门诊抗生素处方常见的问题及对策

门诊抗生素处方常见的问题及对策【关键词】抗生素；处方审核；评价；

对策抗生素是临床应用较广泛的药品之一，其耐药性已成为全球关注的问题。耐药性与抗生素的滥用有关，正确合理地应用抗生素是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。我院对门诊抗生素处方执行审核、点评、评价制度，发现其中存在一些共性的问题。

1 门诊抗生素处方常见问题分析

1.1 给药方案不妥给药方案不妥主要是青霉素类、典型头孢菌素类、大多数非典型β内酰胺类及克林霉素等时间依赖性抗生素，采用静脉给药1次/d，多集中在2～4 h内用完，给药期间血药浓度很高，而剩余的大部分时间难以维持有效血药浓度。此种用药方法不仅无法达到抗菌效果，反而容易诱导细菌产生耐药性。主要原因是一日数次静脉给药不方便，患者也难以接受，且门诊患者多为轻症患者。此类抗生素的合理给药方案是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4个半衰期投药1次，每日将用药总量分3～4次给药［1］。但这种给药方式对门急诊患者来讲其依从性较差。建议采取先静脉滴注1次药物，然后改为使用相同剂量的口服剂型药物,这一方法较适合于门诊用药患者［2］。

1.2 溶媒使用不当最典型的是青霉素类溶于5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠中静脉滴注。青霉素类最适宜的pH值为6.8, 而葡萄糖的pH值为3.2～5.5，该类抗生素在pH<4时分解较快，效价降低，且容易引起过敏反应。因此青霉素类不宜与葡萄糖配伍，选用生理盐水为溶媒稳定性较好。

1.3 给药剂量不合理多为超剂量用药，原因可能是为方便门诊患者，采用1次/d的给药方法，给药剂量偏大。抗生素达到杀菌浓度后，再增加药物浓度，其杀菌作用强度并未明显增强；反而会增加毒性，产生严重的不良反应。另外，也存在用药过于保守，剂量偏小，达不到有效的血药浓度，不能达到治疗目的，而且易产生耐药菌株，使感染更难控制。

1.4 盲目选用抗生素在处方审核中发现，多数配有感冒药、咳嗽药的处方，亦配有抗生素，而感冒以病毒感染为主，上呼吸道感染更是如此［3］。这种盲目地预防性用药，不仅增加患者的经济负担，而且会引起耐药菌株的产生。有资料表明，预防用药时间过长与耐药菌的出现密切相关［4］。

1.5 联合用药不合理在门诊抗生素处方审核中，不合理的联合用药时有发现。如先锋V与丁胺卡那或庆大霉素联用，头孢类主要经

肾分泌排泄，合用氨基糖苷类等肾毒性药物可加重肾损害；喹诺酮类与大环内酯类抗生素合用，两者无拮抗作用，亦无协同或相加作用，反而有可能增加肝、肾不良反应。其次，见于作用机制相同的抗生素联用，如林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用，虽然它们不是同类抗生素，但其作用机制或作用方式基本相同，联用后并不能增强抗菌作用，反而发生竞争性结合，影响抗菌作用。再次，就是药理性拮抗，如使用青霉素静脉滴注后再用克林霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是速效抑菌剂，联合使用可降低前者的效价。此外，联用具有同样药理作用的药物，例如克林霉素与奥硝唑、甲硝唑等抗厌氧菌药联用，前者对厌氧菌已高度敏感，联合使用只会增加毒副作用。原因是临床医生不注重临床用药相关知识，对抗生素的药代动力学、抗感染机制、抗菌药物的抗菌谱不甚了解。

1.6 药物选用不当多见于儿童用药处方，如应用氧氟沙星等。喹诺酮类对多种幼龄动物负重关节的软骨有损伤作用，临床研究发现儿童用药后可出现关节痛和关节水肿,不宜用于儿童、孕妇和哺乳期妇女［5］。

1.7 给药途径不合理门诊通过注射途径使用抗生素较普遍。对门诊处方调查发现，注射剂处方中抗生素占60%以上。在门诊使用抗生素多数是凭经验，缺乏科学依据，容易造成细菌耐药。 2 对策

2.1 建立健全抗生素管理制度按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及广西壮族自治区卫生厅《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范(试行)》，制定合理使用抗菌药物管理规定、临床合理应用抗菌药物原则及抗菌药物用量动态监控及超常预警制度。明确抗生素使用的临床指征。合理选择使用方法、预防性用药的使用范围、最佳的给药方式以及联合使用抗生素的指征。贯彻落实抗生素分线管理、使用原则，制定处方的审核、评价、点评制度，不断加强对抗生素使用的管理，提高全院抗生素的合理应用水平。

2.2 加强对抗生素使用的监督管理成立抗生素合理使用领导小组，负责全院抗生素合理使用管理工作，全面监控医院各类抗生素的使用。定期进行用药调查、处方评价、用药点评。定期对各科室抗生素使用情况进行监察，并定期向全院及临床科室通报阶段性的病原菌流行趋势、细菌的耐药与药物敏感监测情况以及本阶段使用频繁、用量大的抗生素种类，以指导临床用药。根据本院近期常见病原菌药物敏感结果，决定药物的更新换代。对不合理使用的现象分程度进行宣传教育与处罚。

2.3 加强有关抗生素合理使用的继续教育抗生素的品种更新快，临床医师相关的知识、信息亦应随之不断更新。故需加强对医院临床、医技和管理人员进行教育和培训，加快其知识更新速度。也可以医院《药讯》方式将抗生素药品的适应证、禁忌证、注意事项及合

理配伍等信息通报给临床医师，使其客观、全面了解抗生素有关知识。

2.4 加大处方点评、评价及审核力度在调剂处方时，调剂和审核人员要严格把关，发现问题及时纠正。加强对抗生素使用的点评、评价，对存在问题及时通报临床并主动与处方医师沟通，提出纠正与改正意见，从源头上避免不合理用药的发生。

【参考文献】

1 陈灵，勾强.我院2004年急诊抗生素不合理处方分析.重庆医学，2005，34(6):926.

2 董宗祈.临床上实施序贯疗法需注意的问题.中国实用儿科杂志，2003，18(4):202.

3 王志文，朱雅珍.基层医院抗菌药物滥用情况调查分析及对策.中国药物滥用防治杂志，1999，(2)：3335.

4 Harbarth S,Samore MH,Lichtenberg D,et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation，2000，101(25)：29162921.