抗菌药物的应用与医院感染控制_倪语星

（ ６） 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主， 原则上不超 过３ｄ量 ， 最 多 不 得 超 过７ｄ（ 特 殊 病 种 用 药 除 外 ） ； 遇 有 不 良 反 应时应做好记录， 并填表上报药物不良反应监测机构。
３ 控制抗菌药物临床应用的管理方法 ３．１ 监测和控制耐药细菌
重点抓特殊耐药细菌的监测、控制和管理， 一旦发现ＭＲ－ ＳＡ、耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ ＶＲＥ） 、多 重 耐 药 的 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍曼不动杆菌， 要告知所在的部门， 并协助该部门一起做好 消毒隔离工作。主要是： ①制定“特殊耐药菌感染消毒隔离办 法”， 以指导临床做好消毒隔离工作。②利 用 计 算 机 网 络 ， 监 测耐药菌流行趋势， 及时反馈， 及时控制传播。③一旦发现暴 发流行， 立即到临床现场讨论和指导控制工作， 并及时做好 控制效果分析和总结。 ３．２ 制订指南
中华护理杂志 ２００８ 年 ７ 月第 ４３ 卷第 ７ 期 ·社区护理·
老年人照顾者的健康状况及其影响因素的调查分析
刘腊梅 周兰姝
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【摘要】 目的 评估社区老年人照顾者的健康状况， 并分析其影响因素， 以提高照顾者的健康水平。 方法 选择上海市徐汇、 虹口、杨浦３个区老年人照顾者作为研究对象， 使用简明健康状况调查问卷ＳＦ－３６对照顾者的健康状况进行调查。 结果 不同年 龄组的照顾者其健康状况有所不同， 总体而言， 照顾者的健康状况都有不同程度下降， 且照顾者的年龄越大， 其健康状况越差。 影响照顾者健康状况的因素包括： 照顾者的年 龄 、宗 教 信 仰 、职 业 、与 被 照 顾 老 人 的 关 系 、能 否 提 供 好 照 顾 、压 力 大 小 及 被 照 顾 老人的医疗费用支出。 结论 照顾老年人使照顾者自己的健康状况受到不同程度影响， 应关注和重视照顾者的健康并开展相 关服务， 以提高其健康水平， 从而为老年人提供更好的照顾。 【关键词】 老年人； 照顾者； 健康状况； 【Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ】 Ａｇｅｄ； Ｃａｒｅｇｉｖｅｒｓ； Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｕｓ
（ １） 药剂科及医院感染控制管理科负责抗感染药物应用 率的监测统计， 并定期向全院公布。
（ ２） 药剂科负责全院抗感染药 物 应 用 的 指 导 、咨 询 工 作 ； 负责全院医护人员的有关知识的培训； 对于细菌耐药性高的 抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
（ ３） 检 验 科 和 药 剂 科 定 期 （ 每 年１～２次 ） 公 布 主 要 致 病 菌 及其药敏试验结果， 为合理使用抗感染药物提供依据。
（ ３） 耐药菌传播增加： 通过医护人员尤其手的接触， 细菌 在患者间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播， 以及随后 通过宿主患者的转移， 耐药菌在医院之间甚至社区中传播。
病原体对抗菌药物耐药率的上升， 不仅使许多本来已经 有药可治的感染性疾病重新面临治疗的困难， 也给健康人群 增加交叉感染的机会， 同时耐药细菌的交叉传播又大大加快 了耐药菌增长的速度， 增加了疾病治疗及预防和隔离感染患 者的医疗成本， 新的抗菌药物的开发又远远跟不上耐药菌出 现的速度， 遏制耐药菌已经成为全球公共卫生问题。
（ ６） 护 士 应 根 据 各 种 抗 感 染 药 物 的 药 理 作 用 、配 伍 禁 忌 和配制要求， 准确执行医嘱， 并观察患者用药后的反应， 配合 医师准确留取各种标本， 及时送检。 ３．４ 自查和督查 ３．４．１ 目的
落实指南及本院的实施细则， 加强对抗菌药物临床应用 的管理， 减少和控制细菌耐药， 部分缓解患者看病贵的问题， 适当减少医保费用。 ３．４．２ 内容
根 据 卫 生 部 指 导 原 则 的 精 神 ， 在 医 院 药 事 委 员 会 、医 院 感染控制委员会的领导下， 根据相关的指 南 、法 规 ， 如 卫 生 部 《抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 》、上 海 市 《抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 》实 施 细 则 、瑞 金 医 院 《抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则》实施细则， 和本院的监测数据， 由药 剂 科 及 医 院 感 染 控 制 管理科负责制订本院抗感染药物应用指南。 ３．３ 实施抗菌药物应用的管理
抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 与 医 院 感 染 控 制 工 作 密 切 相 关 。一 方面， 抗菌药物是控制各种感染性疾病的必需武器； 另一方 面， 抗菌药物应用不当能导致菌群失调、细 菌 耐 药 性 增 加 、人 体重要器官损伤， 从而增加发生医院感染的危险性， 引起耐 药菌在医院内传播。因此， 合理应用抗菌药物对于医院感染 的控制至关重要。
（ ４） 临床医师应提高用药前相 关 标 本 的 送 检 率 （ 涂 片 、培 养） ， 深部感染应送厌氧培养， 根据细菌培养和药敏试验结 果， 严格掌握适应证， 合理选用药物。临床医师在临床使用抗 菌药物与本原则有冲突时， 应在病程日志上注明原因。
（ ５） 严重感染病例如需联合使用２种或２种以上高一级抗 感染药物需上级医师批准。
作 者 单 位 ： ２０００２５ 上 海 市 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 临 床 微 生 物 科 、医 院 感 染 管 理 科
倪语星： 男， 博士， 主任医师， 主任， 博士生导师， Ｅ－ｍａｉｌ： ｙｕｘｉｎｇ＿ｎｉ＠ｙａ－ ｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
２００８－０４－０７ 收 稿
目前医院感染中细菌耐药性的产生和上升主要有以下 原因：
（ １） 存在耐药机制： 细菌天然存在或后天因为基因突变 或转移得到了耐药基因， 耐药基因决定了各种不同的耐药机 制， 使细菌能够抵抗抗菌药物的杀伤作用。
（ ２） 耐药菌产生增加（ 抗菌药物选择性压力） ： 由于过多 地使用抗菌药物， 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌 的筛选。
预防手术部位感染， 包括切口感染和手术所涉及的器官 和 腔 隙 感 染 ， 但 不 包 括 与 手 术 无 直 接 关 系 、术 后 可 能 发 生 的 全身性感染。 ２．１．２ 基本原则
根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌 药。
（ １） 清洁手术： 通常不需要预防性使用抗菌药， 仅在下列 情 况 时 可 考 虑 预 防 用 药 。①手 术 范 围 大 、时 间 长 、污 染 机 会 增 加； ②手术涉及重要脏器， 一旦发生感染将造成严重后果； ③异物植入手术； ④高龄、免疫缺陷等高危人群。
包 括 抗 菌 药 物 的 使 用 率 、使 用 前 送 检 率 、血 培 养 标 本 合 格率； 没有指征地使用限制用药和特殊用药； Ⅰ类手术预防 使用抗菌药物是否达到规范要求； 细菌耐药监测和趋势分 析； 医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情 况； 并将不合理的应用情况及时反馈给科主任和主管医师。
１ 细菌耐药性的产生和发展 细菌在自然界已经存在了几百万年， 天然抗生素绝大多
数由微生物合成， 其中２ ／３经链霉菌产生。细菌产生的抗生素 虽然可以杀死或抑制其他的细菌， 但也可能会杀死细菌自 己 ， 所 以 “生 产 菌 ”自 身 必 须 具 有 耐 药 性 ， 才 能 免 受 抗 生 素 对 自身的损伤， 这就是细菌的天然耐药性。与临床治疗相关的 细菌耐药， 可能与天然耐药有关， 也可能是敏感的野生菌种 通过变异或者基因转移而获得， 即获得性耐药性。抗菌药物 的广泛应用及滥用扩大和加速了细菌耐药性的产生， 日益严 重的细菌耐药性已成为临床抗感染治疗和医院感染控制工 作中一个非常棘手的问题。
２ 控制抗菌药物临床应用的工作重点 我国是抗菌药物使用大国， 在 医 院 用 药 量 排 名 前１０位 的
药品中， 抗菌药物占２～６个。由于抗菌药物种类繁 多 、特 征 各 异， 合理用药指导、监管力度较弱， 临床 抗 菌 药 物 使 用 存 在 较 多问题， 不合理使用的现象较为普遍， 导致细菌耐药性增长、 医源性疾病日渐增多、治疗费用增加 以 及 医 药 资 源 的 不 合 理 利用。为此， 必须控制抗菌药物的临床应用。现阶段控制工作 的重点是围手术期抗菌药物的预防应用和抗菌药物的分级 管理。 ２．１ 围手术期抗菌药物预防应用 ２．１．１ 目的
中华护理杂志 ２００８ 年 ７ 月第 ４３ 卷第 ７ 期
·专题研究进展·抗菌药来自的应用与医院感染控制倪语星
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【摘要】 所有的微生物都可能引起医院 感 染 ， 但 是 那 些 能 够 通 过 接 触 传 播 、造 成 外 源 性 感 染 、致 病 性 和 耐 药 性 均 很 强 的 耐 甲 氧西林金黄色葡萄球菌（ Ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ， ＭＲＳＡ） 和多重耐药的革兰阴性杆菌是医 院 感 染 的 重 点 控 制 目标。抗菌药物的不合理应用能够促使这些耐药细菌的快速增长。控制抗菌药物的不合理应用， 遏制细菌耐药的产生和耐药细 菌在医院内的播散， 是医院感染控制的重点工作之一。从医院感染控制的角度控制抗菌药物临床应用， 首先是监测， 在监测的 基础上， 参照有关文件和要求， 制订医院抗菌药物应用指南和实施细则， 并借助计算机系统的力量， 进行抗菌药物应用的管理， 同时在广泛宣传、教育、培训的基础上， 开展以 自 查 、自 评 、督 查 和 整 改 相 结 合 的 抗 菌 药 物 合 理 应 用 行 动 计 划 ， 力 求 改 变 传 统 的 思维及行为模式， 促进临床医师自觉合理应用抗菌药物。 【关键词】 耐药菌； 医院感染； 抗菌药 【Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ】 Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｍｉｃｒｏｏｒｇａｎｉｓｍ； Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｓ； Ａｎｔｉ－Ｂａｃｔｅｒｉａｌ Ａｇｅｎｔｓ
（ ２） 清洁－污染手术： 需预防用抗菌药。
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中华护理杂志 ２００８ 年 ７ 月第 ４３ 卷第 ７ 期
（ ３） 污染手术： 需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染， 属抗菌药治疗性应用， 不属预 防应用范畴。 ２．１．３ 外科预防用抗菌药的选择 预防术后切口感染： 应针对革兰阳性球菌（ 金黄色葡萄 球菌） 选用药物， 青霉素和头孢唑林是最佳选择， 为避免发生 过敏的问题， 本院推荐头孢唑林和头孢呋辛作为预防用抗菌 药物。 预防器官－腔隙感染： 需依据手术野污染或可能的污染菌 种类选用， 并参考本院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直 肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药 （ 第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑） 。 ２．１．４ 给药方法和使用时间 接受清洁手术者， 在术前０．５～１ｈ内给药， 或麻醉开始时给 药 ， 如 果 手 术 时 间 超 过３ｈ， 或 失 血 量 大 （ ＞１５００ｍｌ） ， 可 在 手 术 中给予第２剂。有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结 束后４ｈ， 总的预防用药时间 不 超 过２４ｈ， 个 别 情 况 可 延 长 至 ４８ｈ。手术时间＜２ｈ的清洁手术， 术前用药１剂即可。污染手术 可依据患者情况酌量延长。 ２．２ 抗菌药物临床应用分级管理 根 据 各 种 抗 菌 药 物 的 作 用 特 点 、疗 效 和 安 全 性 、社 会 经 济状况、药品价格等因素， 将抗菌药物分为 非 限 制 使 用 、限 制 使用与特殊使用３类， 进行分级管理。 ２．２．１ 抗菌药分级原则 （ １） 非 限 制 使 用 ： 经 临 床 长 期 应 用 证 明 安 全 、有 效 ， 价 格 相对较低的抗菌药物。 （ ２） 限制使用： 鉴于此类药物的 抗 菌 特 点 、安 全 性 和 对 细 菌耐药性的影响， 需对药物临床适应证或适用人群加以限 制， 价格相对较非限制类略高。 （ ３） 特殊使用： 包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药 物， 一旦细菌对其出现耐药， 后果严重， 需严格掌握其适应证 者， 以及新上市的抗菌药， 后者的疗效或安全性方面的临床 资料尚不多， 或并不优于现用药物者； 药品价格相对较高。 ２．２．２ 抗菌药分级管理办法 （ １） 根据感染部位、严重程度、致 病 菌 种 类 以 及 细 菌 耐 药 情 况 、患 者 病 理 生 理 特 点 、药 物 价 格 等 因 素 加 以 综 合 分 析 考 虑。 （ ２） 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗 菌药物处方； 患者病情需要应用限制使用的抗菌药物时， 应 根据该类药物适应证或适应人群使用， 并应受主治医师以上 专业技术职务任职资格的人员的监督检查， 有相关记录和签 名。 （ ３） 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时， 应经感染 专科医师或有关专家会诊同意， 经具有高级专业职务任职资 格医师签名并应有相关记录。 （ ４） 紧急情况下， 临床医师可以越级使用高于权限的抗 菌药物， 但仅限于１ｄ用量， 如需继续使用， 必 须 办 理 相 关 审 批 手续。 （ ５） 建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。