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重症患者的营养治疗

许媛(首都医科大学北京同仁医院中心I C U,北京100730)

中图分类号:R459.3 文献标识码:A

文章编号:1008-1070(2008)09-0025-03

能量与蛋白质消耗与需求增加是应激后代谢改变的特点,严重应激后,体内的分解代谢与合成代谢也仍然是共存的,只是打破了既往的平衡,使分解代谢明显高于合成代谢,出现了骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的动员与分解加速。这些改变导致严重的能量与营养的负平衡,进一步导致重症患者营养状况的迅速下降。大量循证医学研究表明,代谢与营养状态是直接影响危重症转归的重要因素,所以当今营养支持已成为重症患者综合性支持治疗的一个必要的组成部分,而非单纯补充营养,故有称为营养治疗。临床营养支持经过数十年的实践,得到了长足的发展,就重症患者而言,在营养支持的方式与途径、合理的能量补充、药理营养素对疾病进程的影响、营养支持相关并发症的处理等方面均有了深入的认识,从而使营养支持在重症患者的治疗中发挥更大的作用。

1 重症患者营养支持方式选择的考虑

随着临床营养研究与认识的深入,以及临床供给与应用技术上的改进,特别是关于胃肠在危重症发生发展中作用的了解,营养支持方式已由胃肠外营养(PN)为主要的营养支持,转变为通过鼻胃(鼻)空肠导管或胃(肠)造口等途径为主的肠内营养支持(EN)。EN在保护肠黏膜的完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统方面具有独特作用。27项涉及1828例外科病人临床研究的荟萃分析结果显示[1],接受EN患者其发生感染的风险低于接受PN者。另有临床研究显示早期EN,有助于重症患者感染性并发症的发生率降低[2]。因此,对于胃肠道具有一定功能的重症患者,肠内营养应是首先考虑选择的营养供给途径。经胃或空肠导管的肠内营养应尽可能于24~48小时内给予;在肠道耐受良好的前提下,并于48~72小时达到目标喂养速度与量[3]。

但是,并非所有危重病人均能获得同样效果,国外有关I C U重症患者营养途径的循证研究表明,50%~ 80%患者早期能够完全耐受的全肠内营养(TEN),达到目标喂养量。我国2007年5月对58个I C U的460例重症患者营养支持应用现状的断面调查(一日断面调查)结果显示,住I CU2周内给予营养支持的患者中,接受完全与部分肠内营养的患者仅占54%~ 63%。重症患者实施肠内营养较一般病人面临着更大的风险与挑战,肠道的功能与耐受肠内营养程度直接影响着营养治疗的效果。而重症患者肠内营养时出现不耐受的几率较高,由此导致营养摄入不足、营养不良与低蛋白血症、增加肺炎的发生率及延长I C U住院时间,最终影响疾病的预后。有研究表明,如果EN喂养量低于目标喂养的25%,血源性感染的发生率将明显增加。肠内营养不耐受更多发生于休克(复苏后)与严重感染的患者,除疾病本身影响外,临床上影响重症患者胃肠功能与EN耐受性的因素常见于:接受镇静剂与阿片类制剂、应用儿茶酚胺类药物、未解决的腹部问题(感染、出血)及严重的颅脑损害等,这常常影响着重症患者E N时的能量供给量。可见,重症患者的肠道喂养实施中,仍然存在着一定的问题,并与病人的预后密切相关。对于仅靠E N不能满足需要的重症患者,应添加一定比例的肠外营养(P N)以避免发生喂养不足[1,4]。

2 重症患者营养支持中的能量供给

在危重疾病阶段,体内糖异生及蛋白质分解的明显增强且并不能完全被营养补充所阻断。能量与营养

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专题笔谈

的补充要考虑到应激时体内的代谢紊乱的状态,如应激性高血糖程度、某些器官对所提供营养底物的代谢与承受能力(如肝、肾、肺、肠)等。此外,不同疾病状态、时期以及不同个体,其能量需求亦是不同的。合理的能量供给是实现危重病人有效营养支持保障,不论是营养不足还是过渡喂养均会影响危重病人的预后[5],因此,了解重症患者的能量消耗并非仅仅为了制订营养供给目标,而更主要的是确定能量补充的上限。近年来研究表明,应激早期的能量消耗并非很高, 105kJ/(kg d)供给能量,1.2~1.5g/(kg d)供给蛋白质(氨基酸),是多数重症患者能够接受的营养供给目标。掌握 允许性低热量 的能量供给原则,其目的在于:防止加重代谢紊乱,避免营养支持相关的并发症,如高血糖、高碳酸血症及肝功能损害等。但随着应激状态的改善,稳定后的热量补充需要逐渐增加,达125~146kJ/(kg d)。否则,长时间的低热量营养很难纠正病人的低蛋白血症与营养不良。

3 营养支持管理方案是实现安全、有效营养支持的保障

营养支持的管理应包括病人营养代谢状态的判断、营养支持方式的选择、合理的能量与营养供给、优化的肠道喂养策略以及营养支持中的血糖控制。而所有这些都应该伴随重症患者营养支持的全过程。对于胃肠功能和EN耐受性判断,尽管在肠外营养期间亦应注意肠功能与可行性的评价,及时调整营养支持方案。

采用优化EN喂养策略,有助于尽早的达到目标喂养量[6]。EN优化管理包括:确定肠内喂养目标、速度,经胃或经肠喂养,胃残余量监测及其他有关EN耐受性的判断,胃肠动力药物应用以及维持上胸抬高体位。如果存在肠内营养不耐受的情况,如胃残余量多(大于250m l)、呕吐、腹胀,可考虑使用胃复安等促动力药物。空肠喂养量与临床测量的胃残余量关系不大,空肠喂养耐受不良常表现为腹胀、反流误吸高风险的重症患者,如应用正性肌力药物、持续镇静或肌松,保持仰卧体及颅脑损伤患者或持续存在较高的胃残余量患者,宜采用小肠喂养。11项II级研究显示,小肠喂养较经胃喂养可能减少重症患者肺炎的发生。由于危重病人中存在胃瘫比例很高,因而,接受肠内营养时,建议床头抬高30 ~45 ,但要除外体位受限,如脊髓损伤、不稳定的骨盆骨折的患者。

一些营养支持的不良影响来自于血糖增高,近年来有临床研究(2项II级)显示,重症患者接受营养支持时,通过采用强化胰岛素治疗的策略,控制血糖于稳定( 8.3mm o l/L),特别是对于收住于I CU长于5~7天的重症患者,获得了改善预后的效果。

4 应用营养素的药理作用,改善重症患者的预后

某些营养素具有特殊的药理作用,它们的添加并非作为营养的补充,而是作为疾病药物治疗的一部分。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸,它对于肠黏膜和免疫细胞的特殊作用,使其在危重疾病状态下具有特别重要的意义,接受完全肠外营养(TPN)的重症患者,添加药理剂量的谷氨酰胺,可获得降低并发症与病死率的效果。烧伤及创伤重症患者的临床研究表明经肠内途径给予药理剂量的谷氨酰胺具有影响其预后的效果。 -3聚不饱和脂肪酸( -3F A)与抗氧化营养素(维生素E,维生素C, -胡萝卜素等)可通过影响严重感染、感染性休克以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的生存率与机械通气及住I C U时间,获得改善预后的效果[7]。

总之,就危重症而言,营养支持是其综合性治疗中的一个重要部分,并且应在内稳态严重失衡纠正后尽早开始,最大限度地减缓营养不良的程度及其对器官功能及预后的影响。肠内营养是首先应考虑的营养补充方式,补充不足时应考虑添加肠外营养以保证能量与营养的供给,对合并肠功能障碍的重症患者,添加谷氨酰胺的TP N是其最合理的选择。添加具有药理作用的营养素可能获得进一步改善某些重症患者预后的特殊效果。

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