肠息肉诊治进展5

从活检钳道用喷洒管喷洒染料溶液。

最常用的染料：

0.1-0.4%靛胭脂：对比性染料，常用于腺瘤。

0.1-0.2%美蓝(亚甲蓝)：吸收性，常用于腺瘤。
0.05%结晶紫（龙胆紫）：吸收性，常用于侵 袭性病变染色。在病变表面滴数滳，然后再用 温水冲洗。最好用链霉蛋白酶。

Indigo carmine
息肉的内镜疗诊进展
Endoscopic diagnosis and therapeutic advances in management of polyps
谭庆华
主任医师 医学博士
四川大学华西医院
一、息肉的内镜诊断
概 述
诊 断 治 疗
结肠镜质控参数

结肠镜检查的重要性：

结肠癌在所有肿瘤中死亡率占第3位。




乙状结肠和直肠的良性微小增生性息肉，不处 理：安全、符合成本效益原则。 锯齿状息肉细分

增生性息肉。 无蒂锯齿状腺瘤/息肉 传统锯齿状腺瘤。 后两者可通过一定途径进展为癌症。

因此，急需一种分类方法能在肠镜下准确鉴别 出所有无蒂锯齿状息肉/腺瘤并彻底摘除。

1975年由Muto等首先提出了传统的结肠腺 瘤-腺癌理论。最突出的是通过基因突变发 展成微卫星不稳定癌。 锯齿状腺瘤是微卫性不稳定肿瘤的前体病 变，这种癌前病变显示出具有增生性息肉 和腺瘤之间的特征。

polypoid (Ip and Is)-表浅肿瘤性病变的巴黎分型。 non-polypoid (IIa, IIb, and II c)。 non-polypoid and excavated (III)。 macroscopic description of superficial neoplastic lesions.


经典的白光下分类。
NBI(Kudo)分型。



CP分型(毛细血管袢 分型,Sano) 临床分型。 NICE分类。 Wasp分类。
染色内镜

染色时间：

全肠道染色：息肉检出率 ；检查时间 染色剂 量 。 常选择性染色：白光内镜发现疑似病变后染色。


染色的方法：

清理病变表面；有条件可去粘液。
染色+ME：

染色(靛胭脂)+放大：非肿瘤性息肉准确率达87%100%，肿瘤性息肉达76%-99.8%。 直径小于5mm的息肉检出率从76%提高到95%。


染色内镜比白光内镜至少多发现：1个非肿瘤 性病变，3个肿瘤性病变(Cochrane et al)。 染色：操作时间 ；活检或息肉切除的风险 。




type 0:表浅的息肉样病变，扁平/平坦病变、凹 陷病变。 type 1：息肉样癌，常为广基。 type 2：边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌。 type 3：没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。 type 4：非溃疡性、弥漫浸润癌。 type 5：未分类的进展期癌。
胃癌的Borrmann分型
临床分型
血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)
CP分型分为I, II, III型，其中III型又分为A和B两亚型。NBI加放大能有效识别低级别上 皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌。能有效预测病变的组织学类型。

Modified 3-step strategy of NBI colonoscopy.
Borrmann Ⅰ型
BorrmannⅡ型
BorrmannⅢ型
Borrmann Ⅳ型
The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classification




type 0:表浅的息肉样病变，扁平/平坦病变、凹 陷病变。 type 1：息肉样癌，常为广基。 type 2：边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌。 type 3：没有明确范围的溃疡型、浸润型癌。 type 4：非溃疡性、弥漫浸润癌。 type 5：未分类的进展期癌。
漏诊相关因素
1. 息肉的大小：直径大于或等于1cm的为 2.1%，5-10mm的为13%，1-5mm的为26%。
2. 患者因素：肠道准备不佳，配合不良等漏 诊率会更高。 3. 退镜时间：2002年ASGE要求6-10min。延 长退镜时间可明显增加病变检出率（1.8 倍）。有争议。
4. 其它：
① 医生经验、皱襞深大、息肉的形态和位置。 ② 医师精力：快下班时的检出率明显低于刚上班时， 同时插镜失败率也明显增加。半天工作的比全天工 作者息肉检出率高。每过1小时可能会使检出率下 降5.6%。 ③ 培训和技术：对于一项操作性工作，培训和工作中 的进一步训练是十分必要的。
www.themeg allery.com
息肉的分类II
隆起型
有蒂、亚蒂和无蒂
扁平型
粘膜变红、纹理有细微变化可经大体 检查发现或染色技术使之更加醒目。
凹陷型 腺瘤小，有形成腺癌的倾向，但体
积相对较小（平均直径11mm）。
www.themeg allery.com
The japanese complete modification for gastric tumors: from Borrmann classification
Makkar R.et al.
Makkar R.et al.Cleve Clin J Med. 2012 Dec;79(12):865-71.

肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的 有效手段。
与较大息肉（≥10mm）相比，小息肉（69mm）和微小息肉（1-5mm）一般不带有进 展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有 微小息肉和小息肉）仍有其不利影响。 如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小息 肉，则可摘除并丢弃，无需病理医师评估。
约1/3的大肠癌发生来源于无蒂的锯齿状腺 瘤途径。





锯齿状腺瘤有更高的恶变倾向。其危险因 素比20年烟龄的患者更大，较糖尿病和肥 胖者小。 当前的内镜下息肉分类法是建立在窄带成 像技术（NBI）的基础上的，没有把无蒂锯 齿状息肉包含在内。 来自荷兰的 IJspeert 教授等多位专家成立了 WASP 工作组，提出了一项新的分类方法， 发表于 Gut 杂志。
Fra Baidu bibliotek

Narrow band imaging
Narrow band imaging

腺瘤与癌一样，有新生物血形成，用多种不同波 长的、能穿透结肠黏膜的光可检测到这些血管袢。
据血管袢形态，可将腺瘤与周边正常组织区别开 来。NBI有93.4%的诊断正确性，与染色内镜相当， 较白光内镜要高。

隆起型病变 NBI 白光内镜 58.3% 57.3%
Indigo carmine
Indigo carmine
白光内镜：7mm 扁平息肉样隆起
靛胭脂：中央凹陷
结晶紫：结构 消失，侵及黏 膜下层。
白光内镜：7mm 扁平息肉样隆起， Is(+IIc)
靛胭脂：中央发红， 轻度凹陷
结晶紫：结构 消失，高分化 腺癌

染色：明显提高小息肉的检出率，降低漏诊率。
高放大NBI 87%-90%

染色+放大：结直肠病变黏膜腺管开口分型 采用pit pattern分型。黏膜毛细血管分型采 用Sano(佐野)分型。 仅NBI，无放大：用NBI下结直肠病变国际 化内镜分型（narrow band imaging international colorectal endoscopic classification, NICE）。
平坦型病变 21.4% 9.3%
与高清内镜比 34%（隆起和平坦） 33%（隆起和平坦）


另有作者显示：NBI的敏感性和特异性较染 色内镜要高。如同时使用ME可明显提高肿 瘤性病变（94%）和非肿瘤性病变的检出率 （89%）。 要普遍使用，还需长期临床实践、低成本 的投入和使用前适当的培训。
高放大染色 82%-92% 低放大NBI 80%-82% 低放大染色 85% 普通内镜 67%-68%


Type I and II ：良性，非肿瘤性。 type III to V：肿瘤性，其准确率达90%。 Type III：III-S and III-L


Pit pattern classification (2)
Pit pattern type I II III S III L IV V
Characteristics roundish pits stellar or papillary pits small roundish or tubular pits (smaller than type I pits) large roundish or tubular pits (larger than type I pits) branch-like or gyrus-like pits non-structured pits

高危息肉：

扁平息肉。 大于1cm的管状腺瘤。 多发性管状腺瘤。 绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤。 IBD并发的息肉。 重度不典型增生的息肉。





Pit pattern classification (1)

Kudo分型(pit pattern).
分为5型（Type I to type V）：

息肉分类Ⅰ

息肉是指胃肠道黏膜来源的良性隆起性病 变。

非腺瘤性息肉：增生性、错构瘤、炎症性息肉 腺瘤性息肉。


非腺瘤性息肉中1/4患者在60岁后会出现腺 瘤而成为癌前病变。
息肉的分类Ⅱ (WHO标准-病理)
肿瘤性
腺瘤
非肿瘤性
错构瘤性
管状腺瘤 Peutz-Jeghers息肉及综合征 绒毛状腺瘤 幼年性息肉及息肉病 混合状腺瘤 Cronkhnite-Canada综合征(色素沉着-脱发-爪甲营养不良) 锯齿状腺瘤 炎症性 腺瘤病 炎症性息肉及假息肉病 家族性多发性腺瘤病 血吸虫卵性息肉 多发性腺瘤病 炎性纤维增生性息肉 Gardner综合征(骨、软组织肿瘤) 淋巴样息肉 turcot综合征(胶质病息肉S.) 增生性（化生性息肉） 增生性息肉、粘膜小结
息肉的检出

最敏感、最特异：仍是大肠镜，但也有很 多影响因素。
结肠高危息肉：有绒毛结构、逐渐增大的 直径、无蒂息肉、多发性息肉。 鉴别息肉和早期大肠癌还是比较困难。 1994年Kudo(工藤)：pit pattern。



息肉的检出技术和分型




白光内镜检查。 染色内镜检查。 白光放大（ME）。 染色+放大。 MBI。 NBI+ME(magnified endoscopy)。 活检。

在大肠癌的早期发现和诊疗中起到重要作用， 明显优于乙状结肠镜和大肠气钡双重造影。
漏诊率：不低（6%-29%）；系统复查大肠镜。


评价指标：

盲肠到达率、末回到达率、息肉检出数、息肉 漏诊率、插镜时间和退镜时间。 知情告知、安全性、患者舒适性和出报告的及 时性。


虚拟模型：较好的培训器材，可以明显改 善上述指标。
(a)普通白光：降结肠0.5cm的小息肉，无明显凹陷。 (b) NBI：NBI+ME见病变中央凹陷，pit pattern为Sano分型的ⅢB型说明可能为浸润性癌， 需进一步行结晶紫染色。 (c)结晶紫染色：腺管开口呈浸润癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，内镜下切除，为 高分化腺癌，再行外科手术.
两个小的、 非侵袭性结直肠癌 (≤5 mm).
(a) 普通光下观察，乙状结肠息肉，0.4cm，表面无明显平坦变化 (b) NBI：NBI放大下见明显凹陷，pit pattern为IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼 观呈“0-I s + II c”,这种病变易出现黏膜下侵犯。 (c)结晶紫染色：呈VN pits，为浸润性改变，强烈提示深度黏膜下层侵犯。外科手术。 (d)病理发现：中分化腺癌.
图 1. 现有结直肠息肉的 NICE 分类
Typical endoscopic findings of NICE classification

Figures to illustrate the NBI International Colorectal Endoscopic (NICE) classification.
WASP分类与锯齿状线腺瘤

锯齿状腺瘤：是一种介于增生性息肉和腺 瘤之间的息肉，组织学上呈锯齿状改变。 其恶变途径可能与腺瘤恶变不同，有更高 的恶变率。


主要在亚洲受到关注，欧美持不同意见。 日本分类研究协会：息肉高度小于其宽度的 1/2的。 巴黎分类：隆起型、非隆起型。另一特征：不 易诊断。