糖尿病患者规范管理记录表

糖尿病管理规范

2型糖尿病患者随访记录表填表说明
10. 用药情况药物名称1 药物名称1 用法用量药物名称2 药物名称2 用法用量胰岛素种类用法和用量
2型糖尿病患者随访记录表填表说明
11.转诊： 11.转诊：原因转诊机构及科别 12.下次随访日期 12.下次随访日期 13.随访医生签名 13.随访医生签名
10
三、服务流程
11
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务型糖尿病患者的健康管理由医生负责，相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联保证管理的连续性。系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
13
糖尿病患者规范管理
对确诊的2 对确诊的2型糖尿病患者提供每年至少4次的面年至少4 对面随访每年至少应进行1次较全面的次较全面的健康检查。健康检查。可与随访相结合管理档案完整和真实，真实，并及时更更新记录

糖尿病的规范管理任

（三）分类干预-1 • 对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L） • 无药物不良反应 • 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 • 预约下一次随访。
分类干预-2
• 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 ≥7.0mmol/L） • 药物不良反应的患者 • 其服药依从情况 • 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物 2周内随访。
糖尿病患者健康管理服务规范
内容
• 一、服务对象 • 二、服务内容 • 三、服务流程 • 四、服务要求 • 五、考核指标 • 六、考核存在的主要问题
糖尿病的治疗
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查 • • 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， • 建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 • 专业机构开展的糖尿病专项监测调查项目发现 • 单位体检发现
（二）随访评估—转诊后？ • 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2周内主动随访转诊情况
随访评估—不需转诊？
测量体重计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式：包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 • 了解患者服药情况。 • • • •
2017/9/16
（二）随访评估 • 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测 • 至少进行4次面对面随访。
（二）随访评估—急需转诊 • 血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L； • 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg • 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； • 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范（一）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

18岁及以上居民糖尿病患病率9.7%，其中男性10.2%，女性 9.0%；城市12.3%，农村8.4%。18-59岁劳动力人口糖尿病患病率 7.8%，男性（8.8%）高于女性（6.7%），城市（9.8%）高于农村（ 6.8%）；60岁及以上老年人糖尿病患病率19.6%，女性（20.8%）高于男性（18.3%），城市（25.0%）高于农村（17.0%）。 18岁及以上居民糖尿病知晓率36.1%，女性（37.2%）略高于男性（35.3%），城市（45.2%）明显高于农村（30.1%）；在知道自己患有糖尿病的患者中，糖尿病治疗率92.5%，男女、城乡无明显差异；在接受糖尿病治疗的患者中，血糖控制率34.7%，女性（35.4% ）略高于男性（34.0%），农村（35.5%）略高于城市（33.8%）。
三、服务对象和内容
服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容：
（一）筛查
（二）随访评估（三）分类干预
（四）健康体检
（一）筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹
（四）健康体检对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋
巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、
视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（二）随访评估内容：
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压

型糖尿病患者健康管理服务规范第三版

型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

糖尿病护理控记录表

2
4.口服降糖药无床头标识
2
5.有低血糖史患者无床头标识
2
2.胰岛素贮存规范
1.胰岛素芯（瓶）无开瓶日期
2
2.冰箱温度过高或过低
3
3.胰岛素数量与基数不一致
3
3.胰岛素注射规范
1.注射部位不正确
3
2.未检查或更换注射部位
3
3.针头未每次更换
3
4.注射后针头停留<6S
3
护理管理(20分）
1.血糖仪维护与质控规范
糖尿病护理质量检查记录表
病区检查日期检查人得分
项目
要求
扣分标准
扣分
扣分原因
血糖监测
（40分）
1.治疗盘清洁
1.治疗盘内有灰尘或血迹
2
2.治疗盘内污染物品未处置
2
2.血糖仪盒内物品放置规范、血糖仪有编码、血糖试纸在有效期内、无折痕
1.盒内备Leabharlann 不全22.盒内物品混放
2
3.血糖仪无编码
2
4.血糖试纸无开瓶日期
2
5.血糖试纸有折痕
2
4血糖监测规范
1.护、患未洗手
5
2.未评估患者手部皮肤
2
3.采血时局部挤压
5
4.未取用第二滴血
5
5.未告知数值
2
6.未予针对性健康指导
5
7.终未处置用物不正确
2
胰岛素使用
（30分）
1.胰岛素标识使用规范
1.胰岛素芯（瓶）无专用标识
2
2.静脉使用胰岛素无高危标识
2
3.皮下注射无床头标识
1.科室无血糖仪质控与维护登记本
5
2.登记本记录有漏项

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范之答禄夫天创作一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范【1】一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/ L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2 型糖尿病患者健康管理服务规范一.服务对象辖区内35 岁及以上2 型糖尿病患者。

二.服务内容筛查：对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有计划有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

随访评估：对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现血糖≥ 16.7mmol/L 或者血糖≤ 3.9mmol/L；收缩压≥ 180mmH g 和/或者舒张压≥110mmHg；故意识或者行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过 100 次/分钟)；体温超过 39 摄氏度或者有其他的突发异常情况，如视力蓦地骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，应在 2 周内主动随访转诊情况。

2.若不需要紧急转诊，问询上次随访到此随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动。

4.问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况。

分类干预1.对血糖控制不满意(空腹血糖 <7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

2.对第一次浮现口服血糖控制不满意或者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2 周内随访。

(3)对连续两次浮现空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制以及浮现新的并发症或者原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。

(4) 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估发展。

4-2型糖尿病患者健康管理服务规范

面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 ≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压 ≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之
用药情况
种类：用法和用量：
种类：用法和用量：
种类：用法和用量：
种类：用法和用量：
原转诊
因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2型糖尿病患者健康管理服务规范2 型糖尿病患者健康管理服务规范 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。

二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少 4 次的面对面随访。

1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16. 7mmol/L 或血糖3. 9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

1 / 122. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3. 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4. 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5. 了解患者服药情况。

6. 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7. 0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

2型糖尿病患者健康管理服务规范

02
•有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理
糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合并症
微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括 • 高血压：血压≥130/80mmHg
性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
• 代谢综合征
超重或肥胖：体重指数 BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm
高血压患者：血压 ≥140/90mmHg或正在接受降压治疗
• 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗
• 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间
•辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者
•原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民 •型糖尿病筛查 •随访管理 •随访评估 •分类干预 •健康体检
服务对象
01 以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率
利用居民健康体检、就业体检和职通过日常诊疗、社区测量站点、
工体检等途径，识别高危人群，检家庭访视等识别高危人群，发
出患者特别是无症状患者
现或确诊患者
P ART 02
随访管理
2型糖尿病筛查|随访管理|随访评估|分类干预|健康体检
2型糖尿病筛查
01
•对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访
掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征

糖尿病患者健康管理规范性核查表

按照建档时间，2024年记录中随访次数：
①达到第三版版国家规范要求频次
②没有达到第三版国家规范要求频次（视为不合格）
1.3
2024年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）
①⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类
⑨用药情况 ⑩随访医生签名
1.4
2024年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊： ①是 ②否（视为不合格）
1.5
个人基本信息表记录：既往史中，是否填写“糖尿病”及确诊时间
①填写 ②未填写（不规范） ③无个人信息表（不规范）
1.6
是否合格：①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日
序号
规范性判断标准
回答
1
糖尿病患者健康管理档案规范性
1.1
2024年健康体检记录：
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）
①有 ②有，未测量血压
③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问题未填写
⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确
⑦有，足背动脉搏动未测 ⑧2024年没有体检
1.2
糖尿病患者健康管理规范性核查表
1.被考核的样本机构随机抽查10名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。根据2024年档案记录，核查其档案填写是否符合第三版国家规范要求。
2.核查规范性时按下面的规范性判断标准，具体填写核查辅助表《糖尿病患者健康管理规范性核查记录表》。

糖尿病患者规范管理记录表

糖尿病管理规范

糖尿病的规范管理 任

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范

型糖尿病患者健康管理服务规范第三版

糖尿病护理控记录表

2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范

型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范

4-2型糖尿病患者健康管理服务规范

2型糖尿病患者健康管理服务规范

高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格

2型糖尿病患者健康管理服务规范

糖尿病患者健康管理规范性核查表

糖尿病的规范管理任