急诊气管插管在危重症患者急救中应用分析

急诊气管插管在危重症患者急救中应用分析

发表时间：2013-12-09T14:02:19.013Z 来源：《医药前沿》2013年第31期供稿作者：宋清泉周晓宏程缙李传明汪浩波肖宇

[导读] 急诊气管插管是急诊医师抢救各种急危重症患者的一种有效和可行措施，能快速开放气道

宋清泉周晓宏程缙李传明汪浩波肖宇（四川江油市人民医院急诊科 621700）

【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）31-0050-02

急诊气管插管是急诊医师抢救各种急危重症患者的一种有效和可行措施，能快速开放气道，连接呼吸机行机械通气，改善缺氧及因缺氧而导致的急性并发症，广泛运用于院内急诊、院前急救工作。我院自2009年起，对全科医护人员进行气管插管术的培训，并定期进行考核及演练。急诊医师在院前及院内独立进行抢救性气管插管术，抢救各种急危重症患者，缩短了气管插管时间，极大的提高了抢救成功率，在实际操作中取得了较满意的效果。附443例急诊气管插管抢救病例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析四川江油市人民医院急诊科自2009年1月—2013年8月行经口直视气管插管抢救的443例急危重症患者，男277例，女166例；年龄15—91岁，平均62岁；按病因分类计：猝死99例，中重度脑出血98例，重症哮喘64例，重型颅脑损伤63例，不明原因昏迷24例，慢性阻塞性肺疾病22例，严重农药中毒16例，多器官功能衰竭12例，严重多发伤11例，急性左心衰10例，不明原因呼吸心搏骤停10例，严重一氧化碳中毒8例，灭鼠药中毒4例，溺水2例。

1.2 气管插管指征 [1] 凡符合以下几点之一者为气管插管指征：(1)呼吸心脏骤停；(2)急性呼吸衰竭；(3)任何原因引起的自主呼吸障碍或窒息；(4)气道分泌物过多，需要人工清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时有误吸者；(4)气道梗阻；(5)任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失。

1.3 操作方法

1.3.1 本组443例患者均由急诊医师操作，急诊护士辅助配合完成插管。具体操作步骤：(1)助手协助准备气管插管用物，呼吸机、吸痰器、简易呼吸器、心电监护仪、型号合适的喉镜镜片及气管导管、润滑剂、导丝、牙垫、听诊器、注射器、胶布。(2)清除口咽部异物，有义齿者取下义齿，有颈椎损伤者，先给予颈托固定颈椎。(3)清醒或烦躁患者，使用丙泊酚或咪唑安定适当镇静。(4)用压额抬颏法或托颌法打开气道，右手掌压住头部保持头后仰，左手持喉镜从右侧口角置人口腔，将舌体推至左侧使喉镜镜片移至正中位，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，看到会厌边缘，继续推进喉镜，顶端抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜显露声门。右手持气管导管斜口对声门裂，将导管轻柔插入，拨出导丝，将气管导管囊内充气，检查确认导管在气管内，置入牙垫，退出喉镜，用胶布将导管与牙垫一起妥善固定。(4)连接呼吸机行机械通气。

2 结果

一次插管成功420例，完成插管时间20—50s，成功率95%，二次插管成功19例，完成插管时间60-180s，二次插管失败4例，改为喉罩插管成功。气管插管成功后，充分吸引气道分泌物、痰液、血液等，并连接呼吸机行机械通气，配合药物及其他措施抢救，待氧合改善及生命体征稳定后行相关辅助检查及转送至ICU继续治疗。其中猝死99例，复苏成功23例，转入ICU进一步生命支持治疗。中重度脑出血98例，90例经抢救成功转入专科继续治疗，8例因脑疝死亡。重症哮喘64例、慢性阻塞性肺疾病22例、急性左心衰10例，其中4例急性左心衰抢救无效死亡，其余患者病情稳定后转入ICU治疗。重型颅脑损伤63例及严重多发伤11例，经抢救36例成功转入专科治疗。不明原因昏迷24例，经插管抢救后均成功转入住院治疗。严重农药中毒16例及灭鼠药中毒4例，先给予气管插管后再洗胃，成功转入专科治疗。不明原因呼吸心搏骤停10例经插管抢救成功6例，多器官功能衰竭12例及溺水2例经气管插管抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 急诊科是各种急危重症急救的前沿阵地，能否在早期对这类患者进行有效的急救处置，为后续治疗争取时间起着至关重要的作用，达到一种“先救命，再治病”的效果。研究表明，心肺脑复苏时在3min内建立通畅呼吸道和有效呼吸是最重要的环节。心脏停搏后4min内开始基础生命支持，8min内开始后续生命支持，存活率达43%；而8～16min内开始后续生命支持者，存活率仅为10%。由此可见，急救中尽快进行气管插管、通畅气道，恢复通气是极为重要的，且利于吸氧、吸痰，在抢救患者中起着举足轻重的作用[2]。以前，气管插管是麻醉师的专利，请麻醉师来插管，这对急诊病人而言，就达不到“紧急气管插管”的作用了。近些年来通过急诊医师的规范化培训，急诊医师逐渐掌握了这门技术，值班的急诊医师立即行气管插管，在短时间内完成气管插管，起到了建立人工气道，防止误吸，呼吸支持，改善氧合的作用，为危重症患者救治赢得了宝贵时间，明显提高了抢救成功率。

3.2 特殊情况下的气管插管操作：(1) 清醒或烦躁患者：可适当使用镇静药，如丙泊酚或咪唑安定，这样既可以使声门暴露良好，更容易一次插管成功，也可避免因患者烦躁使气管导管移位或被拔出，保障治疗顺利进行。(2)有颈椎损伤的患者：在选择气管插管方法前要找出更多异常的特殊细节（部位，严重程度，不稳定性，脊髓压迫情况）和对气道进行详细的评估。可采用颈托固定法、“中立位把持固定”法、压迫环状软骨法等辅助措施稳定颈椎后，再使用喉罩通气或经纤维支气管镜引导下气管插管，这样可避免加重颈椎损伤[3]。(3)困难气管插管：如开口度小、颈短、肥胖、面部、颈部瘢痕、颈胸粘连等，可采用插管型喉罩（CILA）可通过盲探、纤维光导支气管镜（FOB）、和经视可尼喉镜引导等多种方式完成困难气管插管，其中以FOB引导插管效果最好，成功率最高 [4]。

3.3 急诊医师面对的病人，病种多，病情危重、复杂，但最迫切需要处理的是畅通呼吸道，维持正常心搏，稳定生命体征，这就要求急诊医师必须具备快速处置各种危重症和应变的能力，掌握抢救性插管技术，并提高一次插管成功能力。急诊医师独立快速插管成功需要具备以下要素：(1)熟悉颈椎、口咽部、声门等部位的解剖关系。(2)加强基本功练习，多在模拟人上进行气管插管练习，不定期到麻醉科、ICU等科室学习多种建立人工气道的方式。(3)插管操作成功的关键在于能否充分显示声门。所以操作者技术要熟练，尽量头后仰，喉镜上提力量要足。喉镜插入适当以暴露声门，这样可提高首次插管成功率[5]。(4)提高盲查的成功率，换用长的喉镜，尽量上提，如未能暴露声门可在暴露会厌后紧贴近会厌下方进管，如有自主呼吸时把气管导管放置在会厌下方，感觉有气流时，根据气流方向把导管向下推进[6]。

(5)做好插管前准备和熟悉插管并发症的处置，插管前应做好相关准备，了解有无颈椎损伤及预判是否属于困难气道，选择合适的插管方式，插管前给予适当的镇静，降低肌张力，操作中动作轻柔，这样可以减少气道损伤出血、心律失常、一过性血压升高等不良反应的发