脑梗死合并下肢深静脉血栓，抗凝后还要不要抗血小板？

脑梗死合并下肢深静脉血栓，抗凝后还要不要抗血小板？

我们都知道，脑梗死患者要使用阿司匹林等抗血小板药物治疗。由于脑梗死造成的肢体偏瘫或者患者长时间卧床等因素，部分患者可能会合并有下肢深静脉血栓形成。我们也都知道，如果患者存在下肢深静脉血栓，应该使用低分子肝素等进行抗凝治疗。既然一个急性脑梗死患者合并有下肢深静脉血栓，我们都会进行抗凝治疗。那么，今天的问题是，如果我们进行了抗凝治疗，还需要同时进行抗血小板治疗吗？

深静脉血栓形成的预防深静脉血栓形成后，有血栓脱落造成肺栓塞的风险，严重时可能危及生命。对于多数脑梗死患者而言，如果没有深静脉血栓形成，我们无需预防性抗凝治疗，也就不存在抗凝后还要不要继续抗血小板治疗的问题。因此，预防下肢深静脉血栓形成至关重要。2019年《美国AHA/ASA急性缺血脑卒中管理指南》明确指出1：

•间歇气动加压（intermittentpneumatic compression，IPC）可以显著减少下肢深静脉血栓形成的发生率。在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议使用间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。

•存在运动功能障碍的继续脑梗死患者皮下注射预防剂量肝素的获益尚不明确。

•研究表明使用弹力袜不减少静脉血栓的发生率，反而是局部皮肤损害的并发症发生率增加。在缺血性脑卒中患者中不应使用弹力袜。

深静脉血栓形成的治疗抗凝治疗是深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状，降低肺栓塞的发生率和病死率。临床中最常用的抗凝治疗药物是低分子肝素，但是使用低分子肝素需要注意的是，如果患者没有禁忌，应该足量抗凝，剂量是100U/kg，每12小时1次。临床中低分子肝素的常用剂型有4000U/支（0.4ml）的，这时候如果我们使用4000U

q12h，那么这个剂量对于多数患者是不足的，这点需要引起重视。

抗凝治疗也能够治疗急性脑梗死抗凝治疗用于临床大概开始于上世纪30年代，最初用于急性心肌梗死的治疗，随后自然而然，人们尝试使用抗凝来治疗急性脑梗死。我们知道，现在临床中我们几乎没有人再使用抗凝来治疗急性脑梗死。治疗急性脑梗死，我们都是使用以阿司匹林为代表的抗血小板药物。为什么呢？可能很多人认为，因为抗凝对急性脑梗死没有治疗价值。事实上，阿司匹林用于急性脑梗死治疗的证据主要来自1997年发表的两项大型研究，CAST研究2和IST 研究3。这两项研究表明，脑梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中复发的风险，改善临床预后。但是，很多人可能不太清楚的是IST研究也同时研究了抗凝治疗对脑梗死急性期的治疗作用。结果表明，抗凝治疗也同样显著降低了急性脑梗死早期卒中复发的风险，并且其降低早期卒中复发的作用不比阿司匹林差。其他的一些真实世界研究发现，抗凝治疗甚至优于阿司匹林，抗凝治疗能够比抗血小板治疗更加有效的减少卒中早期复发和再加重的风险。但是，问题是抗凝治疗后脑出血的发生率显著增加，而抗血小板治疗没有增加脑出血的发生率。抗凝带来的出血风险抵消了其获益，因此，总体而言，脑梗死的急性期应该选择抗血小板治疗而不是抗凝治疗。聊到这里，今天探讨问题的答案应该很清楚了吧。脑梗死合并下肢深静脉血栓，如果患者使用了抗凝治疗下肢深静脉血栓，就无需再联合使用阿司匹林等抗血小板治疗了。当然，当患者的下肢深静脉血栓经过正规治疗，无需继续进行抗凝治疗后，脑梗死患者应该继续抗血小板治疗。吴川杰说：

1.临床中我们之所以脑梗死急性期不使用肝素等抗凝治疗，不是因为抗凝对脑梗死无治疗作用，而是因为它增加了出血的风险。而阿司匹林就既有效又安全。所以我们现在临床中，对脑梗死的标准治疗是抗血小板而不是抗凝。

2.临床中深静脉血栓的治疗需要使用肝素等抗凝药物，这个没有争议。而一旦我们对患者进行了抗凝，抗凝就足矣，没有必要在抗凝的基础上同时抗血小板来治疗脑梗死。

3.可能不少人的传统观点是：对于急性脑梗死而言，抗凝是用于

预防栓塞，阿司匹林等抗血小板是治疗动脉硬化。这个不合理的观点需要纠正。

4.下期预告：而当动脉硬化性脑梗死遇上房颤、或者是房颤所致脑梗死遇上动脉硬化和血管狭窄，你是选择抗凝？抗血小板？还是抗凝联合抗血小板？脑梗死急性期的房颤抗凝应该什么时候开始呢？

参考文献：

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T,Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the early managementof patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines forthe early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcareprofessionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2019;50:e344-e418

2. Cast: Randomised placebo-controlledtrial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Cast(chinese acute stroke trial) collaborative group. Lancet. 1997;349:1641-1649

3. The international stroke trial (ist): Arandomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435patients with acute ischaemic stroke. International stroke trial collaborativegroup. Lancet. 1997;349:1569-1581