直至80 多岁均可见到。
在绝大多数情况下，子宫颈的鳞状上皮化生是代表了对众多因素包括激素、酸性阴道环境、创伤、炎症、慢性刺激等理化因子的一种生理性反应。
根据鳞状上皮化生过程的不同阶段分为：储备细胞增生、未成熟鳞化、成熟鳞化。
常见宫颈病变new-7.3
CIN累腺和早浸
诊断提示
SIL病变逐级由下向上推进，没有截然的分 界， 重度非典与原位癌的区别就在于表层成熟的 鳞状上皮是否完全消失，都属HSIL的范畴 随着SIL级别增高，累及腺体的频率增多， 要警惕早浸的发生。 即使低度病变也影响到上皮的所有层面
诊断提示
同一个级别的CIN病变可能有不同的形态学 表现，有的以分化差和层化现象不明显为主， 有的则可能表现为表层出现更多的核分裂象， 有些是病理性核分裂，或怪形核。诊断时要 综合分析。
宫颈癌的前驱病变 Cervical Precancer
即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia CIN） HPV感染是发病的关键因素
发病机制
研究显示99%的宫颈癌与HPV感染有关
病毒→粘膜缺陷→鳞状上皮基底层→病毒复 制→细胞成熟延迟和其它细胞学改变，病毒 颗粒产物从细胞排出形成胞质空腔-挖空细 胞
P16
是一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，参 与细胞周期的调控 HPV感染后 E7阻止了pRb的活性，阻止了 细胞周期的循环，导致P16的过表达
以下情况推荐使用P16
诊断CIN2有疑问和或有不同意见时
HSIL与以下非肿瘤性病变鉴别（不成熟鳞化 萎缩 修复性上皮增生或人为假象） 细胞学或HPV检测高危可能，但组织学未发 现病变者
移行上皮化生
与SIL的鉴别要点
细胞密集但分布均匀 核浆比例高但染色质细腻 一般不出现核分裂，更无病理性核分裂 免疫组化可协助诊断
SIL的转归
LSIL→HSIL→早期浸润癌→浸润癌 LSIL理论上是可逆性病变 少数SIL可保持多年持续不变
Leep刀和锥切大体标本观察和取材
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湿疣状癌:
是指那些外表呈湿疣状的鳞状细胞癌，显微镜下有明显的挖空细胞出 现。
乳头状鳞状细胞癌:
肿瘤由粗细不等的乳头组成，中心为纤维血管轴心，表面被覆异型增生 鳞状上皮，核分裂象多见，基底部可以看到肿瘤侵犯间质。
（2）宫颈浸润性腺癌
2003年WHO关于宫颈浸润性腺癌的分型： • 腺癌，非特指 • 黏液性腺癌： 宫颈内膜型、肠型、印戒细胞型、
• CIN 2: 成熟细胞出现在上皮的上1/2。细胞 核的异型较CIN 1 更为明显，核分裂像增多 ，主要存在于上皮的下2/3层面。异常核分
裂像出现。
• CIN 3: 成熟细胞仅见于上1/3层面或完全缺 如，细胞核的异型见于上皮的大部分或所 有层面，核分裂像多见，并见于上皮全层
。异常核分裂像常见。
湿疣状（Warty） 乳头状（papillary） • 淋巴上皮样（Lymphoepithelioma-like) • 鳞状移行细胞性（Squamotransitional
角化型鳞状细胞癌
非角化型鳞状细胞癌
基底细胞样鳞状细胞癌
疣状癌:
肿瘤由多个乳头组成，乳头表面被覆分化很好的角化型鳞状上皮，具有 良性外观。肿瘤基底部以推进式方式向下浸润间质。
子宫颈组织病理学
一、宫颈正常组织学
• 宫颈外口（阴道部）：主要被覆成熟的非 角化性鳞状上皮。
• 宫颈内口：主要被覆分泌粘液的单层柱状 上皮。
• 交界区（移行区，转化区）：宫颈鳞状上 皮与柱状上皮相交界处。
宫颈阴道部组织学
宫颈管柱状上皮的组织学及细胞学
• 组织学特点：可以出现鳞状上皮化生。 • 几乎所有宫颈鳞状细胞癌均开始于这一区域。
宫颈小细胞癌
淋巴瘤
转移性印戒细胞癌
巨细胞病毒感染
衣原体感染
结核性子宫颈炎
（二）宫颈癌前病变
CIN病变
• CIN 1: 湿疣病变，低度的鳞状上皮病变， 轻度不典型增生，上皮内瘤变1级。
• CIN 2: 中度不典型增生，上皮内瘤变2级。 • CIN 3：重度不典型增生，鳞状上皮原位癌，
上皮内瘤变3级。
• CIN 1: 包括HPV感染所致的湿疣病变，基 底细胞增生和挖空细胞形成，上2/3层面为 分化成熟细胞，细胞轻度异型，并主要位 于下1/3层面，核分裂也出现在这一层面。
• 浸润深度及范围超过微小浸润癌的宫颈癌， 须注明是鳞状细胞癌还是腺癌。
• 具体诊断分类命名及形态学表现按照WHO 诊断标准
（1）宫颈浸润性鳞状细胞癌
根据WHO2003年病理组织分型将宫颈浸润性鳞状细胞癌 分为以下几种类型：
• 角化型（Keratinizing） • 非角化型（Non- Keratinizing) • 基底细胞样（Basaloid ） • 疣状（Verrucous ）
正常的鳞状上皮（红星）、
） 化生的鳞状上皮（绿星）
颈管内膜细胞（蓝箭头
二、宫颈病理学
（一）子宫颈炎症性病变：
1.慢性炎症 2. 急性炎症 3. 特殊感染： 1 病毒感染： ① 单纯疱疹病感染毒 ② 巨细胞病毒感染 2 衣原体 3 梅毒 4 结核 5 真菌
慢性子宫颈炎
急性宫颈炎
单纯疱疹病毒感染
恶性腺瘤（微小偏离腺癌）以及绒毛腺管状腺癌 • 子宫内膜样腺癌 • 透明细胞腺癌 • 浆液腺癌 • 中肾性腺癌。
腺癌
黏液性腺癌，宫颈型
黏液性腺癌，肠型
绒毛腺管状腺癌
微偏性腺癌
子宫内膜样腺癌
透明细胞腺癌
浆液性腺癌
其他：
• 上述病理诊断内容不能涵盖的病变，如小 细胞癌，淋巴瘤，间叶肿瘤，转移癌等。
需与CIN鉴别的病变
• 未成熟鳞状上皮化生 • 移行上皮化生 • 基底细胞增生 • 萎缩的鳞状上皮 • 鳞状上皮中的假挖空细胞
（三）宫颈癌
1、微小浸润癌（包括鳞状细胞癌和腺癌） • 限定标准为浸润间质深度小于3毫米，横向
扩展范围在7毫米以内；
微小浸润性鳞状细胞包括鳞状细胞癌和腺癌）