狂犬病知识和护理

狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病，临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

【病原学】狂犬病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属的一种嗜神经病毒。

子弹形，大小为7SnmX180nm,主要由中心单股负链RNA和外面的核衣壳和包膜组成。

包膜上的糖蛋白具有免疫原性，能诱生中和抗体，并具有血凝集性。

从自然条件下感染的人或动物体内分离的病毒称为野毒株，致病力强, 脑外途径接种后，易进入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。

野毒株连续在家兔脑内多次传代获得的病毒株称为固定毒株，其毒力减弱，潜伏期短，对人和犬失去致病力，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。

狂犬病毒对理化因素的抵抗力低，易被紫外线、碘液、高猛酸钾及乙醇等灭活，加热100。

2分钟可灭活。

【流行病学】1.传染源本病的主要传染源是携带狂犬病病毒的病犬，约占80%~90%。

其次是猫、猪、牛及马等家畜和兽类。

许多食肉野生动物如狐、獐、浣熊等亦可引起人狂犬病发生。

一般来说, 病人唾液中的病毒含量少，不形成人与人之间的传染，故不是传染源。

2.传播途径主要通过咬伤、抓伤、舔触的皮肤黏膜侵入。

实验室或蝙蝠群居洞穴中的含毒气溶胶可经呼吸道传播。

少数可通过对病犬宰杀、剥皮等受感染。

器官移植也可传播狂犬病。

3.人群易感性普遍易感，动物饲养者、兽医、动物实验员和勘探者是本病的高危人群。

人被病犬咬伤后的发病率约为1S%〜20%。

下列因素可使发病率增加：①咬伤部位的神经血管分布丰富，如头面部、颈部及手部；②咬伤程度严重，伤口深大者发病率高；③伤口未及时清创; ④咬伤后未及时全程注射狂犬疫苗和免疫球蛋白；⑤被咬者的免疫功能低下。

【发病机制与病理改变】狂犬病毒自皮肤或黏膜破损处侵入人体后，对神经组织有强大的亲和力，可分为3个阶段: ①病毒侵入外周神经：病毒先在感染部位小量繁殖后侵入近处的外周神经。

②侵入中枢神经：沿神经的轴索向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节再大量繁殖，入侵脊髓并很快到达脑部。

主要侵犯脑干、小脑等处的神经细胞，一般不进入血流形成病毒血症。

③向各器官扩散：病毒从中枢神经向周围神经及其所支配的组织扩散。

由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，导致吞咽肌及呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难等症状。

交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。

迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时引起心血管功能紊乱，可致猝死。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马、脑干及小脑损害最为明显。

其特征性病变是神经细细胞质内可见嗜酸性包涵体，称为内基小体(Negri body),为狂犬病毒的集落, 最常见于海马以及小脑浦肯野细胞中，呈圆形或椭圆形，直径3 ~ 10加，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。

【临床表现】潜伏期长短不一。

大多在3个月内发病，也可长达10年以上。

潜伏期的长短与入侵病毒的数量、被咬部位和机体免疫力有关。

典型病人可有3期经过。

1.前驱期此期持续2〜4天，症状多为非特异性如低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适, 继而可出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。

约70%病人在愈合的伤口处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，此为最有诊断意义的早期症状。

2.兴奋期此期约1〜3天，临床特点为：①高度兴奋，极度恐怖表情，发作性咽肌痉挛，可受多种刺激而加重，故有恐水、怕风、怕光、怕声等表现，其中恐水为本病的特征，典型者虽渴而不敢饮，闻水声、见水或仅提及水时均可引起咽喉肌严重痉挛。

严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，或因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发紺。

②体温可上升至38~40K。

③交感神经功能亢进，表现为大量流涎、大汗淋漓，心率加快，血压上升。

因病人神志清楚，可出现幻视、幻听等精神异常。

3.麻痹期肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。

此期一般为6〜18小时。

本病可分为两个临床类型，其中80%为典型，20%为麻痹型，后者无兴奋期和典型的恐水表现，全程一般不超过6天。

【实验室及其他检查】1.血常规及脑脊液检査外周血白细胞总数增多，中性粒细胞占80%以上。

脑脊液压力稍增高，细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。

2.免疫学检査取病人的脑脊液或唾液直接涂片，角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织通过免疫荧光法检测抗原，阳性率可达98%。

还可用酶联免疫吸附法检测抗原和特异性抗体。

3.病毒分离病人的唾液、脑脊液、泪液、颈背部皮肤活检物接种于鼠脑分离到病毒，可明确诊断。

但操作较复杂且需1周才有结果，对早期临床诊断意义不大。

4.内基小体检查取狂犬病动物及病人死后的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞内找到内基小体可确诊，阳性率约70%〜80%。

5.核酸检测RT-PCR可用于检测狂犬病毒RNA,灵敏度高，对血清学阳性但未能分离到病毒者，有助于诊断。

【诊断要点】根据被狗或猫咬伤史等流行病学资料，以及恐惧不安、恐水、怕风、咽肌痉挛，多汗、流涎和咬伤处岀现麻木、感觉异常等可作出临床诊断。

确诊有赖于检查病毒抗原，病毒核酸或尸检示脑组织内基小体。

【治疗要点】目前尚无特效治疗方法，发病后以对症综合治疗为主，如隔离病人，防止唾液污染；尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静药；加强监护治疗，吸氧，保持呼吸道通畅，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡，纠正心律失常，出现脑水肿时给予脱水药；a-干扰素、阿糖腺吾、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。

【常用护理诊断/问题、措施及依据】1.皮肤完整性受损与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。

（1）伤口处理：咬伤后迅速彻底清洗伤口能降低狂犬病的发病率。

尽快用20%肥皂水或0.1% 苯扎漠铉（新洁尔灭）反复冲洗伤口至少30分钟，尽量除去狗涎和污血，季胺类与肥皂水不可合用。

冲洗后，局部用75%乙醇和2%碘酊消毒。

伤口较深者，清创后应在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射。

狂犬病毒免疫血清可中和血中游离狂犬病毒，防止发病或减轻临床症状，使用前应进行皮肤过敏试验，皮试阳性者要进行脱敏疗法。

伤口一般不宜缝合或包扎，以便排血引流。

此外，尚需注意预防破伤风和细菌感染。

（2）预防接种：凡被猫、犬抓伤或咬伤后，或皮肤破损处被狂犬或狂犬病病人的唾液沾染后，均应在2天内进行疫苗接种。

国内多釆用地鼠肾细胞疫苗S针免疫方案，即咬伤后0、3、7、14和28天各肌注1次，每次2ml。

严重咬伤者，疫苗可加至全程10针，即当天至第6天每天1 针，然后于10、14、30、90天各注射1针。

成人必须注射于上臂三角肌，切勿注射臀部，因其抗原性作用差。

小儿注射于大腿肌肉前外侧区。

部分非洲绿猴肾传代细胞（史细胞）疫苗可应用2-1-1免疫程序：于0天在左右上臂三角肌肌内各注射1剂（共两剂），幼儿可在左右大腿前外侧区肌内各注射1剂（共两剂），7天、21天各注射本疫苗1剂，全程共4剂。

对于下列情形之一的建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍：①注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者；②先天性或获得性免疫缺陷病人；③接受免疫抑制剂（包括抗疟疾药物）治疗的病人；④老年人及慢性病者；⑤暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。

（3）病情观察：观察病人愈合的伤口及其相应的神经支配区有无痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。

若有,应及时入院诊治。

2.有受伤的危险与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。

（1）病情观察：注意病人有无高度兴奋、恐水、怕风表现，痉挛发作的部位、持续时间，发作时有无岀现幻觉、精神异常。

（2）休息与环境：将病人安置于安静、避光的单人房间，病人应卧床休息并在标准预防的基础上实施接触隔离，防止唾液污染。

狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人，加床栏保护或适当约束，防止坠床或外伤。

（3）避免刺激：有计划地安排并简化医疗、护理操作，集中在使用镇静药后进行，动作要轻快。

避免一切不必要的刺激，如水、光、声、风、触动等，尤其与水有关的刺激。

避免让病人闻及水声，病房内避免放置盛水容器，避免提及“水”字，适当遮蔽输液装置等。

并向家属解释兴奋、狂躁的原因，嘱其避免刺激病人。

3.有窒息的危险与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。

（1）病情观察：严密观察呼吸、脉搏、心率、心律、体温、意识及瞳孔变化，尤其是呼吸频率、节律的改变，注意有无呼吸困难、发绡，记录抽搐部位、发作次数和持续时间。

注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱，及时遵医嘱留取标本，记录出入量。

（2）保持呼吸道通畅及吸氧：及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

咽喉肌或呼吸肌频发痉挛时，给予氧气吸入和镇静止痉药。

（3）急救配合：备好各种急救药品及器械，如镇静药、呼吸兴奋药、气管插管及气管切开包、人工呼吸机等，若有严重呼吸衰竭、不能自主呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸。

（4）心理护理：多数病人神志清醒，可因恐水、怕风、担心病情而异常痛苦，恐惧不安，应给予病人关心与心理支持。

［其他护理诊断/问题】1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、不能进食和饮水有关。

2.恐惧与疾病引起死亡的威胁有关。

【健康指导］1.疾病预防指导严格犬的管理，捕杀野犬、狂犬、狂猫及其他狂兽，并应立即焚毁或深埋。

对家犬应进行登记与预防接种。

进口动物必须检疫。

2.保护易感人群高危人群如接触狂犬病的工作人员、兽医、山洞探险者、动物管理人员, 应进行暴露前的疫苗接种，每次1ml肌注，共3次，于0、7、28天进行，］~3年加强注射1次。

若被犬、猫（尤其野犬、野猫）等动物咬伤或抓伤，应进行全程预防接种。

接种期间应戒酒，多休息。