狂犬病知识和护理

狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病，临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

【病原学】

狂犬病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属的一种嗜神经病毒。子弹形，大小为7SnmX180nm,主要由中心单股负链RNA和外面的核衣壳和包膜组成。包膜上的糖蛋白具有免疫原性，能诱生中和抗体，并具有血凝集性。从自然条件下感染的人或动物体内分离的病毒称为野毒株，致病力强, 脑外途径接种后，易进入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。野毒株连续在家兔脑内多次传代获得的病毒株称为固定毒株，其毒力减弱，潜伏期短，对人和犬失去致病力，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。狂犬病毒对理化因素的抵抗力低，易被紫外线、碘液、高猛酸钾及乙醇等灭活，加热100。2分钟可灭活。

【流行病学】

1.传染源本病的主要传染源是携带狂犬病病毒的病犬，约占80%~90%。其次是猫、猪、牛及马等家畜和兽类。许多食肉野生动物如狐、獐、浣熊等亦可引起人狂犬病发生。一般来说, 病人唾液中的病毒含量少，不形成人与人之间的传染，故不是传染源。

2.传播途径主要通过咬伤、抓伤、舔触的皮肤黏膜侵入。实验室或蝙蝠群居洞穴中的含毒气溶胶可经呼吸道传播。少数可通过对病犬宰杀、剥皮等受感染。器官移植也可传播狂犬病。

3.人群易感性普遍易感，动物饲养者、兽医、动物实验员和勘探者是本病的高危人群。

人被病犬咬伤后的发病率约为1S%〜20%。下列因素可使发病率增加：①咬伤部位的神经血管分布丰富，如头面部、颈部及手部；②咬伤程度严重，伤口深大者发病率高；③伤口未及时清创; ④咬伤后未及时全程注射狂犬疫苗和免疫球蛋白；⑤被咬者的免疫功能低下。

【发病机制与病理改变】

狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处侵入人体后，对神经组织有强大的亲和力，可分为3个阶段: ①病毒侵入外周神经：病毒先在感染部位小量繁殖后侵入近处的外周神经。②侵入中枢神经：沿神经的轴索向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节再大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞，一般不进入血流形成病毒血症。③向各器官扩散：病毒从中枢神经向周围神经及其所支配的组织扩散。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，导致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时引起心血管功能紊乱，可致猝死。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马、脑干及小脑损害最为明显。其特征性病变是神经细细胞质内可见嗜酸性包涵体，称为内基小体(Negri body),为狂犬病毒的集落, 最常见于海马以及小脑浦肯野细胞中，呈圆形或椭圆形，直径3 ~ 10加，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。

【临床表现】

潜伏期长短不一。大多在3个月内发病，也可长达10年以上。潜伏期的长短与入侵病毒的数量、被咬部位和机体免疫力有关。典型病人可有3期经过。

1.前驱期此期持续2〜4天，症状多为非特异性如低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适, 继而可出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。约70%病人在愈合的伤口处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，此为最有诊断意义的早期症状。

2.兴奋期此期约1〜3天，临床特点为：①高度兴奋，极度恐怖表情，发作性咽肌痉挛，可受多种刺激而加重，故有恐水、怕风、怕光、怕声等表现，其中恐水为本病的特征，典型者虽渴而不敢饮，闻水声、见水或仅提及水时均可引起咽喉肌严重痉挛。严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，或因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发紺。②体温可上升至38~40K。③交感神经功能亢进，表现为大量流涎、大汗淋漓，心率加快，血压上升。因病人神志清楚，可出现幻视、幻听等精神异常。

3.麻痹期肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。此期一般为6〜18小时。

本病可分为两个临床类型，其中80%为典型，20%为麻痹型，后者无兴奋期和典型的恐水表现，全程一般不超过6天。

【实验室及其他检查】

1.血常规及脑脊液检査外周血白细胞总数增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液压力稍增高，细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。

2.免疫学检査取病人的脑脊液或唾液直接涂片，角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光法检测抗原，阳性率可达98%。还可用酶联免疫吸附法检测抗原和特异性抗体。

3.病毒分离病人的唾液、脑脊液、泪液、颈背部皮肤活检物接种于鼠脑分离到病毒，可明确诊断。但操作较复杂且需1周才有结果，对早期临床诊断意义不大。

4.内基小体检查取狂犬病动物及病人死后的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞内找到内基小体可确诊，阳性率约70%〜80%。

5.核酸检测RT-PCR可用于检测狂犬病毒RNA,灵敏度高，对血清学阳性但未能分离到病毒者，有助于诊断。

【诊断要点】

根据被狗或猫咬伤史等流行病学资料，以及恐惧不安、恐水、怕风、咽肌痉挛，多汗、流涎和咬伤处岀现麻木、感觉异常等可作出临床诊断。确诊有赖于检查病毒抗原，病毒核酸或尸检示脑组织内基小体。

【治疗要点】

目前尚无特效治疗方法，发病后以对症综合治疗为主，如隔离病人，防止唾液污染；尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静药；加强监护治疗，吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡，纠正心律失常，出现脑水肿时给予脱水药；a-干扰素、阿糖腺吾、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】

1.皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。

（1）伤口处理：咬伤后迅速彻底清洗伤口能降低狂犬病的发病率。尽快用20%肥皂水或0.1% 苯扎漠铉（新洁尔灭）反复冲洗伤口至少30分钟，尽量除去狗涎和污血，季胺类与肥皂水