送教服务学生基本情况调查表

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送教上门学生测评表

基本情况姓名性别出生年月
家长
姓名
联系电话家庭地址
评价要素评价内容初期（时间：）末期（时间：）具体说明
运动能力坐
站
步行
上下台阶跑
伸手取物拧盖
系扣子
感知能力注视物体
追视移动物体分辨味道
认知能力物品的归类
认识颜色
认识方位
认识形体
认识蔬菜、水果等食物知道天气情况
认识钱币
认识熟悉的人
认识公共设施
知道自己
语言交往知道自己的名字
梅江区特殊教育学校送教上门
1
语言交往能力知道简单的指令
表达需求
说简单的短句
会写自己的名字和一些简单的字拿着食物吃
生活自理能力用餐具吃、喝
小便自理
大便自理
穿鞋袜
刷牙、洗脸、洗手、洗脚叠被、理床
参加集体活动
懂安全常识
评定结果
评定人
备注此表中“2”表示能独立完成，“1”表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。

梅江区特殊教育学校送教上门
2。

学生服务问题调查问卷模板

尊敬的学生朋友们：您好！为了更好地了解我校学生对于各项服务的需求和满意度，以便我们不断改进服务质量，提高服务水平，特开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况和真实感受填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您所在的年级是：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生3. 您所在的学院是：____________________________二、教学服务满意度4. 您对课程设置是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对授课教师的水平是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对课堂氛围是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对教学资源的获取是否方便？（）非常方便（）方便（）一般（）不方便（）非常不方便8. 您对图书馆的服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、生活服务满意度9. 您对宿舍条件是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对食堂饭菜的质量是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对校园网的使用是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对校园绿化环境是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、学生活动满意度13. 您对学校组织的各类活动是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意14. 您对社团活动的组织与开展是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您对学校举办的讲座、比赛等活动是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、意见和建议16. 您认为学校在哪些方面需要改进？____________________________17. 您对学校的服务有哪些具体建议？____________________________18. 您认为学校在哪些方面做得较好？____________________________19. 您对学校的管理和决策有哪些意见或建议？____________________________再次感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快，学业进步！[问卷结束]。

教师教育教学现状学生问卷调查表

教师教育教学现状学生问卷调查表为全面了解我校教师教育教学现状，特开展本次学生问卷调查表，请同学们积极配合、如实填写。

本次调查不写姓名。

谢谢！--------------------------------------------------------------------------------第一部分基本信息1、性别是：男女2、你所在年级是：七年级八年级九年级3、你的班级是：（）班--------------------------------------------------------------------------------第二部分情况调查1、教师在课堂教学过程中有无聚众闲谈或娱乐？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------2、教师是否不批改作业、布置作业少或批改作业不及时或让学生批改？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------3、教师有无在课堂上说脏话、说粗话、随地吐痰等？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------4、教师在上课时是否迟到早退、无故缺席、经常请假、擅离课堂、或随意调课？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------5、教师是否歧视、讽刺挖苦学生，随意惩罚学生？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------6、教师有无利用职位优势向学生索要报酬及礼品？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无------------------------------------------------------------------------------- 教师是否在教授知识的同时，在其它方面也给予指导？A、经常B、较多C、一般D、较少E、从不--------------------------------------------------------------------------------8、教师是否严格要求学生？A、非常严格B、严格C、较严格D、不严格E、宽松--------------------------------------------------------------------------------9、教师是否愿意解答学生的疑问？A、非常乐意B、乐意C、基本乐意D、不乐意E、非常不乐意--------------------------------------------------------------------------------10、教师是否对学生认真负责？A、非常负责B、负责C、较负责D、不负责E、完全不负责--------------------------------------------------------------------------------11、你对任课教师的满意度是：A、非常满意B、满意C、较满意D、不满意E、抱怨--------------------------------------------------------------------------------12、总体而言，你认为你的老师在课堂上：A、充满激情B、充满热情C、热情不足D、散漫随意E、精神萎靡--------------------------------------------------------------------------------13、老师曾经就日常生活中的问题和你谈过心吗？A、经常B、较多C、较少D、偶尔E、从无--------------------------------------------------------------------------------14、你认为老师对你们做到一视同仁了吗？A、完全能B、基本能C、偶尔能D、较少能E、完全不能-------------------------------------------------------------------------------- 15、用三个词语描述您最不喜欢老师的特点(请填写)（）--------------------------------------------------------------------------------。

01送教上门工作学生基本情况

□幼儿园(□大班 □中班 □小班时间：—年)
□康复机构（名称：时间：—年)
中小学
□随班就读 (学校：年级：时间：—年)
□特教学校 (学校：年级：时间：—年)
个性品质
气质
性格
□活泼型□兴奋型□安静型□封闭型
□乖巧型□内向型□暴躁型□任性、固执型
行为情绪
□能听从指令做动作□不听指令、不合作
□多动，注意力不集中□容易发脾气或破坏物品
□孕期环境污染□难产致残
□意外受伤致残□疾病后遗症
□其他：说明：
遗传
□父、母遗传□弱智的亲人□聋哑的亲人
□家族其他遗传病说明：
既往病史
□先天性心脏病□癫痫□精神障碍□哮喘
□其他：□是否治愈说明：
教育经历
在家养护时间
□ 一年内□一～三年□三～五年□五～十年
□ 十年及以上说明：
学前
□家庭教育(□父母□家庭教师)
□有攻击他人行为□有自伤行为
爱好兴趣
喜欢的活动、兴趣表现：与同伴交往、玩耍表现：不良的行为习惯或怪癖表现：
个人能力
自理能力
□独立进餐□独立喝水□独立入睡
□会洗脸、洗手□会刷牙□会洗澡
□会穿简单衣服□会脱简单衣服□会穿鞋子
□独立小便□独立大便□能用蹲厕
运动能力
□四肢动作协调□行动困难、但能独立行走
□行动困难、需要人协助□行动困难、需要坐轮椅
监护人情况
关系
姓名
年龄
文化程度
工作单位
联系方式
家庭教养情况
父母情况
□ 同住□ 分居□ 离婚□ 其它，说明：
父母血缘关系
□ 无血缘关系□ 远亲□ 近亲
主要照顾者
□父亲□ 母亲□ （外）祖父

送教上门记录模板

下阶段训练重点：
进一步进行心里疏导。使她能够正常的与老师家人进行主动的交流。
备
注
家长签字------------
学生签字------------
送教教师签字--------
备
注
家长签字------------
学生签字------------
送教教师签字--------
送教上门记录表
学生姓名：
性别：女
残பைடு நூலகம்类别：自闭
送教学校：莲池学学校
送教日期：2018年12月15日
训练内容：
2、培养学生的自信心，初步学会和家长、老师交流。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生树立自己的人生目标。
训练措施：
2、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、给学生讲张海迪身残志坚的故事。
3、给学生讲桑兰励志故事。
4、与学生做拍手游戏，教学生学会和家长老师交流。
5、对学生进行鼓励。
6、与学生谈心，鼓励其相信自己。
7、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她多和家人交流。
训练评估：
孩子能够顺利地和家长老师交流，孩子已经能够认真的听老师讲故事。家长很欣慰。通过讲故事的方式教学生树立自信心效果较好。
送教上门记录表
学生姓名：
性别：
残障类别：自闭
送教学校：
送教日期：
训练内容：
1、培养学生的自信心，初步学会和家长、老师交流。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生树立自己的人生目标。
训练措施：
1、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、给学生讲张海迪身残志坚的故事。
3、给学生讲桑兰励志故事。
4、与学生做拍手游戏，教学生学会和家长老师交流。

学生晚托调查问卷模板

尊敬的同学：您好！为了解我校学生晚托服务的现状和需求，以便我们更好地改进和完善晚托服务，特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，您的回答仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您所在的年级是？A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级3. 您所在的班级是？二、晚托服务情况4. 您是否参加过学校的晚托课程？A. 是B. 否5. 您参加晚托课程的原因是？A. 为了完成作业B. 为了提高学习成绩C. 为了与同学交流D. 其他（请注明：______）6. 您对晚托课程的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为晚托课程的教学内容是否适合您的学习需求？A. 非常适合B. 较适合C. 一般D. 不太适合E. 完全不适合8. 您认为晚托课程的教学进度如何？A. 很快B. 较快C. 一般D. 较慢E. 很慢9. 您认为晚托课程的教学方式是否适合您的学习习惯？A. 非常适合B. 较适合C. 一般D. 不太适合E. 完全不适合10. 您认为晚托课程的教师水平如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低三、晚托服务环境11. 您认为晚托教室的设施是否齐全？A. 非常齐全B. 较齐全C. 一般D. 较不齐全E. 非常不齐全12. 您认为晚托教室的卫生状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差13. 您认为晚托教室的安静程度如何？A. 非常安静B. 较安静C. 一般D. 较吵E. 非常吵四、其他建议14. 您对晚托服务还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您的参与！祝您学习愉快！。

送教上门情况记录表

送教上门情况记录表送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，初步学会穿衣服。

2、补偿学生语言能力的缺陷。

3、教育学生从1数到10。

训练措施：1、与学生一起谈心，建设良好关系。

2、教学生自己脱衣服。

3、给学生糖果以奖励。

4、教学生穿衣服。

5、与学生做拍手游戏，教学生数数。

6、对学生进行鼓励。

7、与学生谈心，鼓励其相信自己。

8、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她自己穿衣服。

训练评估：孩子能够顺利地数前5个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。

通过游戏的方式教学生数数的效果较好。

下阶段训练重点：训练更多复杂的家务劳动能力。

继续教数数。

送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，继续学穿衣服。

2、通过聊天补偿学生语言能力的缺陷。

3、学生从1数到10。

训练措施：1、与家长共同努力，教学生穿衣服。

2、与学生做游戏，增强感情。

3、教学生唱儿歌，培养语言表达能力。

4、与学生做拍手游戏，帮其回忆数数方法。

5、教学生认识数字16、教学生写数字17、与学生游戏，鼓励她多说话。

8、教学生说“谢谢” 训练评估：虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。

通过游戏的方式教学生数数的效果较好，孩子能够顺利地数前6个数。

下阶段训练重点：训练学生语言表达能力。

继续教数数。

教学生认识数字2 送教上门情况记录表学生姓名：王子瑜性别：男出生年月：20__7.41 残障类别：智障送教学校：驼山小学送教教师：于方海送教日期：训练内容：1、学会说“你好”2、学习数数3、学写数字24、学会刷牙训练措施：1、教学生与人见面时说“你好”，让学生的妈妈装成进门的样子，让学生对她说“你好，妈妈”，培养其与人交往的能力。

学校送教上门工作表

送
教
上
门
工
作
档
案
年度第学期
目录
1、学生情况调查表
3、送教上门计划表
4、送教上门教案
5、送教上门总结
6、送教上门教学照片
7、送教上门儿童评估表
8、个别化教育计划
学生情况调查表
送教上门计划表（可复制）
送教上门教案
送教上门总结
送教上门教学照片
和爱学校“送教上门”
儿
童
评
估
表
学生姓名：
送教教师：
幸福小学“送教上门”儿童评估表儿童姓名：评估者：
初次评估时间：中期评估时间：
末期评估时间：
注: 1.此表由送教上门（康复训练）人员填写。

2.训练对象的初次评估需对六个领域60个项目项逐一进行整体评估，中期
和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练领域及项目进行评估。

3.在进行评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

4.评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。

“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日
“送教上门”儿童少年评估结果分析表
儿童姓名：评估者：评估时间：年月日。

马振抚镇送教上门学生情况登记表

家庭状况
是否同意送教
是否留守儿童（单、双）
是否孤儿
是否烈士或优抚子女
备注：附加监护人户口本复印件，学生户口本复印件残疾证复印件，相关诊断证明等。
填表教师：
联系电话：
马振抚镇“送教上门”对象基本情况登记表
送教教师：
填表日期：
年月日
学生姓名
民族户口所在
地家庭住址
性别身份证
号
出生年月
照片
残疾类别视障□ 肢残□ 听障□ 言语□ 癫痫□ 智障□ 精神□ 其他
.
致残原因先天性或发育障碍□ 早产□ 难产□ 产伤□ 疾病□ 药物□
窒息□ 感染□ 中毒□ 创伤或意外伤害□ 原因不明□ 其他
.
有无残疾证
残疾证号
残疾程度
健康状况
智力状况
生活能力
既往康复情况：
1、药物治疗 □
2、传统治疗□
5、使用假肢，矫形及辅助工具□
3、康复训练□ 6、其他
4、手术□ □
学习经历
入学时间
学校名称
所上年级
学习程度特长爱好
姓名
Hale Waihona Puke 关系年龄文化程度
家庭基本情况工作单位及职务
身体状况联系电话
是否有预防接种证

呼伦贝尔市特殊需要儿童、少年送教上门服务现状调查(送教学生)

呼伦贝尔市特殊儿童、少年送教上门服务现状和需求调查问卷（一）（学生情况调查卷）（送教上门学生入户调查用）老师您好，本问卷旨在调查送教上门学生的基本情况及需求，是入户通过询问家长及观察后对送教上门学生进行调查的问卷，所提供的所有信息不会泄露，但您提供的信息会汇总到所有调查对象的信息中，用于特殊需要儿童、少年的教育训练以及相关政策制度的制定等。

呼伦贝尔市特殊教育研究指导中心第一部分基本信息学生姓名：性别：出生年月：；身高：体重：主要照料者称谓：文化程度：职业：年龄：第二部分诊断信息主要障碍类型：程度：伴随障碍：程度：伴随疾病：诊断时间：诊断机构名称：______第三部分家庭的基本情况一、家庭环境情况1、物理环境：（1）学生家庭有无卫生间□有□无（2）学生在家有无独立房间□有□无（3）学生家庭有无无障碍设施□有（名称：）□无2、学生家庭结构：家庭人口数：；家庭子女数：；特殊学生排行：。

3、社会经济地位：（1）是否低保？□是□否（2）家庭年总收入？4、邻里关系（1）有无邻居经常上门聊天□经常□偶尔□无（2）有无小伙伴经常上门陪孩子玩□经常□偶尔□无（3）有无经常带孩子去邻居家串门□经常□偶尔□无5、其他（1）学生家庭有无电脑□有□无（2）学生会不会使用电脑□会□不会（3）学生家庭有无康复训练的器材□有（名称：）□无（4）有无康复辅具，如助听器、矫正鞋□有（名称：）□无（5）家庭里的康复器材和康复辅具是哪家部门提供的？二、家庭成员情况1、母亲健康状况□健康□有残疾残疾类型程度□有疾病病名2、父亲健康状况□健康□有残疾残疾类型程度□有疾病病名三、家庭服务情况1、家庭人员中主要是谁负责照料孩子的□母亲□父亲□爷爷奶奶□外公外婆□其他人员2、家庭人员对孩子主要照料什么内容（多选）□穿脱衣服□吃饭□大小便□其他3、家长用于对孩子的教育时间□平均每天一个小时□平均每天半个小时□偶尔教育□从不教育（如果选择这一项，以下第4题—第6题不做）4、家庭人员中主要是谁负责教育孩子的□母亲□父亲□爷爷奶奶□外公外婆□其他人员5、家庭人员对孩子主要教育什么内容（多选）□识字□计算□行为习惯的养成（写出具体的行为习惯：）□其他6、家庭人员对孩子的教育使用了哪些教材（多选）□普通学校的教材（写出学科：）□辅读学校的教材（写出学科：）□通过电脑上网进行教育□其他读本等（写出读本等的名称：）7、家长用于对孩子的康复训练时间□平均每天一个小时□平均每天半个小时□偶尔训练□从不训练（如果选择这一项，以下第8题—第10题不做）8、家庭人员中主要是谁负责对孩子进行康复训练□母亲□父亲□爷爷奶奶□外公外婆□其他人员9、家庭人员对孩子主要康复训练什么内容（选择训练领域并具体写出训练项目）（多选）□运动□感知□认知□语言沟通□社会适应□生活照料□其他10、家庭人员对孩子康复训练使用的设备（包括自制的康复器具）（选择训练领域并具体写出训练使用的设备名称）（多选）□运动□感知□认知□语言沟通□社会适应□生活照料□其他四、社会为家庭提供服务情况1、孩子接受过哪些机构的服务（多选）□特殊学校□普通学校□残联□医院□私立机构□其他2、特教学校老师为孩子提供送教上门的频次□每周1次□每月2次□每月1次□其他3、特教学校老师为孩子提供送教上门每次的时间□每次半小时□每次1小时□每次1个半小时□其他4、特教学校老师为孩子提供服务的内容5、普通学校老师是否为孩子提供送教上门服务□是（选“是”请完成下列几项）□否（1）服务频次：（□每周1次□每月2次□每月1次□其他）（2）服务内容：6、残联部门是否为孩子提供服务□是（选“是”请完成下列几项）□否（1）服务频次：（□每周1次□每月2次□每月1次□其他）（2）服务内容：7、医生是否为孩子进行上门服务？□是（选“是”请选下列几项）□否□定期（□一个月一次□一学期两次□一学期一次□一年一次）□不定期，有需求再提供服务8、孩子是否去过康复机构进行康复训练□是（选“是”请具体写出下列几项）□否（1）目前是否还在康复训练（□是□否）（2）写出孩子曾经去过的康复机构名称并写出机构的性质：机构名称：（□公立□私立）机构名称：（□公立□私立）（3）去机构康复训练的频次（每月几次）：（4）去机构康复训练的内容：（5）在机构康复训练每年支出的费用：（6）这些康复费用具体有哪些部门负责（包括自理）：9、家长还需要有关部门为孩子提供哪些服务？第四部分送教上门学生发展现状调查一、学生疾病史情况1、既往病史：□无□有（具体写出）2、疾病治疗：□无□有（具体写出）3、手术史：□无□有（具体写出）二、学生出生缺陷情况1、五官系统有无缺陷：□无□有（如果有请选择下面符合的选项，下同）□腭裂□唇裂□唇裂合并腭裂□小耳（包括无耳）□外耳其他畸形□其他□家长无法提供2、神经系统有无缺陷：□无□有□脊柱裂□先天性脑积水□唐氏综合症□其他□家长无法提供3、循环系统有无缺陷：□无□有□先天性心脏病□其他□家长无法提供4、消化系统有无缺陷：□无□有□食道闭锁或狭窄□直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）□先天性隔疝□其他□家长无法提供5、泌尿生殖系统有无缺陷：□无□有□尿道下裂□膀胱外翻□其他□家长无法提供6、骨骼肌肉系统有无缺陷：□无□有□多指（趾）□并指（趾）□肢体缩短〔包括缺指（趾）、裂手（足）〕□其他□家长无法提供7、遗传代谢障碍：□无□有□先天性甲状腺功能低下（CH）□苯丙酮尿症（PKU）□先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、□葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺陷症（G-6-PD）□其他□家长无法提供8、其他缺陷畸形□无□有三、学生发展现状（没有标注“多选”的都是“单选”）（一）感觉运动1、视觉（在矫正之后）□看东西无困难□看东西有很大困难□没有视力2、听觉（在矫正之后）□听无困难□听有很大困难□没有听力3、肢体功能（多选）□右上肢使用不好□左上肢使用不好□右下肢使用不好□左下肢使用不好4、双手控制能力（多选）□双手能抓住一个篮球□单手能抓起杯子□能用大拇指和其他手指抓握□都不会5、走和跑（多选）□能跨、蹦或跳□跑步很少摔跤□能自己上下楼梯□能自己行走□都不会6、身体平衡□单脚站立达5秒以上□双脚站立不扶□站立要扶□坐不要扶□坐不稳或只能卧位（二）生活自理1、饮水□不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水□不给于帮助，则不能从杯里或碗里喝水□都不会2、餐具使用技巧□能用筷子进食□不会用筷子，只能用调羹进食□只能用手抓□家长喂食3、排便自理能力（多选）□大小便时自己脱裤子□自己蹲便器□正确使用手纸□便后自己穿上裤子□都不会4、穿脱衣服□能穿脱各种季节的衣服□在提醒后能穿脱各种季节的衣服□在提醒后能穿脱夏季的衣服□完全靠别人穿衣服5、穿鞋□能穿鞋、系鞋带、左右正确□能穿没有鞋带的鞋□在提醒下穿鞋□都不会6、洗手洗脸□完全自己洗手洗脸，洗得干净□在帮助下洗手洗脸□不会7、洗澡□自己准备和完成洗澡□在帮助下自己可洗擦部分身体□不会8、综合自理功能□自己能整理床铺□在帮助下能整理床铺□不会（三）语言发展1、发音清晰度（多选）□发音正常□讲话声低、弱、耳语或难听到□讲话缓慢、拖拉或吃力□讲话急骤、加速或突促□讲话停顿、吞吐或其他不正常□发音常中断2、理解（多选）□能理解故事情节□能理解句子□能理解词语□什么都不理解3、计数□能做十位数加、减法，如64-46=？□能计数10个以上的物体或进行个位数加减法□能按顺序数到10 □能区别“多”和“少”□完全不理解数的概念4、词的使用□描述事物时，能讲人、物的名称□能讲几个简单的词，如爸爸，饭，菜等□无词语5、句子□能用“因为…所以”、“虽然…但是”等构成复杂句□能用“为什么”、“怎么”、“什么”等词提出问题□只能讲简单句子□只能讲一些原始短句或词□都不会6、对话（多选）□能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语□能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由□能和别人谈论或辩论某些事情如体育、家庭、集体活动等□都不会7、阅读□能阅读简单故事，笑话或连环画□能识数字和挑读10个以上正楷字□不识字8、书写□能书写10个字以上的句子□能书写自己的姓名□不能或几乎不能书写9、综合语言功能（多选）□讲得通道理□别人讲话时有恰当的反应□谈吐一般合情理□能阅读一些书、报或杂志□几乎没有困难地复述一个故事□都不会（四）其他1、注意力□能集中注意有目的活动15分钟□能集中注意至少5分钟□集中注意不足5分钟2、交往能力□能与别人有短时间交往□被动地对别人交往要求做出反应□对别人没有反应3、独立外出□可往返于近街或近村□可往返于同街或同村□可到近邻家串门□无法独立出门4、时间概念（多选）□看钟表说出时间，准确到分钟□懂得时间不同表示法，如“9:45”是“10点差一刻”□能根据天气估计时间（例如太阳、月亮等）□都不会。

送教上门对象基本情况评估表

5、鹦鹉学舌
6、发音困难
行
为
表
现
1、异常动作（抖动绳状物等）
2、注意力不集中，东张西望
3、攻击他人
4、自伤行为
5、多动
6、其他
情
绪
反
应
1、爱生气
2、常哭、闹、笑
3、极端恐惧（怕声音、怕黑暗等）
4、摔东西、扔东西
5、不满足时常发脾气
6、其他
自
理
能
力
1、会穿简单衣服
2、能系衣扣
3、会穿便鞋
4、会洗手
5、洗脸
6、能自己进餐
7ห้องสมุดไป่ตู้独立入厕小便
8、独立入厕大便
运
动
操
作
1、能独立行走
2、会跑
3、能走平衡木
4、会穿珠
5、会执笔写字
6、会原地前跳
7、会拍球
8、会接球
9、会有节奏的拍手
感知
1、指出两个相同和不同的物品
2、区分颜色
3、区分高低
4、区分前后、上下
5、区分物体大小
6、区分声音大小
7、区分软硬
认知
1、模仿数３件东西
2、读出数字1-10
3、按顺序说出星期几
4、说出图片人物、活动
5、说出家庭成员
6、其他
填表日期：
新密市特殊教育学校送教上门学生基本情况
学生
性
别
年
龄
出生
年月
民
族
父亲
电话
母亲
电话
户口所在地
家庭住址
有何
疾病
既往
病史
家庭
病史
现状
描述
造成

学生基本情况调查表班主任了解学生用

曾参加的体育比赛或活动
比赛获得奖项
你是否擅长或喜欢画画写字
书画社是否愿意参加
你是否擅长或喜欢写作
文学社是否愿意参加
其它擅长的项目
□摄影□歌舞□器乐□曲艺□演讲□朗诵□书法
为了建设好班级，你愿意为班级担任何种职务
（班长/学委/生委/体委/文委/科代表/组长等）？为什么？
如果老师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法
学生基本情况调查表
（请你如实填写，可单独交班主任）
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
家庭住址
邮政编码
是否团员
特长爱好
性格
□外向□内向□有时外向有时内向
毕业学校
初中曾担任何职务
中考分数
语文数学英语总分
语数外三科中，你最喜欢科目是，最不喜欢的科目是
初中所获奖项
初中所获处分
★有无慢性病（或其它殊疾病）
★能否正常参加体育课及课外活动
是可以接受的？请提出一些好的建议。
班级管理需要班干部的大力支持，你认为老师应采取什么方式组成班委？（A、老师通过观察直接任命。B、学生推荐后，由老师选拔任命。C、学生自我推荐，发表竞选演说，同学们投票选举。）
如果要制定班级管理制度，你认为采取哪种方法较好？
（A、同学们先发表意见，班委和老师进行综合补充。B、班委自行制定。C老师先制定后再和同学们一起讨论修改。）
学习生活中是否愿意为其他学生和老师服务，完成一些老师额外布置的任务？
你认为在以前的学习中表现的不足方面有哪些？
在新的学校中，你将如何改变你学习中的不足？
你的学习目标是什么？
你心目中理想的班集体是什么样的？你愿意为此努力吗？
你在做人方面认为自己不足的方面有哪些？如易冲动，不讲诚信等

教师教学学生调查表

附表5
教师教育教学情况学生调查表
（小学生用）
班级：学科：
亲爱的同学：
你好！这是一份关于任课教师教学情况的调查表，采用无记名方式，请放心作答。

你的回答对于师生彼此之间增进了解、共同进步很有意义。

请在每个题号后你认为合适的一格内打“√”（但全部选同一竖栏的答卷无效），非常感谢你的合作！
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附表6
教师教育教学情况调查表
（学生家长用）
学科：班级：时间：
亲爱的家长：
你好！这是一份关于任课教师教学情况的调查表，采用无记名方式，请放心作答。

你的回答对于我们彼此之间加强沟通。

增进了解很有意义。

请在每个题号后你认为合适的一格内打“√”（但全部选同一竖栏的答卷无效），非常感谢你的合作！
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附表7
学校一般行政人员和教辅人员绩效考核量表（职员和考核小组用）
2、各校根据以上人员的不同岗位及兼课情况制订出相应的细则。

3、岗位职责及教学工作中参照《教师教育教学绩效考核量表》实行。

附表8
学年度绩效考核结果在学年终奖中的运用
附表9
学年度绩效考核结果在职员聘用中的运用
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