第四季度不良事件总结分析

2018年第四季度不良事件总结反馈
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以患者安全为导向，我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例，未发生重大安全事件。

一、2018年度不良事件数据汇总
二、第四季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图1
（二）按上报科室统计：图2
（三）按不良事件发生场所：图3
（四）按不良事件上报时间：图4
二、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件
2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例，占比86.8%；27例Ⅱ级事件，占比约13.2%。

其中：医技检查事件69例，其他事件49例，医疗处置事件37例，手术相关事件22例，管路事件16例，查对事件10例，医疗设备/器材7例，公共设施事件6例，信息西宫安全事件5例，沟通事件4例，血标本采集事件4例，医嘱处理事件4例,意外事件3例，输血相关事件2例，麻醉事件1例。

（二）护理不良事件
2018年各科室共上报护理不良事件208例，其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。

（三）药品不良反应
我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例，新的一般药品不良反应报告20例，新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别，第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药引起的不良反应居多，其中抗感染药物28例，占总例数的21.21%，主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物；中枢神经系统用药21例，占总例数的15.91%，主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；
心血管系统用药18例，占总例数的13.64%，主要有单硝酸异山梨酯注射液、硝酸异山梨酯注射液等。

（四）医务人员职业暴露
1、发生职业暴露职业类别统计：
2、发生职业暴露途径统计：（均为锐器伤）
3、发生职业暴露的地点统计：
4、发生暴露的时机、原因：
5、与2018年7-9月职业暴露情况对比：
分析：
1、本季度发生16例职业暴露，护士10例，医生5例，保洁员1例；说明护理人员发生职业暴露的机会多，其次为医生。

2、本季度发生的职业暴露均为锐器伤，无血液体液暴露。

3、发生职业暴露的地点主要为病房和治疗室、处置间，其次为手术室，再次为门诊。

4、发生职业暴露的时机、原因，主要为操作时及锐器二次分离，且比例相当，操作时被刺伤的情形有：为病人操作时病人烦躁躁动被扎伤，为病人翻身输液针管受牵拉、针头滑出被刺伤，为病人清创不慎被病人身体内锐利异物刺伤，手术过程中配合不熟练或操作不规范被刺伤。

锐器二次分离导致的刺伤，本身就属于不规范操作，未将用后的锐器及时分离并放入锐器盒。

另外，还有个别科室锐器未及时放入锐器盒，扔进了感染性废物内，导致保洁员打包时被刺伤。

5、与2018年7-9月对比发现，10-12月职业暴露发生例数增加，且各类职业类别发生数量均上升，可能与病人数量增多，工作量增大有关。

6、下半年均无发生血液体液暴露的案例，说明医务人员职业防护较到位。

整改：
1、按规范要求进行操作，烦躁病人的做好约束，翻身时
将管路妥善放置，用后的锐器及时分离，放入锐器盒，避免二次分离。

2、手术时，规范操作，正确传递器械，取出的异物及时放入制定的容器内。

3、继续做好职业防护，减少血液体液暴露的发生。

三、总结分析
由以上图表中可以看出，2018年度医疗安全（不良）事件上报率逐步递增，到第四季度不良事件上报例数高达467例。

从本季度上报情况看：上报以药品不良反应、医疗器械不良事件和医疗医技不良事件为主，反映出医疗安全、用药及医疗器械的管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药及器械安全。

各职能部门均能在不良事件发生的第一时间了解事件情况，积极协调处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。

同时也发现存在以下问题：
1、院内所有临床、医技科室均有积极上报，上报数量最多的为29例，最少的为1例，科室之间上报数量差异较大；
2、不良事件上报卡中以药品不良反应和器械不良事件填写较规范、完整，医疗医技不良事件上报卡中有41例、护理不良事件上报卡中有12例上报后需退回修改，主要原因有：（1）事件等级划分和事件分类选择错误；（2）上报内容过于简单，不能完整描述事件发生经过；（3）事件处理描述不具体，没有完整记录事件的处理过程。

3、第四季度药品不良反应上报185例、器械不良事件上报138例，全年上报主要集中在11月份，其他月份上报率相对不高；
4、本季度输血不良事件无上报。

针对以上问题，考虑原因为：
1、医务人员发现隐患能力较差，对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差，报告主动性不够，错误的认为报告了会影响个人、科室形象，担心会引起纠纷损害科室或个人形象；
2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室实际发生的不良事件未能及时发现，提醒上报；
3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义，加之日常工作繁忙，科内出现不良事件或隐患事件得到及时处理后，未再行上报，或者上报敷衍了事，报告卡填写不完整、不规范；
4、医疗安全（不良）事件报告制度的落实不够严格，对不良事件的等级划分、不良事件分类未掌握，导致上报卡中等级划分及分类选择错误；
5、药学部多次深入科室督导，加之政策性因素、上报科室责任化，我院医务人员本季度上报药品不良反应和器械不良事件报告的积极性较高，上报率较前显著提高；
6、较今年9月份，第四季度门诊及住院诊疗人次均有
明显的增加，诊疗、用药行为随之增加，医务人员对于药品的适用症、禁忌症，使用方法、代谢特点及副作用相对掌握不够全面；
7、少量一次性使用检查、治疗包出现质量问题，如镊子断裂、手套破损、器械缺如等情况，医护人员对科内医疗器械的维护不够重视，没有做到预防性维修和定期巡检，以及特异性体质患者易对外用敷料出现过敏反应等原因，均导致了器械不良事件上报的增多；
8、输血科严格质量管理血库内的血液和血液制品，通过院科两级的输血相关培训学习，临床医师提高了科学用血的意识，规范了输血操作，能够较严格地把握输血适应症，明显减少了输血不良反应的发生；
9、对于出现不良反应的输血患者，临床医师能够给予及时的处理，但未引起对输血不良反应上报的重视，未行上报，导致漏报现象。

四、针对以上存在问题，制定整改措施：
1、对不良事件上报较少的科室进行医疗（安全）不良事件报告制度的科室内再深入理解学习，要求全院全员均能掌握不良事件的相关知识及上报流程。

2、加强科内质控，要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件和Ⅱ级以上事件积极组织专题讨论会，重点讨论分析，提出切实可行的整改措施，防止此类事件重复发生。

3、充分认识不良事件上报对医院持续医疗质量管理的意义和重要性，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力；认真履行各级各类人员职责及各级岗位职责，做到每项医疗行为均按制度流程操作，最大程度的减少医疗差错的发生。

4、熟悉掌握对不良事件的等级划分及不良事件分类，上报卡填写认真，端正态度，详细记录时间的发生和处理过程。

5、科主任组织学习科内常用药品及新使用药品的适用症、禁忌症，使用方法、代谢特点及副作用，鼓励主动上报可利用度高的药品不良反应，尤其是新的、严重的不良反应，本着可疑即报的原则，积极上报科内发现的不良反应。

6、科室内每周定人定期的对科内医疗器械进行巡检和预防性维修，设备科也定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期的仪器设备及零部件，保证医疗安全。

7、医院不断完善输血相关检查及知情同意，继续规范输血操作，严格地把握输血适应症，鼓励临床医师对发生的输血不良反应积极上报，医务部协同输血科定期对临床输血病历进行监督检查。

8、院内建立反馈机制，每月向医务人员反馈医疗不良事件上报情况，每季度做出分析总结，使各科室均能及时的掌握全院不良事件上报情况，从而起到科室之间互相监督、
促进的作用。

为了医院的医疗水平和服务质量的不断提升，每一位医院员工均应积极参与科室质量管理与不良事件的搜索、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，也要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防范能力，通过不断整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。

质管部
二〇一九年一月五日。