牙科标准种植病历

保密北京莱顿生物材料有限公司
种植病例号：种植义齿原始记录
一般资料
姓名：民族：
性别：职业：
出生年月：既往病史：
嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他
工作单位：
邮编：电话：
家庭地址：
邮编：电话：
第二联系人姓名：电话：
（以上由患者填写）
X线号：
照片号：
研究模型编号：
临床追踪病例：□否□是
典型病例：□否□手术□修复
初诊时间：年月日时
预约手术时间：年月日时
实际手术时间：年月日时
预约修复时间：年月日时
实际修复时间：年月日时
首诊医生：
首诊护士：
种植病例号：术前检查-
术前检查
全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）
心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□
肝肾：肝病□肾脏疾病□
内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□
骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □
AIDS □
习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□
口腔卫生情况：良□中□差□
口腔检查情况
咬颌情况：
正常颌: 深覆颌: 切颌:
反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失：龋齿：残根：
牙松动：I0 II0 III0
牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间：年月
术前检查-1种植病例号： I期手术种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）： mm
种植方法：□即刻□延期周
种植体系统：□BLB 种植系统（合资）□Lifecore 种植系统（美国）
种植体序号：□无□有
种植体长度： mm 种植体直径： mm
种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、
□螺纹柱状（RBM）
种植体初始稳定性：
□很稳固（植入时有较大阻力）
□稳固（植入时阻力较小）
□不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）
种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
□舌侧（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
□近中（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
□（平骨缘 mm；骨缘下；骨缘上）
骨密度：□良好□一般□疏松
骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重
X线检查：□牙片□曲面断层片
术前照片：□否□是
研究模型编号：
缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm
手术模板：□无
治疗计划
术前谈话
患者姓名：
术前牙周洁治疗：□是□否
典型手术病例：□是□否
局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm
切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药
术后拍片：□无□牙片□曲断片
手术照片：□无□有
手术医师：手术日期：
术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线（植入术后天）
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
I期手术-1
种植Ⅱ期手术
患者姓名：
种植体愈合时间月
种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露
术前拍片：□无□牙片□曲断片
切口方式：□直线切口
□其它
种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有
术后并发症：□无□有
术后用药：□无□漱口药□抗菌素
手术医师：手术日期：
种植修复部位（牙位）：
患者姓名：
粘膜厚度：唇侧 mm；舌侧；近中；远中
龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）
近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
种植体动度：□无
□Periotest植（PTV）
基台系统：□ BLB □ Lifecore □其它
□其它
基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它
基台边缘位置
唇侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm
舌侧：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm
近中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm
远中：□龈下 mm □齐龈□龈上 mm 基台磨除情况：□无
□有
龈整形术：□无
修复治疗
患者姓名：
修复典型病例：□是□否
暂时义齿：□无□有：材料；时间周
修复义齿设计
□单冠□联冠
□种植体-天然牙混合固定桥
□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）
□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）
修复材料：
□金属□塑料□超瓷□烤瓷
义齿龈端设计形式
□卫生式□盖嵴式□鞍式
种植基台位置
长轴偏向：□合适□其它
位置偏向：□合适□其它
取模日期：
支架就位情况：支架稳定性：
支架边缘适合性：烤瓷比色：
义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中
修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE
修复模型保存情况：□否□是（编号）
修复后拍片：□牙片□曲断片
修复照片：□无□有
修复医师戴牙日期
修复治疗-1
修复后复查（第次）
患者姓名：
修复部位：
修复后时间月
义齿使用情况
咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬
舒适度：□舒适□一般□不舒适
满意度：□很满意□一般□不满意
嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食
X线片：□牙片□曲断片
复查照片：□无□有
医疗记录
检查医师：检查日期：
修复后第次复查-1
种植病例号：修复后并发症-1
修复后并发症
患者姓名：
种植修复部位：
修复后时间月
□种植体（松动、脱落）
□基台松动
□基台固定螺钉（折断、松动）
□修复体螺钉（松动、折断）
□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）
□修复体松脱
□牙周红肿、溢脓
□其它
X线片□牙片□曲断片
照片：□有□无
并发症可能原因
处理方法
医师：日期：
修复后并发症—1。