最新执业医师技能考试：贺银成病例分析总结笔记汇总

2013执业医师技能考试：贺银成病例分析

总结笔记

加强版贺银成病例分析

呼吸系统

老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%————COPD

鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌

检查：1胸片 2肝肾功能电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情缓解后肺功能检查

治疗：1休息、持续低流量吸氧纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭

2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素

3支气管舒张剂：抗胆碱药或 B2受体激动剂 4可短期经脉糖皮质激素

反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏

哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解——————支气管哮喘

鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎

检查：1血气分析 2痰涂片培养+药敏 3肝肾功能电解质

4病情改善后复查肺功能和过敏皮试

治疗：1一般治疗：休息吸氧 2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素

3抗感染治疗（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡健康教育

5严重时必要时写机械通气

中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌

鉴别：1肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 3肺部良性肿瘤

检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3支气管扩张剂

治疗：1手术治疗：肺叶切除、全肺切除 2放疗化疗（小细胞肺癌）

3免疫治疗中医中药治疗

青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核

鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染

检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌 PPD实验

治疗：1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液

老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液

鉴别：1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液

检查：1胸片X线片胸部CT 2肝肾功能电解质 3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查 4必要时腹腔镜检查

治疗：1休息、对症治疗营养支持 2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液

年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液

副诊断

①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）

②高血压（病史+＞140/90mmHg）

③休克（病史+＜90/60 mmHg）

④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）

⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177

⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）

呼吸衰竭

病程短+PaO2<60mmHg ————————重症肺炎诱发的 I 型呼衰

长期肺病+缺氧+PaO2<60mmHg 和 PaCO2>50mmHg————COPD 所致的 II 型呼衰

胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折

胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸

胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸

胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折

循环系统

头晕心悸+血压>140/90mmHg——高血压（注意写明分级和危险度）

危险因素喝病史 1级 2级 3级

无其他危险因素低危中危高危

1~2个因素（吸烟等）中危中危极高危

3个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危

有并发症极高危极高危极高危

鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病

检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查

5血浆肾素活性、血管醛固酮

治疗：

1一般治疗：休息戒烟限盐饮食

2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持

3控制心衰：强心、利尿、扩血管

心律失常

第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促————房颤

治疗：1抗凝 2非同步电复律药物复律：普罗帕酮、胺碘酮

3预防：洋地黄类 B受体阻滞剂

突发突止———————————————————室上速

治疗：1急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律

2预防发作：洋地黄、β受体阻滞剂导管消融

心律规则+心率 40 次/分—————————三度房室传导阻滞

治疗：1心率过慢者阿托品 2异丙肾上腺素 3 明显缓慢者人工心脏起搏器上面通用检查：1复查心电图 2心肌酶3血生化、甲状腺功能 4超声心动图5血常规、血气分析、电解质

冠心病

阵发性胸骨后痛——冠心病打个帽子（冠心病开头）

心力衰竭 NYHA分级急性心肌梗死 Killip分级

Ⅰ级日常生活不受限无明显心力衰竭、无肺部啰音

Ⅱ级轻度活动受限左心衰竭、肺部啰音＜50%肺野

Ⅲ级活动明显受限急性肺水肿部啰音＞50%肺野

Ⅳ级休息时出现症状有心肺性休克表现

疼痛<30 分钟，硝酸甘油可缓解， ST 段水平下移————心绞痛

疼痛>30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上————心梗

鉴别：1心绞痛心肌梗死 2急性心包炎 3夹层动脉瘤

检查：1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝

4肝肾功能血脂电解质 5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影

治疗：1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛（吗啡）抗凝（阿司匹林）

3再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4对症治疗：消除心律失常、控制休克纠正心衰

5心肌梗死的二级预防：ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂

心衰

心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰（心源性哮喘，呼吸困难）

心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰（颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿）

急性肺水肿————————急性左心衰（咳粉红色泡沫痰）

鉴别：1支气管哮喘 2肺栓塞 3继发性高血压

检查：1心肌酶 2检测心电图 3肝肾功能、血脂电解质 4病情恢复后眼底、X 线胸片

治疗：1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂

2强心（洋地黄）利尿剂（速尿静注）扩血管（硝普钠） 3氨茶碱静注缓解支气管痉挛

注：心梗（KILLIP 分级）和心衰（NYHA 分级）分级要牢记！

心脏瓣膜病

隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一音亢进和开瓣音————二狭