送教服务学生基本情况调查表

送教服务学生基本情况调查表

一、基本信息

1、学生姓名性别出生年月年月日身高体重家庭住址

监护人姓名联系电话

2、营养状况（体貌）过瘦偏瘦正常

偏胖过胖

3、残疾证号身份证号码

残疾类型智力残疾视力残疾听力残疾

肢体残疾言语残疾精神残疾

多重残疾残疾等级

4、伴随障碍无

视觉障碍部位右眼左眼双眼

听觉障碍部位右耳左耳双耳

肢体障碍部位障碍情况

语言障碍障碍情况

身体病弱障碍部位障碍情况

严重行为、情绪障碍：攻击退缩

自伤其他

其他障碍情况

目前接受特殊治疗：无有（内容）

5、个案与人相处情形：正常异常

二、家长对儿童的期待

家长第一期望：

家长第二期望：

家长第三期望：

备注：

1、本表由送教服务教师入户调查时填写。

2、本表填写后应并入送教服务学生成长档案。