冠心病首次病程记录

首次病程记录

2010-9-23 ，13:00

反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。

㈠病历特点:

1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。

2、查体：体温（腋温）36.7 C ,脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm,对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101 次/ 分，律不齐，偶闻及早博，大约1 次/ 分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。未引出病理征。

3、辅助检查：暂缺。

㈡诊断及鉴别诊断:

1、诊断: 冠心病

诊断依据:

1. 冠心病心绞痛

2. 高血压病3级极高危

3. 高脂血症

4. 慢性支气管炎

5. 阻塞性肺气肿

2、鉴别诊断:

1. 先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心

脏彩超可协诊。

2. 扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。

3. 心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。

㈢诊疗计划：

1. 完善相关检查。

2. 抗血小板聚集、降血压、降血脂。

3. 扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构

4. 抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。

5. 对症治疗。

住院医师：

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