血液净化中的抗凝PPT课件

血液净化中的抗凝
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普通肝素
(Unfractionated Heparin，UFH，HP)
天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖， 分子量为3000-57000不等的混合物
问题1
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普通肝素主要作用机理
肝素分子中含有许多硫酸根，是一个高度带有 阴电荷的化合物，这种带电性是其抗凝作用的 基础
肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血 的全过程
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肝素的副作用
高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进 脂肪分解，使游离脂肪酸增多。
骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素 量有关。
出血并发症： 过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、
动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克. 血小板减少、发热。
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全身肝素化
✓ 适用于无出血倾向和无心包炎患者。 I．肝素持续输注法：开始首次剂量为
1．妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2．妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3．阻止血小板的凝集和裂解。
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强大的抗凝作用
能结合血浆中的一些抗凝蛋白，使这 些抗凝蛋白的活性大为增强
如抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力可增强 100倍，使凝血酶立即失活
抗凝血酶－凝血酶复合物形成后，肝 素分子解离，继续结合其他抗凝蛋白
每隔15-30分钟冲盐水200ml 1次。 血一旦引出体外，立刻加快血泵转速至200ml/min，
透析时间为3-4小时血流量为250-300ml/min。 在用盐水冲滤器时，机器应在准备状态，血流量应
减至100ml/min， 超滤应根据病人耐受情况而定，以先快后慢，出入
平衡为原则。超滤=体重-干体重+冲盐水的量。 密切观察病人生命体征、静脉压变化、动静脉壶滤
素量（mg）=0.003×QB×60。 同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼
精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰 为1:1.2—1:1.5。
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应用鱼精蛋白要注意
过敏：
询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入， 否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。
出血：
鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。
适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单 易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良 反应等缺点。
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鱼精蛋白（Protamine Sulfate ）
鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白， 呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性 基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活 性。
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方法
透析开始不给首次量肝素。 透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝
反跳：
肝素--鱼精蛋白复合物不稳定， 鱼精蛋白的分解比肝素快 使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。
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无肝素透析
对有活动性出血 、高危出血或有肝素使 用禁忌证患者，如肝素过敏、肝素引起血 小板减少等可应用无肝素透析技术，以避 免出血加重。
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方法
将管路冲洗完毕后用500:100mg肝素盐水置换2040分钟,再用500ml盐水冲洗透析器及管路。
差10秒以上有病理意义。 肝素抗凝时，KPTT延长因为正常的1.5—2.5倍.
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活化全血凝固时间（ACT）
原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活 凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试 管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固 时间。
正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。 临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，
高 低 2小时
强 多
LMWH
低 3,000-7,000 高 4:1
低 高 4小时
弱 少
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LMWH 的优点
90％生物利用度 剂量固定使用 出血发生率与UFH相似或较低 重复使用或延长使用较安全 无需监测凝血指标？ 血小板减少危险性较低 骨质减少危险性低
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LMWH的应用剂量
短时的透析（<＝4h），单次剂 量1/2-1支（2000-4000U）；
0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透 析结束前30-60分钟停用。 APTT 或 ACT为基础值的180%（150-200 ％）。 Ⅱ.肝素间歇给药法（略）
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活化部分凝血活酶时间（A活酶时间 （KPTT）。
正常值：22—36秒 临床意义：KPTT延长超过正常7秒以上时有意义，相
网情况，无肝素治疗时尽量不输血，以免造成凝血。
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低分子肝素Low Molecular Weight
Heparin（LMWH)
低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分 解，提取的分子量4000-6000的肝素。
抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗栓 作用以抗Xa活性为指标。
它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向， 半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。
问题3：
X1
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低分子肝素(LMWH)主要作用机理
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LMWH vs UFH药理作用比较
分子量大小和抗凝活性 平均分子量 抗Xa:抗IIa活性
生物利用度和药物动力学 与蛋白结合 低剂量时生物利用度 抗Xa因子半衰期
血小板功能和出血 抑制血小板功能 增加微血管出血
普通肝素
12,000~15,000 1:1
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普通肝素(UFH)主要作用机理
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药理学特性
静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30— 120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，4—6小 时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。
每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上 不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一 剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝 活性。
使血液透析是监测肝素的较好方法。 问题2: 100s , 20mg 150s, ?mg, 180s
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边缘肝素化（小剂量肝素化）
适用于某些有轻度出血倾向的患者 首次肝素剂量及维持量都较全身肝素
化用量少。 6-12mg + 4-8mg/h
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局部肝素化 （体外肝素化）
使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回 入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素， 以减少出血危险的方法。
长时透析和连续血液净化，可根 据出凝血情况2000-4000U首剂， 200-400U/h维持。
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几种常用的LMWH
产品
法安明
Dalteparin
克赛
Enoxaparin
速比林
Nadroparin
吉哌林
Dalteparin
抗Xa/IIa比值 2.1/1