6.队列研究案例-医学流行病学
6-实验流行病学
流行病学理论和方法学研究
18世纪 James Lind George Baker Golderger
经典的人群流行病学实验研究 vitC与坏血病 铅与腹绞痛 vitB与糙皮病
1979年前后 中国医学科学院卫生研究所在东北某地区开展向人群投 硒制剂以预防克山病的现场实验 苏德隆等在启东进行的水源与肝癌发生关系的类实验 （quasi-experiment）
样本大小计算公式
非连续性变量用：
u N
2P 1 P u P1 1 P1 P2 1 P2
P1 P2
2
2
连续性变量用：
N
2u u
2
2
d
2
第二节 临床实验（Clinical trail）
研究对象：病人 常用用途：评价实验药品、新疗效 基本类型：
实验流行病学研究原理示意图
现在 将来
发生结局
干预组
研究人群
不发生结局
发生结局
对照组
不发生结局 随机分组
随访
基本特征
1. 前瞻性 流行学实验研究是前瞻性研究，即必须 直接追踪随访研究对象，虽然对这些研究 对象的观察不一定从同一天开始，但必须 从一个确定的起点开始追踪。
验证假设能力最高
由于流行病学实验研究是在人为控制的现场条件下 进行观察，而队列研究、病例对照研究是在自然状 态下进行观察，影响研究结果的因素比流行病学实 验研究更为复杂，因此在验证病因假设方面，流行 病学实验研究比队列研究效力更强。
研究对象编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
随机数字
所属组别
6
甲
1
乙
流行病学与队列研究
流行病学与队列研究流行病学是研究疾病在人群中传播和分布规律的学科，其重要性在于预防和控制疾病的流行。
队列研究是流行病学中一种常用的研究方法，通过追踪一群人的健康状况，以观察暴露因素与疾病之间的关系。
本文将分析流行病学与队列研究在疾病预防和控制中的应用及其意义。
一、流行病学的定义和意义流行病学是一门研究疾病传播和影响因素的科学，通过收集、整理和分析大量的疾病数据，可以揭示疾病的发生规律，为制定预防和控制策略提供科学依据。
流行病学的重要性在于能够帮助我们认识疾病的危险因素、传播途径和发展趋势，从而采取相应的预防和控制措施，保障人们的健康。
二、队列研究的定义和类型队列研究是流行病学中常用的一种研究设计，通过追踪一群人的健康状况，以观察暴露因素对疾病发生的潜在影响。
根据研究对象的选择和数据收集方式，队列研究可分为前瞻性队列研究和后瞻性队列研究。
1. 前瞻性队列研究：也称为追踪队列研究，研究者在开始研究时选择一个无疾病的群体，根据暴露因素的不同将其分为受暴露组和非受暴露组。
随后，研究者对这些人进行长期观察，记录其暴露和疾病发生情况，以确定暴露因素与疾病之间的关系。
2. 后瞻性队列研究：也称为历史队列研究，研究者在开始研究时选择已经有暴露史的群体，然后追踪他们的健康状况，记录暴露因素与疾病发生之间的关系。
三、流行病学与队列研究的应用案例流行病学与队列研究在疾病预防和控制中具有重要应用价值，以下将以一些典型疾病为例，说明二者的应用。
1. 肺癌的流行病学研究：肺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，吸烟是导致肺癌的主要危险因素。
流行病学通过调查肺癌患者的吸烟史和其他相关信息，分析各种危险因素与肺癌的关系。
队列研究中，研究者在无病的人群中选择吸烟者和非吸烟者，通过长期追踪观察，揭示吸烟与肺癌之间的因果关系。
2. 流感的队列研究：流感是一种常见的呼吸道传染病，其病原体是流感病毒。
队列研究中，研究者追踪一群人的接触史、症状和流感病毒感染情况等，并分析这些因素与流感发生率和传播途径的关系。
流行病学第四章 队列研究
流行病学第四章队列研究在流行病学的领域中，队列研究是一种重要的研究方法，它对于我们理解疾病的发生、发展以及影响因素有着不可替代的作用。
队列研究，简单来说，就是选定一群人，按照他们是否暴露于某种因素或者具有某种特征，分成不同的组，然后追踪观察一段时间，看看这些组中疾病的发生情况有何不同。
为了更清楚地理解队列研究，我们先来看看它的几个关键要素。
首先是暴露因素，这是队列研究的核心关注点。
它可以是生活习惯，比如吸烟、饮酒；也可以是环境因素，像是空气污染、辐射；还可以是遗传因素、职业因素等等。
确定准确且有研究价值的暴露因素是队列研究成功的第一步。
接下来是队列的确定。
这一群被选定的人要有一定的代表性，能够反映出我们想要研究的总体人群的特征。
队列可以是基于职业的，比如某个工厂的工人；可以是基于地域的，比如某个社区的居民；也可以是基于其他特定特征的，比如某种疾病的高危人群。
在追踪观察的过程中，要准确地记录每个研究对象的健康状况变化以及与暴露因素相关的信息。
这需要有完善的随访机制，确保不丢失任何重要的数据。
队列研究的类型主要有两种，前瞻性队列研究和回顾性队列研究。
前瞻性队列研究是从现在开始，对选定的队列进行追踪观察，一直到未来某个时间点，看看疾病是否发生以及和暴露因素的关系。
这种研究方法的优点是可以直接观察到暴露因素和疾病发生的先后顺序，结果比较可靠。
但它需要耗费较长的时间，而且在随访过程中可能会遇到很多困难，比如研究对象的失访。
回顾性队列研究则是基于过去已经存在的资料，比如过去的病历记录、职业档案等，来分析暴露因素和疾病之间的关系。
这种方法相对省时省力，但可能会因为资料的不完整或者不准确而影响研究结果的可靠性。
队列研究有很多优点。
它可以直接观察到疾病的自然史，了解疾病从暴露到发病的整个过程。
而且，由于是在疾病发生之前就确定了研究对象和暴露因素，所以能够更好地判断因果关系。
此外，队列研究还可以同时研究一种暴露因素与多种疾病的关系，或者多种暴露因素与一种疾病的关系。
流行病学研究中的队列研究设计
流行病学研究中的队列研究设计队列研究设计在流行病学研究中的应用在流行病学研究中，队列研究设计是一种重要的方法，用于确定特定疾病与暴露因素之间的关联性。
该设计通过跟踪一定时间内暴露于某种因素的个体群体，以识别这些因素是否与特定疾病的发生有关。
本文将详细介绍队列研究设计的原理、分类、优势和局限性，并引用实际案例来说明其在流行病学研究中的应用。
一、队列研究设计的原理和分类队列研究设计是通过在一个群体中选择未患某种疾病的个体，按照暴露于某种因素的程度进行分类，并随访这些个体，以比较暴露程度不同的个体发生疾病的风险。
队列研究设计可以分为前瞻队列和回顾队列两种。
1. 前瞻队列研究前瞻队列研究也称为纵向队列研究或追踪研究，是根据个体的暴露状况进行分类，然后跟踪这些人群多年甚至几十年，观察他们在随访期间是否患病。
这种研究方法能够确定暴露因素与疾病之间的因果关系，且时间上的先后关系明确。
2. 回顾队列研究回顾队列研究也称为历史队列研究或现有队列研究，是根据已经存在的、被记录的暴露数据对个体进行分类，然后回顾性地分析暴露于某种因素的人群是否具有某种特定疾病。
相比前瞻队列研究，回顾队列研究的时间成本和费用成本相对较低。
二、队列研究设计的优势队列研究设计具有以下几个优势：1. 探究因果关系：队列研究设计能够判断某个暴露因素是否与特定疾病的发生有关，判定是否存在因果关系，是研究因果效应的重要手段。
2. 暴露测量准确：队列研究设计通常能够提供更准确的暴露度测量结果，因为暴露因素在研究开始前就已经发生，避免了受试者回忆偏差的影响。
3. 多个结局的判断：队列研究设计可以同时研究多个结局，例如可以评估某种暴露因素对多种疾病的影响，从而获得更全面的研究结果。
三、队列研究设计的局限性队列研究设计虽然在流行病学研究中具有重要的地位，但也存在一些局限性：1. 随访率问题：由于队列研究设计通常需要长期的随访，因此个体的失访情况可能对研究结果产生一定的偏倚，特别是在研究对象众多、随访周期较长的情况下。
5.队列研究-医学流行病学
早期暴露于固体食物和哮喘发生的关系
固体食物的摄入
哮喘
无哮喘
早
200
800
晚
100
900
合计
300
1700
合计 1000 1000 2000
•后来给予固体食物组哮喘发生的危险是： •R=100/1000=10% •10%的后来给予固体食物的婴儿可能会发生哮喘。
早期暴露于固体食物和哮喘发生的关系
固体食物的摄入
及痛苦的表情
病例分析
紧急启动复苏，包括面罩通气和胸外按压 1分钟Apgar评分是1 持续复苏，5分钟Apgar评分仅升到2，心率为110次/分 10分钟Apgar评分为3 通过进一步的医学处理，3100克的新生儿 继续恢复，并
且没有出现急性神经并发症 第12天出院
病例分析
Total risk in exposed group =
background risk + risk attributed to exposure
Level of risk
Difference of incidence rates: Attributable to “exposure”
Incidence “due to” exposure = Attributable Risk
案例
北京心肺血管研究所对我国11省市人群随访观察10 年，发现有代谢综合征MS人群冠心病的发病率为 161.1/10万，无MS人群冠心病的发病率为82.3/10 万，全人群冠心病的发病率为92.1/10万。
（1）MS与冠心病的发生有无关联？ （2）MS人群中，MS导致的冠心病发病率是多少？ （3）全人群中，MS导致的冠心病发病率是多少？
暴露组
6.队列研究案例-医学流行病学资料
6.队列研究案例-医学流行病学资料医学流行病学是研究疾病在人群中传播和发展规律的学科。
队列研究在医学流行病学中被广泛应用。
以下是一份队列研究的案例，针对乳腺癌的发生率和与之相关的危险因素进行探究。
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发生率呈不断上升趋势。
乳腺癌的发生与许多因素有关，包括年龄、遗传因素、生活方式、饮食结构等。
以下是乳腺癌队列研究的案例。
研究对象：2010年，中国某省的5000名健康女性（年龄在40岁至60岁之间）参加了这项研究，并获得了长达5年的跟踪调查。
研究方法：采用前瞻性队列研究方法，通过对研究对象进行调查和观察，收集数据并进行统计分析。
在研究过程中，对参与者的个人信息、乳腺癌相关因素、生活方式、饮食结构等进行调查记录，并对乳腺癌的发生情况进行跟踪。
研究发现：经过5年的跟踪调查，共发现130名参与者患有乳腺癌。
通过统计数据分析，确定了一些具有显著相关性的危险因素，如以下几个方面。
1. 年龄：年龄是乳腺癌发生的重要因素。
在本研究中，40岁以上的女性患乳腺癌的比率要高于40岁以下的女性。
2. 遗传因素：家族史也是乳腺癌发生的重要危险因素。
研究结果表明，有家族患乳腺癌的女性患病几率要高于无家族患病史的女性。
3. 生活方式：不健康的生活方式也是乳腺癌发生的危险因素。
经常吸烟、长期处于压力大的环境、缺乏运动等不良习惯都会增加患病风险。
4. 饮食结构：饮食结构也是乳腺癌的重要危险因素之一。
摄入过多的高脂肪、高胆固醇、缺乏蛋白质、维生素和微量元素的食物会增加乳腺癌的患病风险。
结论：通过这项乳腺癌队列研究可以得到的结论是，年龄、遗传因素、生活方式和饮食结构等是乳腺癌发生的重要危险因素，有助于人们预防乳腺癌的发生。
同时，日常生活中可以注意健康饮食、减少不健康生活方式等因素来降低患病风险，提高乳腺癌的预防和治疗效果。
07预防《流行病学》教案第4讲-队列研究
教案2009－2010学年第二学期课程名称流行病学（Epidemiology）第4讲授课对象2007年级预防医学授课教师郭小娟温州医学院教案编写说明教案又称课时授课计划，是任课教师的教学实施方案。
任课教师应遵循专业教学计划制订的培养目标，以教学大纲为依据、教材为蓝本，在熟悉教材，了解学生的基础上，结合教学实践经验，提前编写设计好每堂课的全部教学活动。
教案编写要求：1、教案编号：按施教的顺序标明序号。
2、教学安排：本次课的课型、教学方式、方法。
按所示项目打“√”，未尽的项目，请按本堂课的实际补充。
3、教学资源：配合教学活动所采取的教学用品，如多媒体、模型、标本、实物、音像等，在有关栏目中打“√”，并在其下方写出名称或编目代号，应在课前作好准备。
教案的最大特点是它的个性。
提供教案规格是为了表明教案设计的共性，而不是要求大家都按“示例”一个模式设计教案。
各二级学院可在提供“示例教案”规格的基础上做相应的增补，但一定要注意教案设计的科学性、完整性和可操作性。
教务处教案授课日期：2010-3-3教案编号：10-3-3课程名称流行病学年级2007专业、层次07年级预防医学学时3学时教师郭小娟地点7A407教学安排课型：理论√实验见习其它教学方式：讲授√讨论指导示教其它教学资源多媒体√模型标本实物音像其它授课题目（章、节）第四章队列研究Chapter 4. Cohort Study教材和主要参考书1）李立明主编：流行病学.第6版，人民卫生出版社，20071．背景和概念的阐述45分●Reminder of study designs in epidemiology●Understand the general principles of cohort study designs●Understand the difference between retrospective and prospective cohorts●Be able to analyse and interpret simple cohort study data●●2．设计与实施 45分1）Be able to discuss different methods of selecting subjects2）Understand & know possible solutions for key methodological problems (e.g. loss to follow-up)。
队列研究-医学课件
✓ 时间顺序增强了病因推断的可信度 ✓ 直接获得暴露与结局资料，结果可信 ✓ 能获得发病率
缺 点
✓所需样本量大，花费大，时间长 ✓影响可行性
2024/10/2
前瞻性队列研究应用条件
✓ 有明确的检验假设 ✓ 所研究疾病的发生率较高,一般不低于5‰ ✓ 明确规定暴露因素和结局变量 ✓ 有可靠的测量手段 ✓ 足够的观察人群和暴露情况 ✓ 能完成随访的人群 ✓ 足够的人、财、物力
历史性队列
Disease occurrence
前瞻性队列
218024/10/2
➢前瞻性队列研究 （prospective cohort study）
研究队列的确定是现在(concurrent) 根据研究对象现在的暴露分组 需要随访(follow up) 结局在将来某时刻出现
219024/10/2
21024/10/2
➢历史性队列研究 historical cohort study
根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去 某时点的暴露情况的历史材料做出的
不需要随访，研究开始时结局已出现
22024/10/2
优 点
✓ 短期内完成资料的收集和分析 ✓ 时间顺序仍是由因到果 ✓ 省时、省力、出结果快
215024/10/2
+
—
+
—
过去 某时点
收集已有的历史资料
历史性 队列研究
收集已有的历史资料
继续随访 收集资料
历史前瞻性
+
随访收集资料
队列研究
—
现在
队列研究类型示意图
+
暴露组
— 非暴露组
前瞻性 队列研究 将来 某时点
216024/10/2
6.队列研究案例-医学流行病学
军队男性中老年人脑卒中发病和死亡的队列研究•脑卒中是目前人类致死、致残的常见病，它与心脏病、恶性肿瘤一起共同构成人类三大主要死因。
随着世界人口老龄化进程的加快，对脑卒中的流行病学研究有助于全人群防治策略的制订和实施。
•国内既往的相关研究大多集中在对中年人群的发病及危险因素分析，本研究以西安市军队退休干部作为研究对象，旨在根据对该队列13年的随访结果，前瞻性探讨军队男性中老年人脑卒中发病和死亡的特点及其主要危险因素。
1.研究对象：1987年居住西安市的22个部队中全部的离退休人员均列为调查对象，共计1331人。
实际完成基线调查1292人，应答率97.1%。
因女性人数较少，本研究实际分析为1268名男性。
2.调查内容：①人口统计及社会经济文化特征②既往高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症病史，家族心血管病史，烟酒嗜好，体育锻炼情况，负性生活事件③身高，体重，血压，血清胆固醇、甘油三酯等体检项目④参照WHO MONICA计划执行手册的相关表格及项目设计调查表⑤吸烟和高血压参照WHO（1984年和1978年）标准执行⑥调查员为干休所的专职医生并经集中培训⑦调查采用面对面访谈并填写统一的调查表每两年进行一次随访，以脑卒中发病和死亡为终点，共随访13年。
随访内容包括：①危险因素变化情况：吸烟、饮酒、血压及血脂等②发病情况③死亡情况④随访时间4.统计学分析：①资料建立Foxbase数据库，自编程序对比查错②计算总观察人年及人年死亡率并按1997年全国死亡统计资料进行标准化③Cox风险比例模型分析多因素作用。
④所有统计学分析均采用SPSS11.0完成0.3～8.31.5±0.7甘油三酯(mmol/L)1.2～12.15.1±1.1总胆固醇(mmol/L)50.0～130.080.0±11.0DBP(mmHg)90.0～200.0129.1±18.3SBP(mmHg)15.6～35.024.3±3.0BMI（kg/m 2)51.3～82.862.9±5.2年龄（岁）最大值～最小值±s危险因素X2.队列随访的结果¾随访终止时间为2001年6月30日。
队列研究 分析性流行病学方法
（二）人时的计算
☻当观察时间长，对象被观察的时间长短不 一，以人为单位计算率不合理，较合理的 方法是加入时间因素，用统一的标准来计 算对象的暴露经历。以个人为单位，计算 暴露人年，适用于样本量不大；使用寿命 表法计算人年；
（三）率差异的显著性检验
☻当样本量较大时，样本率的频数分布接近正态， 用U检验来比较暴露组与对照组之间率的差异。
结果
发生数 暴露组 非暴露组 25 7 五年发病率 RR 7.3 2.0 3.65 RR95%CI 1.4-9.6
队列研究的指征
☻ 要有明确的研究目的和检验假设； ☻ 所研究疾病的发病率和死亡率一般不应低于5‰；
☻ 要有把握获得观察人群的暴露资料；
☻ 要有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段；
确定研究对象是否处于观察之中； 确定研究人群中的各种疾病事件； 进一步收集有关暴露与混杂因素的资料。
☻随访的方法：
利用常规登记的人群和疾病资料，如职工人事登记资 料、疾病报告卡、死亡证明等； 特殊安排的随访，如家访、电话访问或通信等。
确定研究结局
结局是指研究者预期的结果事件。如吸烟与 冠心病的关系，发生了冠心病即研究对象出
☻ 应能获得足够数量的观察人群，且该人群能被长
期随访； ☻ 要有足够的人力、物力和财力。
定群研究的实施
☻确定研究目的 ☻确定研究人群 研究人群的类型； 暴露人群的选择； 非暴露人群的选择； ☻确定研究因素 暴露资料的收集 ☻确定研究结局 ☻如何进行随访
随访期的定义 研究对象的随访
P0=0.0001, Q0=1-0.0001=0.9999；P1=0.001, Q1=0.999 P=(P0+P1)/2=0.00055, Q=1-0.00055=0.99945
流行病学-队列研究
海军军医大学临床流行病学与循证医学中心
案例1
vZerr DM, et al. A Population-Based Study of Primary Human Herpesvirus 6 Infection. N Engl J Med 2005; 352: 768776.
第二军医大学临床流行病学与循证医学中心
案例1：立题依据
lSerologic studies indicate that human herpesvirus 6 (HHV-6) infects 90 percent of children by two years of age.
lLittle is known about the acquisition, virologic course, and clinical manifestations of HHV-6 infection.
1. S a l i v a w a s t e s t e d weekly for HHV-6 DNA;
2. maintained a daily log of signs and symptoms
HHV-6 infection (+) HHV-6 infection (-)
案例1：结论
l分类
üFixed cohort（固定队列） üDynamic population（动态人群）
Alias of cohort study
lProspective study（前瞻性研究） lIncidence study（发病率研究） lFollow-up study（随访研究） lLongitudinal study（纵向研究）
l美国传统词典：A group or band of people 一群或一帮人
流行病学实习队列研究
研究对象的来源
描述研究对象的来源，如 医院、社区、企业等。
样本量的确定
依据统计学原则计算所需样本量，以获得足够的统计效能。
考虑潜在的混杂因素和交互作用，确保样本量能够满足这些需求。
研究期限的设定
队列研究的期限应足够长，以观察足够数量的结局事件发生。
考虑研究对象的失访率，适当延长研究期限以减少偏倚。
05
队列研究的案例分析
研究背景介绍
要点一
研究背景
随着全球人口老龄化，心血管疾病（CVD）的发病率 和死亡率逐渐上升。CVD给社会和家庭带来了巨大的 经济和心理负担。因此，开展队列研究对于预防和控制 CVD至关重要。
要点二
研究目的
本案例分析旨在通过队列研究探讨CVD的危险因素， 为预防和控制CVD提供科学依据。
01
02
03
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
研究周期长
患者失访率高
成本较高
队列研究需要长时间的跟踪和观 察，因此研究周期相对较长，可 能影响研究的效率和结果。
由于患者可能因为各种原因离开 队列，导致失访率较高，可能对 研究结果产生影响。
队列研究需要大量的人力、物力 和财力支持，因此成本相对较高 。
数据质量难以保证
数据可靠性问题
队列研究中的数据主要依赖于患者的回忆 和医生的记录，因此可能存在可靠性问题 。
感谢您的观看
THANKS
选取研究对象
根据研究方案，选取适合的研究对 象，确定研究样本量和样本代表性
。
制定研究方案
根据研究问题，制定详细的研究方 案，包括研究设计、研究对象、研 究方法等。
收集数据
采取适当的调查方法，如问卷调查 、临床检查、实验室检测等，收集 研究所需的数据。
预防医学第6版队列研究
2、随访
对研究对象进行观察的整个过程为随访 随访由经培训的随访员完成 随访内容：研究结局（观察终点）、失访、 暴露因素 随访间隔：观察期较短在观察终止时进行一次随访。
如果观察期限较长，可根据情况设多次随访
随访时间与终止时间：应以暴露因素作用于人体
可以获取相对真实而可靠的资料
如果需要观察大量人群，则花费太大
如果疾病的潜伏期很大，则需要观察的时间很长
历史性队列研究
● 研究是现在开始的，研究对象的分组是过去
某特定时间，研究结局在研究开始时已经发 生，暴露到结局的方向是前瞻性的 特点
节省时间、人力和物力，出结果快，因而适宜于长 诱导期和长潜伏期的疾病 常用于具有特殊暴露的职业人群的研究 研究常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素的资 料，暴露组与未暴露组的可比性受质疑
（三）用途
1、检验病因假设（主要用途）
2、评价预防措施效果（研究对象自发行为）
3、描述疾病的自然史
4、新药上市后监测（治疗效果和不良反应）
反应停事件
1959年12月，西德儿科医生Weidenbach首先报告了一例 女婴的罕见畸形。1961年10月，在原西德妇科学术会议上，有 三名医生分别报告发现很多婴儿有类似的畸形。这些畸形婴儿 没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，很像海豹的肢体，故称 为"海豹肢畸形儿"及"海豹胎"。除上述畸形外，尚可引起其他 畸形的发生。医学研究表明，"海豹胎"的病因，是妇女在怀孕 初期服用"反应停" (酞胺哌啶酮)所致。反应停于1953年首先 由西德一家制药公司合成，1956年进入临床并在市场试销， 1957年获西德专利，这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很 好的止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在51个国家获准 销售。从 反应停致婴儿畸形
流行病研究方法—队列研究(流行病学课件)
三、混杂偏倚及其控制
混杂是指所研究因素与结果的联系被其它外部因素所混淆，这 个外部因素就叫混杂变量.它是疾病的一个危险因子，又与所研究的 因素有联系，它在暴露组与对照组的分布是不均衡的。
混杂偏倚
产生原因
暴露组和对照组在一些影响研究结果的主要特征（混 杂因素）分布不一致
控制方法
设计阶段：限制研究对象，匹配； 分析阶段：标准化率分析、分层分析、多因素分析。
五、资料收集与随访
基线资料的收集
基线资料一般包括：人口学资料及可能的混杂因素信息、暴露因素 信息、结局指标信息等。
五、资料收集与随访
资料的收集方法
随访
五、资料收集与随访
质量控制
六、质量控制
质量控制
1. 调查员的选择 2. 制定调查手册 3. 调查员培训 4. 监督与检查
第四章 队列研究
三、确定研究现场与研究人群
研究人群
1. 从目标人群中抽出具有代表性的人 2. 未患所研究疾病 3. 分为暴露人群和非暴露人群
暴露人群选择
1. 职业人群 2. 特殊暴露人群 3. 一般人群 4. 有组织的人群团体
非暴露人群选择
1. 内对照：一群研究对象内部既包含了暴露组，又包含对照组 2. 外对照：一群研究对象外部寻找对照组 3. 总人口对照：整个地区现成的发病或死亡资料 4. 多重对照：两种或以上的对照形式
信息偏倚
产生原因
1. 疾病、暴露标准不明确 2. 检验仪器不精确、检验技术不熟练、询问技巧不佳等 3. 对暴露组和对照组成员随访方法不一致
控制方法
1. 提高临床诊断技术、明确各项标准并严格执行 2. 选择精确稳定的测量方法、调准仪器、严格实验操作规程 3. 培训调查员，提高调查技巧并统一标准
流行病学队列研究教案
流⾏病学队列研究教案学时：4⽬标和要求：掌握前瞻性队列研究的设计原理、⽤途、实施过程、⼈年计算，RR、AR、AR%、PAR%的概念和意义。
熟悉队列研究的常见偏倚和控制，熟悉其优缺点。
教学⼿段：多媒体、例证、提问等。
队列研究探讨疾病的病因和危险因素是流⾏病学在医学研究中的重要应⽤之⼀，前⼀章讲述的现况研究是⼀种横断⾯研究，因与果是同时存在的，故其在病因研究中的作⽤有限。
在研究疾病与病因的关系时，分析性流⾏病学⽅法更为常⽤、且更具效率，能够验证病因假设。
队列研究以及下⼀章介绍的病例对照研究是分析性流⾏病学最基本的两种形式。
队列研究主要⽤来研究⼀种暴露及其不同的⽔平与其后的发病危险或其他结果之间的关联性。
本章主要介绍队列研究的概念、基本类型与应⽤；队列研究的实施步骤、结果的分析与解释；队列研究中常见的偏倚及其控制；队列研究的优缺点等。
第⼀节概述⼀、基本概念（⼀）定义及有关术语队列研究（cohort study）⼜称为群组研究，是将特定的⼈群按其是否暴露于某因素或按不同暴露⽔平分为n个群组或队列，追踪观察⼀定时间，⽐较两组或各组的发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有⽆因果联系及联系强度⼤⼩的⼀种观察性研究⽅法。
队列研究由于被观察对象在疾病出现以前先分组，然后随访⼀段时间观察再⽐较其结局，故有⼈称之为随访研究（follow- up study）。
调查⽅向现在将来暴露疾病⼈数⽐较发⽣率aa/(a+b)bcc/(c+d)d图1 队列研究原理⽰意图（耿贯⼀，1998，略加修改）从上述定义可以看出，队列研究的基本思路是：如果某因素是某病的危险因素，那么暴露于该因素的⼈群经过⼀定时间后，其发病的⽐例⼀定⾼于未暴露⼈群，且暴露于该因素的机会越多则发病风险越⾼。
反之，如果该因素不是危险因素，那么暴露与⾮暴露⼈群的发病率⽆差异或差异⽆统计意义。
这⾥的暴露是指研究对象接触过某种欲研究的因素或具有某种特征和⾏为，⽐如⼯作场所具有某种有害毒物、吸烟、饮酒等。
医学流行病学-6-队列研究
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p0 q0 + p1q1 )2
( P - P0 )2 1
式中P1 暴露组发病率、P0 为非暴露组发病率，q1=1- p1, q0=1- p0, p =( p0+ p1)/2, q=1-p，Zα和Zβ分别为与α、β 值相对应的标准正态分布分位数（参见表）。
标准正态分布的分位数表
一、暴露因素的确定：
（一）通常是在病例对照研究或现况研究的基础上
确定的暴露因素，目的是为了进一步验证暴露因
素与疾病之间的因果联系。 （二）必须有明确的定性或定量的规定。 （三）暴露水平可分级别。 （四）有收集方法：如，通过问卷方法、医学检查、 有关记录、环境检测等。
二 、研究现场的确定
1. 2. 3. 4. 5. 6.
员没有因为结局事件以外的其它原因退出，也不再加入 新成员，即在观察期内保持队列的相对固定。 2)动态队列：即根据某时期确定队列后，可以随时增加新 的观察对象。
固定队列
Fixed Cohort
出现结局 未出现结局
研究开始
研究结束
动态队列 Dynamic Cohort
出现结局 失访
研究开始
研究结束
二、 其他有关概念
瞻性观察，仍是从因到果的。
（二）历史性队列研究
2、优点：节省时间、人力和物力，出结果快。因而适
宜长诱导期和长潜伏期的疾病，也经常用于具有特殊 暴露的职业人群的研究。 3、缺点：①常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素 的资料，以至影响暴露组与未暴露组的可比性。②因 资料积累时未受到研究者的控制，所以内容上未必符 合要求。
我国，可利用人事档案、肿瘤报告、传染病报告、死亡证明等
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军队男性中老年人脑卒中发病和死亡的队列研究•脑卒中是目前人类致死、致残的常见病，它与心脏病、恶性肿瘤一起共同构成人类三大主要死因。
随着世界人口老龄化进程的加快，对脑卒中的流行病学研究有助于全人群防治策略的制订和实施。
•国内既往的相关研究大多集中在对中年人群的发病及危险因素分析，本研究以西安市军队退休干部作为研究对象，旨在根据对该队列13年的随访结果，前瞻性探讨军队男性中老年人脑卒中发病和死亡的特点及其主要危险因素。
1.研究对象：1987年居住西安市的22个部队中全部的离退休人员均列为调查对象，共计1331人。
实际完成基线调查1292人，应答率97.1%。
因女性人数较少，本研究实际分析为1268名男性。
2.调查内容：①人口统计及社会经济文化特征②既往高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症病史，家族心血管病史，烟酒嗜好，体育锻炼情况，负性生活事件③身高，体重，血压，血清胆固醇、甘油三酯等体检项目④参照WHO MONICA计划执行手册的相关表格及项目设计调查表⑤吸烟和高血压参照WHO（1984年和1978年）标准执行⑥调查员为干休所的专职医生并经集中培训⑦调查采用面对面访谈并填写统一的调查表每两年进行一次随访，以脑卒中发病和死亡为终点，共随访13年。
随访内容包括：①危险因素变化情况：吸烟、饮酒、血压及血脂等②发病情况③死亡情况④随访时间4.统计学分析：①资料建立Foxbase数据库，自编程序对比查错②计算总观察人年及人年死亡率并按1997年全国死亡统计资料进行标准化③Cox风险比例模型分析多因素作用。
④所有统计学分析均采用SPSS11.0完成0.3～8.31.5±0.7甘油三酯(mmol/L)1.2～12.15.1±1.1总胆固醇(mmol/L)50.0～130.080.0±11.0DBP(mmHg)90.0～200.0129.1±18.3SBP(mmHg)15.6～35.024.3±3.0BMI（kg/m 2)51.3～82.862.9±5.2年龄（岁）最大值～最小值±s危险因素X2.队列随访的结果¾随访终止时间为2001年6月30日。
共观察15545.58人年，平均随访12.26年。
¾截止随访终点，共有新发脑卒中病例113例，发病密度为727/10万人年，其中缺血性脑卒中88例，出血性脑卒中25例。
¾全队列共死亡359例，其中脑卒中死亡105例2934.672309.34100.00359全死因904.65675.4329.24105心脑血管病637.88289.4712.5345脑卒中全国水平（/10万人年）死亡率（/10万人年）构成比（%）人数死因0.4570.37～1.570.761.02脑卒中家族史0.6500.66～1.961.131.93既往高血压史0.0491.00～2.381.551.79既往冠心病史0.2120.99～1.031.011.03DBP(mmHg)0.0161.00～1.031.011.02SBP(mmHg)0.0141.02～1.171.091.12BMI(kg/m 2)P 值RR 的95%CI 调整RR 值粗RR 值缺血性脑卒中（n=88）项目0.0221.16～6.892.833.56脑卒中家族史0.2340.67～5.211.874.18既往高血压史0.2970.66～3.951.612.71既往冠心病史0.0011.03～1.091.061.06DBP(mmHg)0.0281.00～1.051.031.04SBP(mmHg)0.4720.92～1.201.051.13BMI(kg/L)P 值RR 的95%CI 调整RR 值粗RR 值出血性脑卒中（n=25）项目0.3031.01～1.041.001.004甘油三酯(mmol/L)0.0011.04～1.151.091.09年龄(岁)0.0331.06～4.462.182.58脑卒中家族史0.0012.16～12.585.214.64高血脂既往史0.1590.81～3.571.702.79高血压既往史0.2760.99～1.051.021.03DBP(mmHg)0.0061.01～1.041.021.03SBP(mmHg)P 值RR 的95%CI 调整RR 值粗RR 值项目•Sensory integrative dysfunction, SID –儿童大脑在发展的过程中出现很轻微的障碍–儿童的大脑对身体的各器官失去了控制和组合的能力•一名9岁女孩，上课时，总不能集中注意力，写作业，常把字写成一条斜线。
•为此，老师批评，家长斥责，可改不过来。
•去儿童医院就诊，医生告知是因患了“感觉统合失调症”•采用跳羊角球、钻迷宫等方法，刺激、调整、强化其精细运动能力，使之恢复了正常。
•专家提醒说：“不能简单地看做是淘气捣蛋，应该请医生看看，是否有什么原因。
”•“感觉统合失调症”是美国科学家Araya在1956年提出来的，是指外部的感觉刺激不能在孩子的中枢神经进行有效组合，从而使孩子各种动作不能协调进行，造成各种各样心理障碍和病症。
①前庭平衡功能失常：–表现为多动不安，走路易跌倒，原地打圈易眩晕；注意力不集中，上课不专心，爱做小动作，调皮任性，容易违反课堂纪律；容易与人冲突，很难与别人分享玩具和食物，不能考虑别人的需要。
有些孩子还可能出现语言发展迟缓，说话词不达意等。
②视觉感不良：–表现是尽管能长时间地看动画片，玩电动玩具，却无法流利地阅读，经常出现跳读或漏读或多字少字；写字时偏旁部首颠倒，甚至不认识字，学了就忘；不会做计算，常抄错题抄漏题等。
③听觉感不良：–表现为对别人的话听而不见，丢三落四，经常忘记老师说的话和留的作业等。
④触觉过分敏感或过分迟钝：–表现为害怕陌生的环境、吮手、咬指甲、爱哭、爱玩弄生殖器等；过分依恋父母、容易产生分离焦虑；过分紧张、爱惹别人；偏食或暴饮暴食、脾气暴躁。
⑤痛觉过分敏感或过分迟钝：–冒险行为，自伤自残，不懂总结经验教训；或者少动、孤僻、不合群，做事缩手缩脚、缺乏好奇心，缺少探索性行为。
⑥本体感失调：–方向感差，容易迷路；不能玩捉迷藏，闭上眼睛容易摔倒；站无站姿、坐无坐相，过分怕黑。
⑦动作协调不良：–常表现为动作协调能力差，走路容易摔倒，不能像其他孩子那样会滚翻、骑车、跳绳和拍球等。
⑧精细动作不良：–不会系鞋带、扣纽扣、用筷子，手脚笨拙，动手能力差。
•“感觉统合失调症”不是少数孩子的问题•国外报道儿童“感觉统合失调症”患病率为10～30%•北京医科大学附属医院1996年对北京1994名小学生进行检查，发现50％的小学生患有"感觉统合失调症“•南京曾对2486名6～11岁学龄儿童测试显示，34.4％的儿童患有不同程度的"感觉统合失调症“•湖南长沙第一人民医院1998年调查2000名学生，从协调运动（跑与跳）、触觉、平衡觉、协调能力到粗细运动（写字）等5个方面进行量化分析，发现有轻度"感觉统合失调症"的达50％，中度、重度也有发现。
良，在一般儿童中为14%•任桂英等报道北京市城区智力正常学龄儿童感觉统合轻、重度失调率分别为35.9%和10.3%•黄悦勤等报道了北京市城区3～6岁幼儿感觉统合失调率为29.4%，轻、重度感觉统合失调率分别为28.5%和8.9%。
儿童感觉统合失调的历史队列研究对象与方法•研究对象：–北京市某高校幼儿园310名幼儿从3～6岁至9～12岁儿童感觉统合失调的历史队列研究•研究工具：–儿童生活环境调查表：自行设计，包括儿童父母、幼儿养育、家庭生活环境、母孕期及儿童出生后发育情况等–感觉统合诊断表：为SID筛查问卷，在北京市儿童中的应用的效度和信度均达到使用标准–父母养育方式问卷：瑞典Umea大学Perris等设计的自我感知评价的父母养育方式问卷，为儿童父母自填•调查方法：–于1993年对北京市某幼儿园310名3～6岁幼儿进行问卷调查，将上述问卷发给儿童家长自填后收回。
于1999年对原调查儿童再次进行调查，即追踪6年至调查儿童9～12岁，以同样方法进行调查•配对病例对照研究–经单因素条件Logistic回归分析筛选出有统计学关联的因素–有：父亲年龄、父亲职业、母亲文化程度、父母对孩子投入、父母管教一致性、家庭支持系统、听音乐故事看电影电视、居住玩乐环境、住地社会风气、妊娠水肿、母亲骨盆狭窄、胎位、婴幼儿期疾病、表堂兄妹多动。
•历史性队列研究–通过描述性研究和病例对照研究，建立生活环境、母孕期及遗传等危险因素对SID影响的病因假设–将6年前感觉统合功能正常的学龄前儿童根据有无该可疑因子划定为暴露组和非暴露组–通过历史性队列研究资料分析方法比较6年后两组SID的发病情况31.0258187头位16.481.5347.501940非头位胎位不正25.4727106＜34岁15.851.6241.3250121≥34岁父亲年龄26.4337140无18.511.7044.944089有婴幼疾病30.9966213无37.762.2268.751116有妊娠水肿Io c Ie a AR RR 发病率发病数例数n 暴露分级暴露因素影响因素的随访研究•1999年9～12月在1991年全国高血压调查的基础上，对广西当时参与调查的年龄≥40周岁的人群进行冠心病、脑卒中发病及死亡影响因素的随访调查。
1.1991年9月广西高血压调查人数为31352人，当时年龄≥40周岁者共11818人。
•1999年12月随访生存者9987人，死亡1539人，失访292人，实际随访11526人，共随访89466.76人年。
•应答率97.5%•其中与被调查对象见面6057人，见面率为52.6%，其余通过家属、邻居、同事提供资料，或通过电话、信访取得。
2. 随访的11526人中，死亡1539人。
•共发生冠心病事件179人次，致死性冠心病事件92人，年冠心病事件发生率为194.13/10万•脑血管事件550人次，致死性脑卒中266人，年脑血管事件发生率为596.48/10万•原因不明的猝死80人3. 以冠心病事件发作时的年龄为时间变量，以总的冠心病事件选入生存状态变量•将收缩压（每10mmHg）、舒张压（每10mmHg）、体重指数、性别、15秒脉率。
是否吸烟或饮酒、汉族或少数民族、是否有心肌梗死和脑卒中史、是否有高血压家族史作为协变量•作Cox回归分析1.080.380.640.093性别（男=1，女=2） 3.480.341.100.878脑卒中史48.449.0620.950.000心梗史1.000.880.940.06515秒脉率1.140.871.000.972饮酒1.451.051.230.011吸烟1.130.600.820.226民族2.430.390.970.953高血压家族史1.051.011.030.005体重指数1.281.051.130.032舒张压1.221.021.180.049收缩压高限低限RR95%可信区间RR P 值。