血液净化质控检查卫生部

血液净化科医院感染控制监测制度

血液净化科医院感染控制监测制度
1. 质量与安全控制小组每月对各项监测的结果进行分析总结，及时向科室人员及医院感控科反馈。

若出现监测不合格情况时及时组织讨论，分析原因，制定有效整改措施，并跟踪复查结果。

2. 工作人员应防止锐器刺伤，污染的针头应置于锐气盒内焚烧。

每年必须对医务人员进行输血前四项检测，检查结果阳性的医务人员不得从事血液透析工作。

3. 科室按月自行采样送检透析用水、透析液、空气、医务人员的手、物体表面的标本进行细菌培养。

根据卫生部颁布的“消毒管理办法”要求，必须做到透析用水细菌数＜200CFU/ml，透析液细菌数＜200CFU/ml，物体表面细菌数＜10CFU/cm2，医务人员的手细菌数＜10CFU/cm2，空气＜500CFU/cm2，灭菌医疗器械不得检出任何微生物。

4. 首次透析或从其他透析中心转入的患者需查输血前四项，以后每半年复查一次。

对有感染征象者应及时给予检查。

对已发生感染病例实时监测。

患者中的乙肝易感者应动员接受乙肝疫苗的注射。

最大限度减少血液制品的使用。

5. 透析患者在透析室的活动范围限于其本人透析用床单位，不得随意操作透析室内的各种仪器。

对乙肝、丙肝阳性患者行血液、体液隔离，采取分区分机透析。

6. 根据病人病情选择留陪，一般病情病人不需要留陪，以减少室内的污染。

卫生部血液净化标准操作规程sop 版解读

1次/周
透析器和滤器复用
¾ HBSAg、HCV-Ab，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。
¾ 对于新入组初查HBSAg、HCV-Ab，HIV、梅毒血清学反应都为阴性的患者，但不能完全排除以上疾病，此时SOP没有规定。
¾ 广东血液净化质控中心专家组讨论决定：建议一次性透析器。
三级医院至少配备10台血液透析机；其他医疗机构至少配备5台血液透析机；
血液净化室（中心Βιβλιοθήκη 管理标准操作规程¾ 血液透析（滤过等）管理标准操作规程 ¾ 腹膜透析管理标准操作规程 ¾ 血液净化感染控制标准操作规程
血液净化感染控制标准操作规程
¾ 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析 ¾ 对于新患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾
编写《血液净化标准操作规程》的意义和过程
血液净化标准操作规程（2010 版）－主要内容
¾ 血液净化室（中心）管理标准操作规程 ¾ 血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规程 ¾ 血液净化临床操作和标准操作规程
血液净化室（中心）管理标准操作规程
¾ 血液透析（滤过等）管理标准操作规程 ¾ 腹膜透析管理标准操作规程 ¾ 血液净化感染控制标准操作规程
¾ 水处理系统及水质量控制 ¾ 透析器和滤器复用 ¾ 血液净化设备的日常维护 ¾ 透析液配制
水处理系统及水质量控制
血液净化SOP (2010) 透析液配制室清洁与消毒
位置及容器
消毒模式
时间或周期
配制室浓缩液配制桶浓缩液配制桶滤芯
容器
紫外线消毒透析用水洗消毒剂消毒
更换
消毒或更换
1次/班 1次/日 1次/周 1次/周
血液透析标准化内容

2[1].卫生部血液净化标准操作规程sop(2010版)解读

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ液透析标准化内容
¾ 透析中心建设标准化 ¾ 人员培训标准化 ¾ 治疗操作标准化 ¾ 制度管理标准化 ¾ 透析用水、透析器、机器等质
量控制标准化
目前国内透析管理的不足
¾ 血液净化中心建立及资格认定不规范 ¾ 缺乏血液透析专业资格认定及规范化培训 ¾ 相关操作缺乏统一规范 ¾ 规章制度不完善特别感染控制缺乏SOP ¾ 透析病历档案管理不规范 ¾ 设备器械管理不完善
1次/周
透析器和滤器复用
¾ HBSAg、HCV-Ab，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。
¾ 对于新入组初查HBSAg、HCV-Ab，HIV、梅毒血清学反应都为阴性的患者，但不能完全排除以上疾病，此时SOP没有规定。
¾ 广东血液净化质控中心专家组讨论决定：建议一次性透析器。
卫生部血液净化标准操作规程SOP （2010版）解读
广东省血液净化医疗质量控制中心史伟
前言
病人数量机器设备透析方式透析中心发展迅速
透析中心规范操作、质量控制、信息登记的落后
国内血液透析的发展不平衡
前言
血透患者丙肝群体感染事件频繁发生
¾ 2009.2. 山西太原事件（42. 6％感染丙肝）
¾ 水处理系统及水质量控制 ¾ 透析器和滤器复用 ¾ 血液净化设备的日常维护 ¾ 透析液配制
水处理系统及水质量控制
血液净化SOP (2010) 透析液配制室清洁与消毒
位置及容器
消毒模式
时间或周期
配制室浓缩液配制桶浓缩液配制桶滤芯
容器
紫外线消毒透析用水洗消毒剂消毒
更换
消毒或更换
1次/班 1次/日 1次/周 1次/周

血液净化中心感染控制制度

血液净化中心感染控制制度1.从事血液净化工作的人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等有关规范。

2.成立感染控制组，由主任、护士长、技术人员等组成。

3.布局合理，血液净化中心应当分为辅助区域和工作区域。

辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。

工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区、复用间。

4.患者进行血液净化治疗时，应严格限制非工作人员进入透析治疗区。

5.为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

6.医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。

医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

7.乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。

8.建立严格的接诊制度，新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

9.治疗室和透析室应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌数应＜500cfu/m3。

10.透析单元内物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。

11.水处理机每2月清洗一次，清洗完毕后用高效消毒剂消毒，每次冲洗后用试纸检测残余消毒液。

12.透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数≤100cfu/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端，每台透析机至少每年检测1次。

卫生部关于印发《血液净化标准操作规程(2010版)》的通知

卫生部关于印发《血液净化标准操作规程(2010版)》
的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2010.01.25
•【文号】卫医管发[2010]15号
•【施行日期】2010.01.25
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】失效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
卫生部关于印发《血液净化标准操作规程（2010版）》的通
知
（卫医管发〔2010〕15号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属部管医院：
为加强血液净化质量安全管理，明确操作规范，保障医疗质量和患者安全，我部委托中华医学会肾脏病学分会制定了《血液净化标准操作规程（2010版）》（以下简称《规程》）。

现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请遵照执行。

以往文件与《规程》不一致的，以《规程》为准。

各级各类医疗机构及医务人员在血液净化工作中要认真贯彻执行《规程》。

在执行过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。

二〇一〇年一月二十五日附件：血液净化标准操作规程（2010版）（略）。

血液透析质控指标

渔沟中心卫生院血液净化中心
质控监测复查指标及时间
达标要求：1.高血压控制：总数60％以上患者透析前血压达到（60岁以下）≤140/90mmHg，（60岁以上）≤150/90mmHg。

2.贫血控制：总数65％以上患者血红蛋白≥100g/L。

3.血钙控制：总数70％以上患者达2.1-2.5mmol/L。

4.血磷控制：总数45％以上患者达0.84-1.78mmol/L(透析前）。

5.PTH控制：总数60％以上患者达正常值2-9倍，40％患者达100-300pg/ml。

6.钙磷乘积控制：＜55mg²/dI²。

7.血清白蛋白控制：总数80％以上患者＞35g/L。

8.KT/V及URR控制：总数80％以上患者spKT/V＞1.2，且URR＞65％。

9.透析间期体重增长控制：总数80％以上患者＜干体重的5％。

备注：PTH：甲状旁腺激素。

KT/V：尿素清除指数。

URR：尿素下降率。

湖南省血液净化质控标准及评分

湖南省血液净化质量控制标准及评分细那么〔 2021年版〕第一章血液透析及相关技术的质量控制一、血液透析室〔中心〕建立及资格认定〔一〕开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期检查和审核。

〔二〕新建的血液透析室〔中心〕应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。

二、血液透析室〔中心〕专业人员资格血液净化室〔中心〕必须配备具有资质的医生、护士。

透析室工作人员应通过专业培训到达从事血液透析的相关条件方可上岗。

〔一〕医生1、血液净化室〔中心〕应由肾脏病专业的主治医生及以上人员负责，具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室〔中心〕日常医疗工作。

2、长期血管通路的建立手术必须由二级及以上医院、具有相应资质的医生进行。

〔二〕护士1、血液净化室〔中心〕应当配备具有血液净化从业资质的护士长〔或护士组长〕和护士。

护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5～6台透析机的操作及观察。

2、护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。

〔三〕工程技术人员1、 20台以上透析机的血液净化室〔中心〕应至少配备专职工程技术人员１名。

20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。

2、工程技术人员需要具有中专以上学历。

3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化室〔中心〕主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。

三、血液透析室〔中心〕结构布局血液透析室〔中心〕应该布局合理，清洁区、污染区及其通道必须分开。

必须具备的功能区包括：①清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；②半清洁区：透析准备室〔治疗室〕；③污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等；④有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

血液净化质量评价标准

血液净化室护理质量评价标准
检查者：标准内容
1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子严格洗手，操作时戴口罩。 2、治疗室、血液净化室每日空气消毒一次遇有污染即刻消毒定时通风，每日按时记录紫外线循环风运转状态。每月细菌检测一次，办公室、水处理室，更衣室保持清洁。 3、无菌物品专柜放置，有消毒日期、失效日期，无过期，注明打开时间。 4、全面评估病人，准确设置参数 5、严格执行血液透析治疗程序及技术操作规程，透析器使用、贮存符合卫生部规范。 6、严格执行无菌技术操作，保持动、静脉通路无菌，防止感染，换药、注射做到一人一针管，止血带一人一根，氧气湿化瓶及导管用后立即消毒、干燥保管，并登记。 7、密切观察透析病人的生命体征变化，备好急救药品及器材，出现异常情况及时处理 8、透析记录及时、准确、字迹清晰。 9、关心病人饮食，协助进餐及餐前洗手。 10、保持床单元整洁、卧位舒适，及时递送大小便器。 11、根据不同病人做好心理疏导，针对病人及家属实施健康教育，介绍治疗前后注意事项。 12、病人透析完毕、透析器、透析机用物及床单元进行终末消毒，拖鞋每天消毒一次。 13、传染病患者及特殊患者应在隔离区内进行。 14、医用垃圾与生活垃圾分开放置，一次性物品及废弃的透析器、血路管用后按规范处理。拖把洗净悬挂，标识明确，定期消毒。得分 100 6 1项不符合要求扣2分 5 5 1项不符合要求扣2分未做到不得分 5 1项不符合要求扣2分 5 4 5 1项不符合要求扣2分 1项不符合要求扣2分 1项不符合要求扣2分 10 1项不符合要求扣4分 15 1项不符合要求扣2分 10 5
扣分标准
1项不符合要求扣2分
扣分
扣分原因
10 5 10
1项不符合要求扣2分有过期包不得分 1项不符合要求扣2分一人违反操作规程扣5分

2024血液净化医疗质控记录

2024血液净化医疗质控记录为了保证血液净化医疗过程的质量，提高患者的治疗效果和安全性，我院于2024年开展了一系列的质控工作。

下面将对这些工作进行详细记录。

一、质控目标与工作计划1.质控目标：提高血液净化治疗效果和患者满意度，降低严重不良事件的发生率。

2.工作计划：制定详细的质控目标和工作计划，明确负责人和各个环节的具体工作，并做好质量监控与评估工作。

二、质控内容1.设备质控：对血液净化设备进行日常巡查和维护，确保设备的正常运行。

定期进行设备性能检测和标定，及时进行修理和更换。

2.操作规范质控：制定详细的血液净化操作规范，包括操作流程、操作要点和注意事项等。

加强操作培训，提高医务人员操作技能，减少人为操作失误。

3.感染控制质控：制定感染控制方案，包括手部消毒、操作间消毒、消耗品的使用和更换等。

定期检查工作人员的卫生习惯和操作规范，保证操作环境的清洁和无菌。

4.药品质控：对血液净化过程中使用的药品进行严格的质检和药物管理，确保药品的质量和有效性。

加强药品使用记录和反馈机制，及时调整用药方案。

5.治疗效果质控：定期进行血液净化疗效的评估和监测，包括血液参数的变化、症状的缓解程度和器官功能的改善情况等。

根据评估结果及时调整治疗方案，提高治疗效果。

6.不良事件监测与处理质控：建立不良事件报告和处理机制，对发生的不良事件进行分类和分析，及时采取措施改进工作。

加强与患者家属的沟通，做好安全教育与告知工作。

三、质控工作成效1.设备质控：设备运行良好，无大规模故障，保证了治疗的连续性和有效性。

2.操作规范质控：医务人员操作规范，操作失误率明显降低。

3.感染控制质控：感染事件发生率下降明显，无院内感染发生。

4.药品质控：药品质量得到保障，药物有效性显著提高。

5.治疗效果质控：治疗效果明显改善，患者症状缓解程度提高。

6.不良事件监测与处理质控：不良事件发生率减少，处理及时有效。

四、存在问题与改进措施1.操作规范质控：部分医务人员对操作规范理解不到位，加强培训和考核工作。

江苏省卫生厅办公室关于进一步明确血液净化技术准入管理有关问题的通知-苏卫办医[2013]54号

江苏省卫生厅办公室关于进一步明确血液净化技术准入管理有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅办公室关于进一步明确血液净化技术准入管理有关问题的通知（苏卫办医〔2013〕54号）各市卫生局，昆山、泰兴、沭阳县（市）卫生局，省管有关医院：为进一步规范血液净化技术的技术审核、临床应用和监督管理，切实从源头上保障患者安全，现就血液净化技术准入管理有关问题明确如下：一、按照原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定及我省关于医疗技术临床应用管理相关文件要求，申请开展血液净化技术的医疗机构，应根据省医院协会印发的《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》等文件精神向省医院协会提出申请，通过临床应用能力审核并经我厅发文确认后，到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记，方可开展血液净化技术。

二、新（改、扩）建血透中心（室）的医疗机构，在新建或改（扩）建前应按照原卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》和《血液净化中心（室）建设管理规范》的有关要求，组织专家对新建或改（扩）建方案进行充分论证，避免建成后不符合规范而造成不必要的浪费。

三、已经获准开展血液净化技术的医疗机构，如与血液净化技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化（包括异地重建、改建、增加血透机等情况）的，根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发﹝2009﹞18号）第四十四条的规定，应当由当地卫生行政部门逐级报请省级卫生行政部门决定是否需要重新进行准入审核。

四、各市、县（市）级卫生行政部门每年要开展血液净化技术复核检查，复核或检查中发现血透机构存在安全隐患的，要责令其限期整改，逾期不整改或整改不到位的，应责令暂停开展血液净化技术，并逐级上报省级卫生行政部门备案。

医院血液净化中心医院感染控制监测制度

监测方法
对血液净化设备、透析液和透析用水进行定期的生物学监测，以及化学和物理学监测。
对医务人员手部卫生进行定期的微生物学监测。
采用重量法、容量法等常规监测方法，以及快速、便携式的检测仪器。
对透析室空气进行定期的微生物学监测。
对患者血液净化前后的体液标本进行定期的生物学监测。
监测频率
宣传教育
血液净化中心应定期对医务人员进行医院感染控制知识的培训和宣传，提高医务人员的感染防控意识。
患者教育
血液净化中心应对患者及其家属进行医院感染防控知识的宣传和教育，指导患者如何做好个人防护和手卫生。
04
异常情况处理
异常情况报告制度
01
02
03
报告原则
及时、真实、准确、完整。
报告程序
一旦发现异常情况，应立即向科室主任或负责医生报告，由其判断是否需要向相关部门报告。
每月对血液净化设备、透析液和透析用水进行监测。每次操作前后对医务人员手部卫生进行监测。
每季度对透析室空气进行监测。每个患者血液净化前后的体液标本进行监测。
03
医院感染控制措施
隔离与消毒措施
隔离措施
为防止患者之间交叉感染，血液净化中心应设立独立的透析室、水处理室、储存室、治疗室等区域，并确保各区域之间的空气流通。
医院血液净化中心环境卫…
该标准规定了血液净化中心环境卫生的各项指标和监测方法，包括空气、物体表面、医疗器械等的细菌学监测。
医院血液净化中心医疗废…
该规范明确了血液净化中心医疗废弃物的分类、收集、运输、处理和记录等方面的要求和方法。
医院血液净化中心患者健…
该指南向患者宣传有关血液净化的知识，包括注意事项、常见问题解答等，有助于提高患者对治疗的认知和依从性。

血液净化质控标准

南京市血透质控审核内容及结果记录一、医疗机构基本要求（40分）二、技术管理要求（共计20分）三、感染预防及控制（共计25分）四、其他（共计15分）该中心突出问题1、2、3、该中心的亮点1、2、3、专家签字：年月日南京市血透质控透析质量调查表单位名称：人口统计：1血液透析总人数 /男性 /女性2年龄分布：<18岁 /18-75岁 />75岁原发病因：慢性肾小球肾炎 /糖尿病肾病 /高血压肾病 /间质性肾炎狼疮性肾炎 /其它血液透析持续时间：年血液透析生存时间相关人数：1年生存人数 /5年生存人数10年生存人数 /20年生存人数传染病血液透析患者人数：乙肝患者人数：原发 /继发丙肝患者人数：原发 /继发乙肝丙肝患者人数质量管理方面基础数据：血液透析机台数 /专职医师 /专职护理人员年度血液透析总例数 /年度血透治疗总例次年度维持性血透患者的死亡例数年度维持性血透患者透析1年内死亡率年度血透中严重并发症发生例次年度血透患者乙肝病毒表面抗原转阳病例数年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数年度血透转腹透例数 /血透转肾移植例数维持性血透患者质量监测指标：年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L）例数年度钙磷代谢（血清磷1.13-1.78mmol/l）例数(血清钙2.10-2.50mmol/l) 例数年度继发性甲状旁腺功能亢进（Ipth100-300ng/dl）例数年度血管通路类别：动静脉内瘘 /中心静脉血透导管其他年度血压控制（透析间期血压90/60-150/90mmHg）例数年度平均每名患者透析时间（≥4×3次周）例数年度患者主观舒适度评价。

江苏省卫生厅办公室关于组织全省医疗机构血液净化血液透析质量安全管理专项检查的通知

江苏省卫生厅办公室关于组织全省医疗机构血液净化血液透析质量安全管理专项检查的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2012.02.22•【字号】苏卫办医[2012]35号•【施行日期】2012.02.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文江苏省卫生厅办公室关于组织全省医疗机构血液净化血液透析质量安全管理专项检查的通知（苏卫办医〔2012〕35号）各市卫生局、厅直属有关医院：为进一步加强血液透析质量安全监管工作，杜绝安全隐患，防止发生血液透析安全事件，我厅将于近期组织全省医疗机构血液透析质量安全管理专项检查。

现将有关事项通知如下：一、检查时间2012年3月2日～3月中旬。

二、检查内容1、血液透析中心（室）的规范管理情况，重点是水处理的规范操作；2、各血液净化技术省级培训基地单位落实培训和指导工作的情况。

三、检查依据卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》、《江苏省血液净化技术管理规范（试行）》和《血液净化中心（室）建设管理规范》。

四、检查对象全省所有229个已获准开展血液净化技术医疗机构和14个血液净化技术省级培训基地单位。

五、检查形式在各卫生局、医疗机构自查基础上，省级检查由省卫生厅统一安排，以省级培训基地为单位组织检查，地区间全面互查。

六、分组及路线检查组共14组（具体分组安排详见附件1）。

每组专家由省级培训基地自行组建，医疗、护理、院感、工程技术人员合理安排，具备中级以上职称，如需卫生监督机构人员参与，可向市级卫生行政部门申请支援。

各组专家接受省卫生厅统一培训后，依据医疗机构血液透析质量安全管理专项检查评价标准（见附件2）进行检查。

第一组：南京军区总医院--南京1第二组：苏北人民医院--常州第三组：徐医附院--南京2第四组：江苏省中医院--徐州第五组：通大附院--连云港第六组：淮安一院--盐城第七组：苏大附一院--南通第八组：连云港第一人民医院--宿迁第九组：常州一院--无锡第十组：江大附院--淮安第十一组：江苏省人民医院--扬州第十二组：南医大二附院--泰州第十三组：无锡市人民医院--苏州第十四组：中大医院--镇江七、其他事项各组检查人员名单（姓名、单位及部门、技术职称、联系电话并请确定组长、秘书）请于2月27日前报省卫生厅审核备案。

血液净化感染控制SOP

Prevalence/Incidence
50%40%30%20%10%-
0%-
20.7% 9.9%
1991
24.0%
Prevalence Incidence
26.5%
5.7%
1992
5.1%
1993
J Pinto Dos Santos et al NDT 〔1996〕11:2017-2022
隔离透析对血透病人丙肝感染的影响
HBsAg〔+〕
6.5% 10% 13.3% 9.3% 17% 21.8%
Hepatitis B virus infection and the dialysis patient. Fabrizi F, Messa P, Martin P. Semin Dial. 2008 Sep-Oct;21〔5〕:440-6. Epub 2008 Apr 3. Review.
常规筛查感染病人
• 首次透析患者或其它中心转入患者必须在治疗前进行乙肝,丙肝,梅毒及艾滋病感染相关检查:
- HBV抗原阳性应进一步查HBV-DNA及肝功能 - HCV抗体阳性应进一步查HCV-RNA及肝功能 - 保存原始记录,登记患者检查结果.
• 签署透析治疗和/或透析器复用知情同意书 • 建立患者档案,排班表,病历,相关文件应有乙肝丙
NS
〔mean±SD〕
Michel Jadoul et al Kidney international Vol.53:〔〔1998〕:1022-1025
工作人员着装及个人保护装置
维持性血透患者肝炎流行病学
Marmion BP 报道: 70年代初，苏格兰血透中心肝炎爆发流行导致 24%病人及31%医务人员死亡, 应用现代技术检测当时血清, 发现是乙肝和丙肝的双重感染.

血液净化质量控制

首次透前监测乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒标记物化验；
长期接受血液透析的患者应每6个月进行一次乙肝、丙肝检查；每年进行一次艾滋病、梅毒抗体检测。
透析前经血液传播疾病检测：
血液净化室感染控制管理
乙肝、丙肝阳性患者分机、分区透析；
1
每次透析结束后，应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；每次透析结束时应对机器内部管路进行化学消毒。
2010年血透患者的原发病有所变迁，原发性肾小球疾病下降，糖尿病肾病有所增加。因此有效防治糖尿病是今后工作的重点。
我国血液净化治疗的发展趋势
总之，我国血透患者数量巨大，增长迅速；并发症治疗的达标率有待提高。加强血液透析的临床基础研究，强化血液透析的质量管理，促进血液透析设备和耗材的国产化，降低医疗费用，提高尿毒症患者的救治率是今后工作的中心。
效的空气、物表消毒，空气质量监测每月1次，空气培养细菌应＜500 cfu/m3；手、物体表面细菌数＜10 cfu/cm2
医疗废物处理：透析废水应排入医疗
污水系统。
血液净化室感染控制管理
一次性透析器、管路不得复用；透析器复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》；乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者不得复用；
血液透析患者转归：2010年死亡6424例，
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平均年龄59岁，平均透析龄3.4年。其中心
血管事件(45.8%)和脑血管事件（18.1%）
是死亡的前2位病因。2010年血液透析患者
中，1137例进行了肾移植，653例转为腹膜
透析。
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2010年新增血透患者58732例，较2009年增加了36.1%，而2011年5个月就已经增加血透患者近4万人。

卫生部血液净化中心检查标准及评分细则

卫生部血液净化中心检查标准及评分（100分）细则一、血液净化室（中心）结构布局（10分）：（1）清洁区和污染区及其通道分开（2分，未进行分开，0分）。

（2）清洁区：设有独立的医护人员办公室和生活区（2分）、水处理间（1分）、配液室（1分）、清洁库房（1分）。

（3）污染区：设有独立的候诊与休息室（1分）、患者更衣室（1分）、患者卫生间（1分）。

二、乙型和丙型肝炎患者（或携带者）透析治疗（8分）：必须分：区域（3分）、分机器（3分）隔离透析，配备专用操作物品（1分）、护理人员相对固定（1分）。

三、血液净化室（中心）规模（符合面积要求）（5分）：（1）血液透析机器台数＜20台（0分）（2）血液透析机器台数20-39台（1分）（3）血液透析机器台数40-59台（2分）（4）血液透析机器台数60-79台（3分）（5）血液透析机器台数80-99台（4分）（6）血液透析机器台数≥100台（5分）四、血液净化室（中心）主要工作人员（不含肾内科主任、病房护士长）（6分）：（1）医疗工作具体负责医生：初级职称（0分）、中级职称（1分）、高级职称（2分）。

（2）护理工作具体负责护士：设有专职护士长（1分）、护士长或负责护士为：初级职称（0分）、中级或以上职称（1分）。

（3）工程技术人员：具有专职工程技术人员（1分）、工程技术人员为：初级职称（0分）、中级或以上职称（1分）。

五、血液净化室（中心）开展的医疗工作（8分）：开展血液透析：每年透析人次＜1万人次，1分、1-2万人次，2分，2-3万人次，3分，≥3万人次，4分；血液透析滤过：每年≥100人次，1分，不足不得分；血液灌流：每年≥24人次，1分，不足不得分；血浆置换和免疫吸附：每年≥36人次，1分，不足不得分；CRRT：每年≥300人次，1分，不足不得分。

六、血液净化室（中心）消毒和设备维护（10分）：（1）血液透析治疗室消毒：每天进行空气消毒（1分）、每月空气培养细菌数达标（＜500 cfu/m3）记录（1分）、每月透析机器或透析室内物品表面细菌培养数达标（＜10 cfu/cm2）记录（1分）。

(卫生部)三甲血净标准与细则

第七章日常统计学评价第三节单病种质量指标六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，二、监测指标（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50）ＨＦ-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。

ＨＦ-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）ＨＦ-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。

ＨＦ-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。

ＨＦ-5 患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。

ＨＦ-6 患者对服务满意度评价结果（附件7-1）第六节医院感染控制质量监测指标（三）血管导管相关血流感染率（‰）指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。

对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。

指标类型：结果指标。

指标改善：比率下降。

设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。

置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。

临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。

血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（catheter related blood streaminfection，简称ＣＲＢＳＩ）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。