冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录冠心病是一种常见的心血管疾病，由于血管供血不足导致心肌缺血，严重时可能引发心肌梗死。
本篇文章旨在记录冠心病患者首次病程，以促进对该疾病的了解和科学治疗。
一、患者基本信息姓名：李先生性别：男年龄：58岁家庭住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉和病史回顾李先生于近期出现胸闷、气短的症状，尤其在进行体力活动时更为明显。
他回顾了自己过去的健康状况，无高血压、糖尿病、高血脂等明确诊断史。
然而，他曾长期从事高强度工作，并且饮食上没有特别注意。
他的家族病史中有冠心病和心脏病的发病记录。
三、体格检查1. 一般情况：李先生体型偏胖，精神可，面色稍苍白。
2. 心血管系统检查：- 心脏听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及异常心音。
- 血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四、辅助检查1. 心电图（ECG）：显示心电轴左偏，T波低平或倒置。
2. 胸部X线检查：显示心脏影增大，提示心室肥厚。
五、初步诊断结合李先生的临床表现、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为冠心病。
下一步计划进行进一步检查和治疗。
六、治疗建议1. 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林75mg/d，用于预防血栓形成。
- 药物降压治疗：选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB （血管紧张素受体拮抗剂）降压药物，如依那普利5mg/d。
- 药物降脂治疗：选择他汀类药物，例如辛伐他汀20mg/d。
- 心绞痛发作时使用硝酸甘油舌下含服缓解症状。
2. 生活方式调整：- 饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，减少高胆固醇、高脂肪食物的摄入。
- 运动：适度的有氧运动，如快走、游泳等，避免过度运动导致心肌缺血。
- 戒烟限酒：彻底戒烟，限制酒精摄入。
七、随访计划1. 定期复诊：每月一次，包括体格检查和心电图监测，以及药物疗效评估。
2. 心脏超声检查：每6个月进行一次，评估心脏结构和功能的变化。
3. 定期血压测量、血脂检查和血糖监测，作为治疗效果的指标。
冠心病首程
2012-4-20，20：00 首次病程记录病例特点:1.中年男性，既往有“冠心病”病史。
2.患者于最近2-3劳累后出现胸闷，胸痛，无放射痛，持续约3-5分钟，初始休息后可缓解。
今天患者上述症状加重，含服硝酸甘油略减轻，无心慌、心悸，无咳喘，为进一步治疗急诊。
3.查体：T 360C P 72 次/分R 20次/分BP 130/80 mmHg 精神不振。
口唇无紫绀。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。
双下肢无水肿。
4.ECG 窦性心律多导ST –T改变初步诊断：冠心病不稳定性心绞痛诊断依据：1.往有“冠心病“病史。
2.胸闷、胸痛2-3天3.精神不振。
心率72次/分，心音低钝，无杂音。
4.辅检。
ECG 窦性心律多导ST –T改变5.鉴别诊断:1.心脏神经管能症本病病人胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。
症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时。
含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
2.急性心肌梗塞本病胸痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。
ECG 面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。
血清心肌酶谱增高。
治疗计划：1.II级护理吸氧、卧床休息。
2.低盐低脂饮食。
3.抗血小板、抗凝、扩冠等改善心肌血供对症治疗。
4.完善入院相关检查，以利临床治疗。
冠心病首次病程记录(二)
引言：冠心病是一种多发病，由于冠状动脉供血不足引起心肌缺血所导致的心脏疾病。
对于冠心病患者，首次病程记录非常重要，能够为医生提供有关患者患病情况和治疗方案的详细信息。
本文将从病程记录的目的、病史采集、体格检查、辅助检查和诊断、治疗等五个方面，详细阐述冠心病首次病程记录中的关键要点。
概述：冠心病首次病程记录是医生对患者进行初步评估、了解病情的重要依据。
通过全面收集病史、体格检查以及辅助检查结果，医生能够准确判断患者的病情，并采取正确的治疗措施。
下文将从五个大点详细介绍首次病程记录的核心内容。
正文：大点1：病史采集小点1.1：详细询问患者症状的发生过程和特点小点1.2：了解患者的既往病史和家族史小点1.3：收集患者疾病相关的社会因素和心理因素小点1.4：询问患者的生活习惯和饮食习惯小点1.5：了解患者对药物和治疗的使用情况大点2：体格检查小点2.1：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压小点2.2：观察患者的一般状况和体位小点2.3：听诊心音和肺音，检查心脏和肺部的状况小点2.4：观察患者的皮肤和黏膜颜色小点2.5：检查患者的腹部和四肢，了解有无水肿和压痛的情况大点3：辅助检查和诊断小点3.1：常规实验室检查，包括血常规、尿常规等小点3.2：心肌酶谱检查，以评估心肌损伤程度小点3.3：心电图检查，可判断心脏是否存在心肌缺血和心律失常等问题小点3.4：放射学检查，如胸部X光和心脏超声等小点3.5：冠状动脉造影，是明确冠心病诊断的金标准大点4：治疗小点4.1：非药物治疗，如生活方式改变、心理干预等小点4.2：药物治疗，包括抗血小板药物、降脂药物等小点4.3：介入治疗，如冠状动脉成形术和支架植入等小点4.4：心脏手术，如冠状动脉搭桥手术等小点4.5：康复治疗，包括运动康复和心理康复等大点5：预后评估和随访小点5.1：评估患者的冠心病风险，并制定合理的治疗目标小点5.2：定期进行心电图和血脂检测，以监测疾病进展小点5.3：关注患者的生活质量和心理健康小点5.4：教育患者和家属关于冠心病的知识和自我管理小点5.5：制定随访计划，定期复诊和跟踪患者的病情发展总结：冠心病首次病程记录的目的在于全面了解患者病情，并为其制定个体化的治疗方案。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病病历模板[1]
![冠心病病历模板[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/1148f870f5335a8102d2207b.png)
科别：内病区; 床号：院号：主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
科别：内病区; 床号：院号：舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。
冠心病首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。
㈠病历特点:1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。
2、查体：体温（腋温）36.7℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。
神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。
查体合作。
全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101次/分，律不齐，偶闻及早博，大约1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。
未引出病理征。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:冠心病诊断依据: 1.冠心病心绞痛 2.高血压病3级极高危 3.高脂血症 4.慢性支气管炎 5.阻塞性肺气肿2、鉴别诊断: 1.先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心脏彩超可协诊。
2.扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。
3.心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。
㈢诊疗计划: 1.完善相关检查。
2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。
3.扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构。
冠心病-病历模板
冠心病-病历模板姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。
入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。
可靠程度：可靠。
病史陈述者：患者。
主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。
现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。
在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。
在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。
呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。
神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。
预防接种史不详，手术史无，过敏史无。
个人史：出生地四川武胜。
生活惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农。
家族史：无遗传病史。
体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和XXX。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（-），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
首次病程记录范文
首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。
病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。
患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。
无糖尿病、无明显心律失常史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。
生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。
面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。
头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。
眼睛：双眼巩膜无黄染。
耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。
口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常。
胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。
心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。
腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。
四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。
神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。
2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。
3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。
4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。
5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。
初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。
建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。
在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
冠心病首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者杨xx，女，82岁，因“劳力性胸闷、气促3+年，再发加重10+天”于2019-xx-xx xx:xx入院。
一、病史特点：1、老年女性患者，主要以劳力性胸闷、气促入院。
2、现病史：3+年来患者每于长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，上述症状可逐渐缓解，无胸痛、咯粉红色泡沫痰，无端坐呼吸等，曾就诊于铜仁市人民医院行“冠脉支架植入术（具体不详）”，术后恢复可，但上述症状易反复发生。
10+天前患者无明显诱因感胸闷、气促症状较前明显加重，轻微活动后即感胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血及夜间阵发性呼吸困难等，在家自服“硝酸异山梨酯片 5mg po tid”后，胸闷、气促症状缓解不明显，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“冠心病并心衰”收入院。
3、既往史：患者自诉10+天来，反复出现胸骨后烧灼样疼痛、烧心、反酸、腹胀不适。
4、查体：T36.6℃，P110次/分，R23次/分，BP136/72mmHg。
急性病容，神志清楚，扶入病房。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
口唇发绀，咽无充血。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，双肺可闻及散在哮鸣音,语音共振正常，未闻及胸膜摩擦音。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心尖部未扪及震颤，叩诊心界稍扩大，心率122次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部查体无特殊。
双下肢轻度凹陷性水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：心电图：1、房颤（心率122次/分），2、心肌缺血表现，3、左室高电压。
二、初步诊断：1、冠心病（缺血性心肌病型）心功能III级依据：患者有3+年的劳力性胸闷、气促病史，主要表现为长距离行走或爬坡、上楼时，感明显胸闷、气促不适，经休息后，可逐渐缓解。
10+天前患者出现胸闷、气喘症状加重，轻微活动即感胸闷、气促。
冠心病入院记录书写范文
冠心病入院记录书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（关系：[具体关系]）二、主诉。
就像有个小怪兽在胸口捣乱，“胸闷、胸痛反复发作1个月，加重3天”。
这胸痛啊，就像有只无形的手在胸口捏一下，松一下，时不时就来这么一下子，可把人折腾坏了。
三、现病史。
这一个月前啊，也没个啥特别的事儿，就突然感觉胸口有点闷，像被一块大石头压着似的，还有点隐隐的痛。
刚开始的时候呢，痛一会儿就过去了，就没太当回事儿，以为是累着了或者没休息好。
可是啊，这“小毛病”就像个调皮的小鬼，时不时就冒出来捣个乱。
每次发作的时候呢，这疼痛的位置就在胸口正中间，就像有个小钉子在那里钉着似的，有时候还会往左边肩膀和手臂上串着疼，就像一根小刺儿在身体里游走。
疼痛的感觉呢，有时候是那种闷闷的痛，有时候又像针刺一样，还有的时候感觉像是被人紧紧地揪住了肉。
发作的时间也没个准儿，有时候一天能有个两三次，每次持续个几分钟到十几分钟不等。
这要是在干活儿或者走路走得快了的时候，就更容易发作，就好像身体一累，这个胸口的“小怪兽”就兴奋起来了。
这3天前呢，也不知道是不是得罪这个“小怪兽”了，这症状突然就加重了。
胸痛发作得更频繁了，一天能有个四五次，而且每次持续的时间也变长了，能达到二十多分钟呢。
这可把我吓得不轻啊，感觉这“小怪兽”是想在我胸口安家落户了，所以赶紧就来医院了。
发病以来呢，这精神也变得不太好，老是担心这胸口突然又疼起来，吃饭也没什么胃口，就像饭菜突然都变得不香了似的。
睡觉也睡不踏实，老是怕晚上胸痛发作，感觉整个人都变得有点蔫儿了。
大小便倒是还正常，体重也没什么明显的变化，可能是这“小怪兽”还没来得及影响到体重吧。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小毛病。
冠心病电子病历首次病程记录
冠心病电子病历首次病程记录冠心病电子病历首次病程记录1.就诊信息1.1 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊医院：1.2 主诉- 患者主诉：1.3 既往史- 高血压：- 糖尿病：- 性肝炎：- 其他：1.4 家族史- 冠心病家族史：- 其他相关疾病家族史：2.现病史2.1 发病时间及过程- 发病时间：- 主要发病症状：- 诱因：2.2 伴随症状- 呼吸困难：- 胸痛：- 肩背痛：- 畏寒发热：- 体重下降：- 其他：2.3 既往治疗情况- 曾经接受过哪些治疗：- 治疗效果：3.体格检查3.1 生命体征- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：3.2 心脏听诊- 心率：- 心律：- 杂音：3.3 呼吸道检查-呼吸音：-干湿性啰音：-气管是否有位置异常：3.4 其他系统检查（如有相关症状）- 肝脏：- 黄疸：- 下肢水肿：- 其他：4.辅助检查结果4.1 血液检查- 血红蛋白：- 血小板：- 白细胞计数：- 血脂：4.2 心电图- 心电图结果：4.3 胸部X光片- X光检查所见：4.4 冠状动脉造影- 冠状动脉造影结果：5.诊断- 冠心病：- 其他相关诊断：6.治疗方案6.1 药物治疗- 药物名称：- 剂量：- 用法用量：6.2 放疗治疗- 放疗计划：- 疗程：6.3 介入治疗- 介入治疗方式：- 手术日期：7.随访计划- 随访日期：- 随访内容：附件：（根据实际情况添加相应的附件，如化验报告、影像资料等）法律名词及注释：1.冠心病：一种心脏病，由冠状动脉供血不足或阻塞引起，导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等症状。
2.高血压：一种常见的慢性病，指动脉血压持续增高的一种状态。
3.糖尿病：一种慢性疾病，由胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的血糖升高症。
4.性肝炎：由感染引起的肝炎，常见的有乙型肝炎、丙型肝炎等。
5.心律：心脏收缩的节律及规律程度。
6.冠状动脉造影：通过给予造影剂，通过X光观察冠状动脉的疾病情况。
冠心病首次病程记录
冠心病首次病程记录冠心病首次病程记录【主诉】患者，岁，男性。
主诉天来胸痛，伴呼吸困难。
【现病史】1、胸痛特点：描述胸痛发作时间、部位、性质、放射痛等情况。
2、呼吸困难程度：描述呼吸困难的频率、伴随的活动受限程度等情况。
3、诱因：询问是否有诱发胸痛和呼吸困难的活动或情况。
4、伴随症状：询问是否伴有其他症状，如头晕、恶心、出汗等。
5、既往病史：询问患者是否有高血压、糖尿病、高血脂、冠心病家族史等。
6、药物治疗史：询问患者是否有使用抗凝剂、抗血小板药物等治疗冠心病的药物历史。
【体格检查】1、一般情况：描述患者一般情况，如面色苍白、疼痛表情等。
2、血压：测量患者血压水平。
3、心肺听诊：记录心率、心音是否异常及有无啰音等情况。
4、心电图：描述患者心电图表现，如ST段改变、T波倒置等。
5、其他辅助检查：如血液生化、心脏超声、冠脉造影等。
【诊断】根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，做出合理的诊断，如冠心病。
【治疗经过】1、给予药物治疗：列出患者接受的药物治疗方案，如硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
2、生活方式干预：指导患者改善饮食结构、增加锻炼等。
3、住院治疗：描述患者住院期间的病情观察、治疗措施和效果。
【随访情况】记录患者出院后的随访情况，包括药物使用情况、症状变化等。
【附件】1、阅片报告2、心电图报告3、实验室检查报告等【法律名词及注释】1、冠心病：一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性疾病。
2、抗凝剂：一种可以延长凝血时间，防止血栓形成的药物。
3、抗血小板药物：一种可以抑制血小板聚集，防止血栓形成的药物。
一份完整的冠心病病历
第一次入院病历姓名：张三现住址：**省**市**街道性别：男工作单位：年龄：50 邮政编码：婚姻：已婚入院时间：20190720民族：汉族记录时间：20190720职业：待业病史采集时间：20190720出生地：**省**市**街道病史叙述者：本人及配偶可靠主诉：突发胸痛、胸闷3小时。
现病史：患者3小时前无明显诱因突发左侧胸痛，伴有胸闷，休息后未见明显缓解，活动后加重。
无发热、寒战，无恶心、呕吐，无呼吸困难。
自行到当地医院治疗，予以硝酸甘油治疗（具体不详），患者胸痛、胸闷较前缓解，无发热，无腹痛、腹泻，无四肢无力，现为求进一步治疗，遂来我院治疗。
发病以来的一般情况，如精神可，食欲正常，食量正常，睡眠可，大小便正常，体力较前减弱，体重无明显变化既往史：既往一般健康状况可。
否认传染病、地方病和其他疾病。
按正常预防接种，否认外伤、手术史，否认药物、食物和其他接触物过敏史等。
否认疫区疫水接触史。
系统回顾：①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
个人史：出生于浙江杭州，成长史正常，居留的地点和时间无特别，受教育程度高中，无业余爱好。
起居习惯正常，卫生习惯正常，饮食规律，否认烟酒嗜好及其摄入量，否认其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，否认重大精神创伤史。
冠心病首次病程记录
2012-4-10 14:30 首次病程记录（一）患者程了珍,女,81岁，已婚，汉族，沅江市四季红镇人。
因反复眩晕发作伴头痛4年，加重8小时，于今天上午8点首次步行入院。
一、病例特点：1、患者系老年女性，81岁，病程4年。
2、主要临床表现：眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐，头胀痛，无意识丧失。
3、既往“冠心病”病史，无其他特殊病史。
否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体：右耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。
耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。
左耳正常。
双侧咽鼓管通畅。
鼻、咽、喉未见异常。
右侧水平眼震，2度。
二、初步诊断：1、眩晕症；2、冠心病。
三、诊断依据：1、眩晕，视物旋转，伴有恶心、呕吐，头胀，无意识丧失，眩晕持续，无特定头位缓解，无意识丧失，无发热、无耳疼，无面瘫；伴有胸闷、气促；2、体查右耳廓无畸形，耳廓无牵拉疼，乳突无压痛。
耳显微镜下见外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。
左耳正常。
双侧咽鼓管通畅。
鼻、咽、喉未见异常。
右侧水平眼震2度。
四、鉴别诊断：1、前庭神经元炎：上呼吸道感染病史，眩晕发作剧烈，但是无听力下降，发作为自限性故不作考虑。
2、突发性耳聋：突然发作的重度感音神经性耳聋，可伴眩晕，可与之鉴别。
3、药物中毒：有耳毒性药物应用病史，可伴有感音神经性耳聋及眩晕。
五、病历分型：“B”型。
六、诊疗计划：1、立即完善相关检查，明确诊断；首次病程记录（二）2、流质饮食；3、镇静、扩冠、改善微循环对症支持治疗；4、维护水、电解质及酸碱平衡等支持治疗。
医师签名：王海军。
冠心病病程记录模板
冠心病病程记录模板冠心病是一种常见的心血管疾病，是由冠状动脉供血不足引起的一系列心脏病变的总称。
根据患者的病情变化，可以进行冠心病病程记录。
下面是一个冠心病病程记录的模板，旨在全面了解患者的病情、治疗方法和效果。
******************************冠心病病程记录模板********************************患者姓名：性别：年龄：入院日期：联系电话：一、主诉患者主要症状及出现时间，如心绞痛、呼吸困难等。
二、现病史1.病情发生过程：包括心绞痛的频率、持续时间、加重因素等；2.与心绞痛同时出现的其它症状：如胸闷、胸痛、气促等；3.医院就诊情况及治疗措施：如是否使用硝酸酯类药物等；4.其他相关疾病史及治疗情况：如高血压、糖尿病等。
三、既往史1.既往病史：如高脂血症、冠心病、心肌梗死等；2.手术史：如冠状动脉旁路移植术等；3.药物过敏史。
四、体格检查1.心脏听诊：包括心率、心律、心音等；2.血压测量：包括收缩压、舒张压等；3.体重测量：身高、体重、体质指数等；4.心电图检查结果；5.其他相关检查结果：如冠状动脉造影等。
五、辅助检查1.心肌酶谱：如肌钙蛋白、肌酸激酶等；2.血脂测定：包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等；3.血糖测定：空腹和餐后血糖；4. C-反应蛋白测定；5.其他相关检查项目。
六、诊断结果根据体格检查、辅助检查以及患者表现等方面进行综合评估和判断，得出冠心病的诊断结果。
七、治疗方法1.药物治疗：包括肃心血管疾病药物、扩血管药物等；2.手术治疗：包括冠状动脉血管支架、冠状动脉搭桥手术等；3.改善生活方式：如饮食调整、定期锻炼、戒烟戒酒等。
八、治疗效果评估根据患者的主诉、体检结果和辅助检查结果，评估治疗效果，包括症状缓解、生活质量改善等方面。
九、随访计划制定随访计划，包括随访时间、需要进行的检查项目等。
十、注意事项为了保证患者的治疗效果和生活质量，列出一些需要患者注意的事项，如饮食禁忌、药物使用规范等。
冠心病入院记录
冠心病入院记录张先生在入院前一周内，出现活动后胸闷、气促、心悸等症状，休息后可缓解。
近期症状逐渐加重，发作时间延长，伴有胸痛、乏力、头晕等症状。
患者有高血压病史，长期服用降压药物，控制尚可。
无烟酒史，无家族遗传病史。
体温：0℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg。
心肺听诊未发现异常。
心电图显示ST段下移，T波倒置；心肌酶谱检查正常；血脂检查发现胆固醇和低密度脂蛋白轻度升高。
心脏超声显示左心室壁运动减弱，左心室收缩功能降低；冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支中段狭窄达70%。
药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗，以缓解症状、预防心肌梗死发生。
手术治疗：在药物治疗不能有效缓解症状的情况下，考虑进行冠状动脉搭桥手术或介入治疗。
监测生命体征，特别是心电监护；给予吸氧；指导患者遵医嘱按时服药；观察患者病情变化，如出现胸痛、心悸等症状加重，应及时就医。
保持良好的生活习惯，适量运动，避免情绪激动；坚持遵医嘱按时服药；定期进行复查，包括心电图、心脏超声等检查。
以上为张先生的冠心病入院记录，希望能帮助大家了解病情和治疗方案。
入院须知和医疗授权委托书是医疗服务中非常重要的两个环节，它们旨在保护患者的权益，确保医疗过程的安全和顺利进行。
然而，在实际操作中，入院须知和医疗授权委托书存在着一些问题，需要我们进一步思考和解决。
入院须知是患者进入医院时需要了解的基本信息和注意事项。
然而，目前很多医院的入院须知往往内容简单，只涵盖了一些基本的医疗制度，而缺乏对患者权益和医疗风险的详细告知。
这可能导致患者对医疗过程的不了解，从而无法有效地保护自己的权益。
因此，我们建议医院在入院须知中加入更多详细的告知内容，如医疗风险的说明、权利和义务的提示等，以便患者能更好地了解自己的权益和医疗过程。
医疗授权委托书是患者授权医生在一定范围内代表自己行使医疗决策权的法律文书。
然而，现有的医疗授权委托书往往没有明确授权范围和期限，可能导致医生的决策权过大或患者的授权过期。
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首次病程记录
2010-9-23 ，13:00
反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。
㈠病历特点:
1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。
2、查体：体温（腋温）36.7 C ,脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。
神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。
查体合作。
全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm,对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101 次/ 分，律不齐，偶闻及早博，大约1 次/ 分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。
未引出病理征。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断: 冠心病
诊断依据:
1. 冠心病心绞痛
2. 高血压病3级极高危
3. 高脂血症
4. 慢性支气管炎
5. 阻塞性肺气肿
2、鉴别诊断:
1. 先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心
脏彩超可协诊。
2. 扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。
3. 心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。
㈢诊疗计划：
1. 完善相关检查。
2. 抗血小板聚集、降血压、降血脂。
3. 扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构
4. 抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。
5. 对症治疗。
住院医师：
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