失眠的药物治疗兼谈安定类药物的合理使用

赵振海副主任医师浅谈失眠的药物治疗兼谈安定类药物的合理使用

失眠是我在临床工作中经常遇到的问题，看似简单，实则不然，因为失眠有时是精神疾病如抑郁症，精神分裂症复发或者加重的先兆表现，有时是患病的首发表现，因此正确识别失眠并给予相应的治疗，对疾病的恢复有很大的帮助。当然，单纯的失眠症也是很常见的，很多时候由于患者缺乏相应的知识，担心安眠药会产生药物依赖，从而不敢用药，以致耽误了及时正确的治疗，给自己及家人造成更大的痛苦。北京回龙观医院精神科赵振海

我写这篇文章的初衷是希望大家能了解失眠，重视失眠，正确用药，保证睡眠有一个较好的质量。

首先我们了解一下睡眠的生理知识：

睡眠分为眼快动睡眠（REM睡眠，又称为快波睡眠）和非眼快动睡眠（NREM睡眠，又称为慢波睡眠）。NREM睡眠又分为4期，1期为浅睡眠，2期为中度睡眠，3~4期属深度睡眠。我们入睡后先进入非眼快动睡眠，然后进入眼快动睡眠。一个NREM睡眠和一个REM 睡眠组成一个睡眠周期，每个睡眠周期历时约90分钟。我们每晚的睡眠通常经历4~6个睡眠周期，在一整夜的睡眠中，REM睡眠约占20%-25%，NREM睡眠约占75-80%。REM睡眠时间和3~4期NREM睡眠决定了睡眠的质量。梦绝大多数出现在眼快动睡眠中，也就是说一晚的睡眠我们要做4-6次的梦，梦正常情况一般占整个睡眠的20%左右的时间，所以说人人有梦，夜夜有梦都是正常现象，只是我们往往意识不到而已。

梦对身体的作用十分之重要：

1）梦有助于脑功能的恢复和加强。

2）梦能给人带来愉快的回忆（这里指美梦而言）。

3）梦能预示某些疾病的发生。

4）有梦睡眠可以延长人的寿命。

5）梦能增加人的领悟与创造思维。

6）梦有助于稳定人的精神状态。

睡多久是正常的呢？

一般来说正常的睡眠时间为5到10小时，儿童睡眠时间要长，9-10个小时以上，成年人平均每晚睡7.5小时。每100人中约有1到2人每晚只需睡5小时，其它少数人则需睡10小时，并非每个人都需要8小时睡眠，少于8小时也可以精力充沛，不管睡眠时间有多少，只要能保证白天的工作效率和需要的精力，那么睡眠就是正常的。

睡眠有什么作用呢？

1)保护大脑，恢复精力：

2)增强免疫力，康复机体：睡眠能增强机体产生抗体的能力，同时睡眠还可以使各组织器官自我康复加快。

3)促进生长发育：睡眠与儿童生长发育密切相关，婴幼儿在出生后相当长的时间内，大脑继续发育，这个过程离不开睡眠；且儿童的生长在睡眠状态下速度增快，所以应保证儿童充足的睡眠，以保证其生长发育。

4)延缓衰老，促进长寿：健康长寿的老年人均有一个良好而正常的睡眠。

5)保护人的心理健康：睡眠不佳，就会出现注意力涣散，而长时间者则可造成不合理的思考等异常情况。

失眠就是睡眠时间短吗？

失眠的定义是：一种持续较长时间的睡眠的质和量令人不满意的状况，表现为入睡困难，夜间频醒，早醒不能再入睡，或者醒后不解乏。睡眠时间长短不是关键的，关键是失眠造成白天功能减退,影响白天正常的活动，这是失眠的必备条件。

按照失眠的长度可分为:

1）一过性失眠：失眠时间在1-6天内，多由于应激，睡眠环境改变等因素导致的，大多能自行缓解。

2）短期失眠：失眠持续1-3周称为短期失眠，

3）长期失眠：失眠持续3周以上，每周失眠天数在4天以上，许多内科疾病，精神科疾病，或者不良生活习惯都会导致长期失眠。

按照失眠的节段可分为:

1) 入睡困难：入睡困难是指躺在床上30分钟仍未能入睡者

2) 易醒：易醒是指入睡后的两个小时里，觉醒次数增加或觉醒时间延长。通常睡眠中觉醒时间持续不到7分钟，第二天醒来时不能回忆其觉醒。但是，频频觉醒或觉醒时间过长，会引起次日疲倦和烦躁。

3）早醒：早醒是指比正常睡眠早醒1～4小时，导致睡眠时间减少或不足。原因与精神压抑，情绪低落等有关，是抑郁症患者的特征性失眠。

失眠的非药物治疗

1）纠正失眠的主要方法是行为调整和心理调节，不宜长期依赖药物治疗。

2）保持乐观、知足常乐的良好心态，对社会竞争、个人得失应有充分的认识，避免因挫

折致心理失衡。

3）白天适度的体育锻炼有助于晚上入眠，但是睡前3小时避免体育锻炼。

4）睡前4-6小时避免用咖啡因及尼古丁。

5）避免使用酒精帮助睡眠。

6）不要在睡前进食大量食物。

7）创造有利于入睡的条件反射机制，如睡前半小时洗热水澡、泡脚、喝牛奶

8）避免日间过度睡眠，白天可适当短暂午睡或打盹片刻。

9）作息时间规律，晚上在固定的时间就寝

10）上床后不要再想白天的事、工作问题，避免在床上坐其他活动，如看电视、谈话、进食、看书、考虑问题。

11）如果卧床后不能迅速入睡，可起床稍微活动，等再有睡意时再上床，目的是使床与睡眠形成条件联系。

12）既不要努力去睡眠，也不要努力控制自己的思维，顺其自然。

失眠的药物治疗

一．安定类药物（苯二氮卓类药物）：

这类药物就是大家熟悉的安眠药，也是害怕成瘾的药物，它的优点是镇静催眠效果好，价格便宜，缺点是副作用偏大，如早晨醒来头晕，肌肉无力，还容易造成白天警觉性下降，不能从事开车这样的工作，长期大量使用容易产生药物依赖。

小常识：

①凡是药品后面是某某西泮或者某某唑仑的，都是安定类药物。

②药物依赖：包括心理依赖：内心深处渴望服用药物，即使不服药，只要身上有药就会很踏实。躯体依赖：一旦不服药，原来的症状如失眠，烦躁等会再次出现，还会出现心慌，恶心，出汗等多种躯体方面的症状。

如果产生药物依赖，一般来说患者会出现服药剂量越来越大，但是药效却越来越差的情况，这是依赖的表现。如果患者服药剂量在常用的范围内，药效一直很好，这种情况不认为患者

出现了依赖，我在临床上就经常见到患者服用某种安定药时间很长，但是剂量不大，效果很好，也就不建议患者换药了。

按照安定类药物的作用时间长短可分为：

1．短效的药物：药物起效快，药效消失得也快。

优点是解决入睡困难效果好，第二天醒来副作用小，缺点是容易产生药物依赖。

1）咪达唑仑：常用剂量7.5-15mg，睡前15-30分钟服用，建议短期临时使用。

2）三唑仑：常用剂量2.5-5mg，睡前15-30分钟服用，这个药物已经买不到了，停产了。

2. 中效的药物: 镇静催眠效果肯定，第二天醒来副作用偏大，优点抗焦虑效果好。

1) 艾司唑仑（舒乐安定）：常用剂量1-3mg，睡前15-30分钟服用。

2）奥沙西泮：常用剂量15mg-30mg，睡前15-30分钟服用，也可以7.5-15mg临时服药抗焦虑。

3）阿普唑仑：（佳静安定）常用剂量0.4-0.8mg，睡前15-30分钟服用。也可以0.4mg 临时服药抗焦虑。

4）劳拉西泮：（罗拉）常用剂量1-2mg，睡前15-30分钟服用。也可以0.5-1mg临时服药抗焦虑。

3. 长效药物：优点是镇静催眠效果在安定类药物中最强，缺点是副作用较大。

1) 氯硝西泮（氯硝安定）：常用剂量2-4mg，睡前15-30分钟服用。白天易出现头晕，身上乏力。药效最强，副作用也最大。

2）硝西泮（硝基安定）：常用剂量5mg-15mg，睡前15-30分钟服用。

3）地西泮：（安定）常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。

安定类药物的使用原则：

①间断服药原则：每周用药2-4次，能不用药就不用药，不长期大量服用。

②最低有效量原则：小剂量管用就不用大剂量

③定期换药的原则: 如果是病情需要长期服用安定类药物，建议3-4周就换另一种安定类药物或者第三代安眠药，可以有效地避免依赖的产生。注意换药时，原来的药慢慢减，新加上

的药慢慢加，一般来说3-5天减一次，一次减一半的药量。两种药物交叉服用一段按时间后，再撤掉原来的药物，把新药加到治疗量。如果是服用的短效安定药，减药的过程相应延长。

如果患者年龄偏大，服药剂量不大，疗效较好时，也可以不换药，只要安定类药物服用的剂量不增加，在正常范围内，疗效不减弱，就认为患者是需要而不是依赖。

二、第三代催眠药

具有催眠作用，无镇静、抗惊厥作用，可改善睡眠结构，但不影响正常的生理睡眠结构，为治疗失眠的一线药物。半衰期短，不产生积蓄、后遗作用少，对白天的影响轻微。一般不产生反跳性失眠、耐药和依赖。

1) 唑吡坦：常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。白

2 佐匹克隆：常用剂量7.5mg-15mg，睡前15-30分钟服用。

3）扎来普隆：常用剂量5-10mg，睡前15-30分钟服用。

4）艾司佐匹克隆：常用剂量3mg-6mg

三、其他改善失眠的药物：

1. 抗精神病药物：奥氮平5-10mg，喹硫平50-200mg，适合精神分裂症或者抑郁症患者使用，单纯失眠症患者不建议服用。

2. 抗抑郁药物：米氮平15-30mg，曲唑酮50-100mg，以及阿米替林25-50mg，多虑平50-75mg等，适合抑郁症患者使用，失眠症患者也可以服用，没有依赖性，但是阿米替林片，多虑平副作用大。

3. 抗组胺药物：本身是抗过敏的药物，副作用是催眠，基本没有依赖性，常用的是异丙嗪25-75mg。

4.褪黑激素：是激素的一种，算是保健品，卖的很火的脑白金就是这个东西在起作用，仅适合轻度失眠。

5.中成药:适合轻度失眠，有乌灵胶囊、心神宁、七叶神安片、枣仁安神液、路优泰、甜梦胶囊、安神补心丸、败酱片、柏子养心丸、朱砂安神丸等等。

四、不同失眠类型的药物选择

1.入睡困难：选用诱导入睡作用快速的药物，其中绝大多数为短半衰期的药物，如扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦等。

2.存在明显焦虑者;可选用劳拉西泮，奥沙西泮，阿普唑仑等药物。

3.夜间易醒：选择能够延长NREM睡眠第3、4期和REM睡眠时间的药物，如佐匹克隆，硝西泮、氯硝西泮等

4.早醒：多见于抑郁症，治疗原发病的同时，可选用中、长效的药物，如氯硝西泮、硝西泮、地西泮等，异丙嗪也可以。

如果患者的失眠继发于抑郁症，精神分裂症等疾病，可以考虑抗精神病药物，抗抑郁药物服用。

至于每一位患者服用哪种药物合适，则要考虑到患者的病情，既往用药经历及服药后的效果，患者对药物的耐受情况，副作用情况，还要考虑到患者的经济情况，综合考虑后做出决定，然后再随访患者，随时调整治疗方案，使患者逐步走向康复，让笑容绽放在每一位家庭成员的脸上，

我作为一名医生，心中会充满无限的自豪和幸福。

最后祝愿广大患者都拥有一个完美的睡眠，每一天都精力充沛。