ANCA相关小血管炎
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▪ 中耳炎：耳鸣，听力下降
❖鼻
▪ 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大
❖ 咽喉
▪ 咽鼓管炎，声门下狭窄
其他脏器受累
❖外周神经系统：约50%
▪ 多发性单神经炎 ▪ 感觉过敏、迟钝
❖关节肌肉痛 ❖皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 ❖消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 ❖前列腺炎，睾丸炎
皮肤，肌肉和外周神经受累
肺受累的表现
病理改变
GPA的肺部受累率高于MPA 肺部损害的病理表现为毛细血管炎伴肺出血，肺小 血管炎，肺间质纤维化或肉芽肿。与血管炎类型相 关。
影像学改变
肺泡出血
小血管炎肾损害
❖ 大量血尿伴蛋白尿、RPGN（急进性肾小球肾炎）
▪ 可隐袭起病 ▪ 多为非少尿性 ▪ 易误诊为CRF
高
❖特异性指标-ANCA
ANCA阳性率可达85-90%， PR3—cANCA—GPA/EGPA MPO—pANCA—MPA
▪ 诊断，指导治疗，判断复发
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
美国1990年GPA分类诊断标准
❖ 鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 ❖ 胸片示结节，固定性浸润或空洞 ❖ 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管
3.药物：多种药物可诱导ANCA的产生和小血管炎， 常见的药物有丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺及肼屈 嗪，主要诱发MPO-ANCA，其中PTU有ANCA关系 最为密切，41-64%服用PTU的患者可出现血清 ANCA，甲巯咪唑仅为0-3%。
4.环境因素：硅与血管炎的关系备受关注，可能与 MPO-ANCA相关，可能机制：a、硅颗粒是T/B淋 巴细胞的激活剂，可引起自身免疫反应及自身抗体 的产生，b、硅颗粒可激活单核细胞及巨噬细胞产 生白介素、肿瘤坏死因子及中性粒细胞脱颗粒等引 起血管内皮损伤。
❖ 免疫病理和电镜
▪ 寡免疫复合物
❖ 光镜
▪ 襻坏死 ▪ 新月体形成 ▪ 病变不平行
病理表现
毛细血管攀纤维素样坏死
新月体形成
小动脉纤维素样坏死
小管间质病变——炎细胞浸润
免疫荧光——寡免疫性
电镜
头颈部受累的表现
❖ 多数病人可分别受累，问诊 ❖眼
▪ “红眼病”、畏光流泪、视力下降
❖ 耳：
10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）
❖哮喘史 ❖血嗜酸性粒细胞增高＞10% ❖单神经炎，多发性单神经炎 ❖游走性或一过性肺浸润 ❖副鼻窦炎 ❖病理
▪ 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉 芽肿形成
4/6阳性可诊断
如何诊断ANCA相关小血管炎？
❖ 临床表现
▪ 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 ▪ 多脏器受累 ▪ 符合诊断标准？
❖ 病理学证据：金标准 ❖ ANCA
▪ pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%
实验室检查
❖ 实验室检查有助于判断血管炎类型，器官损害和 严重程度，血管炎检查的基本项目包括血常规、 尿常规、血清肌酐和肌酶水平、肝功、血沉和 CRP、肝炎病毒、胸部CT或胸片、肺功能等
实验室检查
❖一般指标 血管炎活动期
▪ ESR多大于100mm/h，CRP（+） ▪ Hb低（正细胞正色素性贫血），WBC和PLT高 ▪ C3正常或偏低 ▪ ALB下降，碱性磷酸酶水平升高，肌酐、尿素氮水平升
ANCA 相关小血管炎
❖ 我国发病情况
▪ 80年代认识不足 ▪ 90年代后期逐年增加 ▪ 北大医院肾内科近5年诊断
1000例（赵明辉）
认识水平提高 方法学的改进
400
306
300 200 100
259 262
355
4112
50 10
80 24
93 124 27 27
138 177 31 30
188 34
型 ❖ 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽
肿性炎症 ❖ 有2项阳性，即可诊断为GPA ❖ cANCA/抗PR3抗体阳性？
1990年美国PAN及MPA诊断标准
❖ 体重下降≥4kg ❖ 网状青斑 ❖ 睾丸痛或压痛 ❖ 肌痛、无力、腿肌压痛 ❖ 单或多神经病变 ❖ 舒张压≥90mmHg ❖ 血尿素氮或肌酐升高 ❖ 血清HBV标记阳性 ❖ 动脉造影异常 ❖ 活检示中、小动脉炎症
54
44
213 253 35 35 48
0
ANCA anti-GBM
我国ANCA相关小血管炎的特点
❖ 误漏诊现象严重
▪ 发病至ANCA检测的时间
均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天
▪ 23.2% 为 30 天内确诊 ▪ 11.0%确诊需要1年
❖ 肾、肺最常受累
我国ANCA相关小血管炎
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
百度文库
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
ANCA相关小血管炎的临床表现
❖ 本病可见于各年龄组，以中老年为主 ❖ 非特异性表现
▪ 发烧、乏力、关节及肌肉疼痛、皮疹、体重下降
❖ 多脏器受累（肺、肾、皮肤、关节受累为主） ❖ 实验室检查
临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
原发性系统性小血管炎
v 2012年在美国Chapel Hill召开的血管炎国际大会 ANCA相关性小血管炎 韦格纳肉芽肿病（WG） 肉芽肿性多血管炎（GPA） v 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA） v 显微镜下多血管炎（MPA） 免疫复合物性小血管炎 v 过敏性紫癜 v 原发性冷球蛋白血症性血管炎 v 抗肾小球基底膜病 v 抗C1q性血管炎
❖ 如何避免误漏诊？
▪ 提高认识，综合诊断思维
临床和病理表现 熟悉诊断标准
▪ 规范化的ANCA检测
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
病因及发病机制
原发性小血管炎与ANCA相关，导致ANCA产生的 病因和机制尚不十分明确，可能涉及环境、感染、 药物和遗传等多种因素。 1.遗传：临床发现家族性ANCA相关性血管炎。 2.感染：血管炎的发病常有前驱感染，感染导致炎 性因子释放，引起中性粒细胞致敏诱导内皮细胞活 化，是ANCA介导内皮细胞损伤的前提，细菌有金 黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，流感嗜血杆菌等， 尤其是金葡菌与GPA关系非常密切。
❖鼻
▪ 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大
❖ 咽喉
▪ 咽鼓管炎，声门下狭窄
其他脏器受累
❖外周神经系统：约50%
▪ 多发性单神经炎 ▪ 感觉过敏、迟钝
❖关节肌肉痛 ❖皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 ❖消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 ❖前列腺炎，睾丸炎
皮肤，肌肉和外周神经受累
肺受累的表现
病理改变
GPA的肺部受累率高于MPA 肺部损害的病理表现为毛细血管炎伴肺出血，肺小 血管炎，肺间质纤维化或肉芽肿。与血管炎类型相 关。
影像学改变
肺泡出血
小血管炎肾损害
❖ 大量血尿伴蛋白尿、RPGN（急进性肾小球肾炎）
▪ 可隐袭起病 ▪ 多为非少尿性 ▪ 易误诊为CRF
高
❖特异性指标-ANCA
ANCA阳性率可达85-90%， PR3—cANCA—GPA/EGPA MPO—pANCA—MPA
▪ 诊断，指导治疗，判断复发
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
美国1990年GPA分类诊断标准
❖ 鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 ❖ 胸片示结节，固定性浸润或空洞 ❖ 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管
3.药物：多种药物可诱导ANCA的产生和小血管炎， 常见的药物有丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺及肼屈 嗪，主要诱发MPO-ANCA，其中PTU有ANCA关系 最为密切，41-64%服用PTU的患者可出现血清 ANCA，甲巯咪唑仅为0-3%。
4.环境因素：硅与血管炎的关系备受关注，可能与 MPO-ANCA相关，可能机制：a、硅颗粒是T/B淋 巴细胞的激活剂，可引起自身免疫反应及自身抗体 的产生，b、硅颗粒可激活单核细胞及巨噬细胞产 生白介素、肿瘤坏死因子及中性粒细胞脱颗粒等引 起血管内皮损伤。
❖ 免疫病理和电镜
▪ 寡免疫复合物
❖ 光镜
▪ 襻坏死 ▪ 新月体形成 ▪ 病变不平行
病理表现
毛细血管攀纤维素样坏死
新月体形成
小动脉纤维素样坏死
小管间质病变——炎细胞浸润
免疫荧光——寡免疫性
电镜
头颈部受累的表现
❖ 多数病人可分别受累，问诊 ❖眼
▪ “红眼病”、畏光流泪、视力下降
❖ 耳：
10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）
❖哮喘史 ❖血嗜酸性粒细胞增高＞10% ❖单神经炎，多发性单神经炎 ❖游走性或一过性肺浸润 ❖副鼻窦炎 ❖病理
▪ 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉 芽肿形成
4/6阳性可诊断
如何诊断ANCA相关小血管炎？
❖ 临床表现
▪ 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 ▪ 多脏器受累 ▪ 符合诊断标准？
❖ 病理学证据：金标准 ❖ ANCA
▪ pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%
实验室检查
❖ 实验室检查有助于判断血管炎类型，器官损害和 严重程度，血管炎检查的基本项目包括血常规、 尿常规、血清肌酐和肌酶水平、肝功、血沉和 CRP、肝炎病毒、胸部CT或胸片、肺功能等
实验室检查
❖一般指标 血管炎活动期
▪ ESR多大于100mm/h，CRP（+） ▪ Hb低（正细胞正色素性贫血），WBC和PLT高 ▪ C3正常或偏低 ▪ ALB下降，碱性磷酸酶水平升高，肌酐、尿素氮水平升
ANCA 相关小血管炎
❖ 我国发病情况
▪ 80年代认识不足 ▪ 90年代后期逐年增加 ▪ 北大医院肾内科近5年诊断
1000例（赵明辉）
认识水平提高 方法学的改进
400
306
300 200 100
259 262
355
4112
50 10
80 24
93 124 27 27
138 177 31 30
188 34
型 ❖ 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽
肿性炎症 ❖ 有2项阳性，即可诊断为GPA ❖ cANCA/抗PR3抗体阳性？
1990年美国PAN及MPA诊断标准
❖ 体重下降≥4kg ❖ 网状青斑 ❖ 睾丸痛或压痛 ❖ 肌痛、无力、腿肌压痛 ❖ 单或多神经病变 ❖ 舒张压≥90mmHg ❖ 血尿素氮或肌酐升高 ❖ 血清HBV标记阳性 ❖ 动脉造影异常 ❖ 活检示中、小动脉炎症
54
44
213 253 35 35 48
0
ANCA anti-GBM
我国ANCA相关小血管炎的特点
❖ 误漏诊现象严重
▪ 发病至ANCA检测的时间
均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天
▪ 23.2% 为 30 天内确诊 ▪ 11.0%确诊需要1年
❖ 肾、肺最常受累
我国ANCA相关小血管炎
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
百度文库
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
ANCA相关小血管炎的临床表现
❖ 本病可见于各年龄组，以中老年为主 ❖ 非特异性表现
▪ 发烧、乏力、关节及肌肉疼痛、皮疹、体重下降
❖ 多脏器受累（肺、肾、皮肤、关节受累为主） ❖ 实验室检查
临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
原发性系统性小血管炎
v 2012年在美国Chapel Hill召开的血管炎国际大会 ANCA相关性小血管炎 韦格纳肉芽肿病（WG） 肉芽肿性多血管炎（GPA） v 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA） v 显微镜下多血管炎（MPA） 免疫复合物性小血管炎 v 过敏性紫癜 v 原发性冷球蛋白血症性血管炎 v 抗肾小球基底膜病 v 抗C1q性血管炎
❖ 如何避免误漏诊？
▪ 提高认识，综合诊断思维
临床和病理表现 熟悉诊断标准
▪ 规范化的ANCA检测
内容
1
❖我国ANCA相关小血管炎的特点
2
❖病因及发病机制
3
❖临床表现
4
诊断的进展
5
治疗进展
病因及发病机制
原发性小血管炎与ANCA相关，导致ANCA产生的 病因和机制尚不十分明确，可能涉及环境、感染、 药物和遗传等多种因素。 1.遗传：临床发现家族性ANCA相关性血管炎。 2.感染：血管炎的发病常有前驱感染，感染导致炎 性因子释放，引起中性粒细胞致敏诱导内皮细胞活 化，是ANCA介导内皮细胞损伤的前提，细菌有金 黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，流感嗜血杆菌等， 尤其是金葡菌与GPA关系非常密切。