最新-护理文件书写课件ppt课件

护理文书书写要求——体温单
2.住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。 3.手术后天数：自手术次日开始计数，连 续书写14天，若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术天数作为分母，第2次手术 天数作为分子填写。
护理文书书写要求——体温单
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记 及呼吸记录区。
护理文件书写基本要求
（四）护理书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上（上级护士审查修改下 级护士记录时用红色墨水笔画双横线）， 保留原记录清楚、可辩，并注明修改时 间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
护理文件书写基本要求
（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相 应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当 经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际能力进行认定后书写护理记录。
（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间采用24小时制记录。
进入病案的护理文件
体温单 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) 病重（病危）患者护理记录单 手术安全核查记录单 手术清点记录单
护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护 理记录。
护理文书书写——体温单
一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患 者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（ 或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、 呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院 天数等
护理文书书写要求——体温单
• （4）体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录， 直至38.5℃以下。测量三日正常改为一日测量记 录一次。
• （5）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这 次体温相近时间的线上。
• （6） 擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不 绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每 天在“35”度以下顶格填写“外出”。
护理文书书写要求——体温单
3．呼吸 记录患者自主呼吸的次数 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目
内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者以“R ”表示，在体温单相应
时间内顶格用黑笔画 “R”。
护理文书书写要求——体温单
2016年-护理文件书写课件
前言
为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士 书写内容，提高护理质量，我们要认真落实贯彻2010年8月18日 新疆生产建设兵团卫生局下发的63号文件，《卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办医政发[2010]125 号）、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发 [2010]11号）有关规定，特制定以下护理文件书写规范。
体温、脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）。
护理文书书写要求——体温单
2．出、入量 入量 （1）记录频次：应当将前一日24小时 总入量， 记 录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 出量 （1）记录频次：应当将前一日24小时时总出量记 录在相应日期栏内， 24小时填写1次。 （2）单位:毫升（ml）。 （3） 导尿以“C”表示，如“2000/C”表示24小时导 尿患者排尿2000ml，如不足24小时写成 “1200/C/16”表示导尿患者16小时排尿1600 ml。
护理文书书写要求——体温单
（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均 使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说
明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 。 （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体 书写。
护理文书书写要求——体温单
（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后 天数等。 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写 年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的 第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）， 其余只填写日期。
1．体温 （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔
在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、 手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体 时间外，其余均按24小时制，精确到分。转入 时间由转入科室填写，入院、转入、分娩、出 院、死亡等项目后划竖“—”，其下用中文书 写时间，如“入院—九时十分”。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红 圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与降温前温度相连（不论降低或 升高）。
护理文书书写要求——体温单
2．脉搏 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/
分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○” 表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。 （３）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为 准； （４）脉搏短绌时，以红“○”表示心率，红点 “●”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。
护理文书书写要求——体温单
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数， 用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝线相连。
护理文书书写要求——体温单
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35℃线以下（顶35 ℃ 线写）。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便 、体重、身高等需观察和记录的内容。黑色笔记 录。 1．血压。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血 压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢 血压应当标注。
（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）. （3）单位：毫米汞柱（㎜㎏） （4）5岁以上患儿测量脉搏、体温，7岁以上测量
护理文书书写要求——体温单
• 转入时间由转入科室填写，如“转入—二十时三 十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入 手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房 办理住院程序时间算起。
• （3）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人 监测三日生命征，时间08-16-20，测三日时间以 对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三 日最后一次测量记录的时间应是（07月04日）的 20时。测量三日正常改为一日测量记录一次。