儿科病史询问及体格检查特点

儿科病史询问及体格检查特点

一、 病史特点

（一） 一般项目

一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话）、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。

关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成30153月，不能写成32

1月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用错误!岁表示，更不能写成错误!岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示,如1岁4个月小儿应写成1错误!岁，不可写成1错误!岁。

（二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。如发热3天;咳嗽5天.

（三） 现病史 为病史的主要部分，包括6个方面的内容。①诱因；②主要症状及其发展经过；③次要症状及其发展经过；④有鉴别意义的阴性表现；⑤诊治经过(包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。

（四）个人史

1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重;分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar 评分结果。

2. 喂养史:出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法(每天喂哺次数、每次喂哺量)以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯.

3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育(视、

听、味、皮肤等)、运动发育(平衡与大运动、精细动作)、语言发育等.学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。

4. 习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。

（五) 既往史包括以往疾病史和预防接种史。一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾.

1。既往病史:既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。

2。预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问.何时接种何种疫苗,接种后有无反应。对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。

（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄）.

（七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度.

注：病史是医师对患儿客观表现的如实记录,记录的是患儿家属或患儿自己的语言,医生不能用自己的观点加以评价正常与否。

二、体检特点

（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。

（二）一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。

（三)皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绀、潮红）、皮疹(分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑)、瘀点(斑)、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。

(四)表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结.检查和记录均应按上述顺序.注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等.正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结.

(五）头部及其器官

1。头颅:观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起及其紧张度；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。

2。面部：注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。

3。眼：眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍,眼睑水肿等)、结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗粒和滤泡,眼分泌物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜(是否透明、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K—F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。

4。耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等）、外耳道（有无畸形、异常分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、附近是否有瘘管）。

5. 鼻：观察鼻外形(颜色及形状)，注意有无鼻翼扇动,鼻中隔是否有偏曲或穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血,鼻腔分泌物颜色、性状以及通气情况，鼻窦有无压痛等.

6。口腔:口唇(色泽有无苍白、紫绀、干燥、水肿、口角糜烂、疱疹等）、口腔内颊粘膜、牙龈、上腭(有无充血、出血、肿胀、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物）、牙齿(数目，色泽，有无龋齿、义齿、残根、缺齿以及数目、部位等）、舌（感觉、运动和形态,舌质、舌苔的颜色，是否有地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等）、咽部及扁桃体（有无充血、出血、疱疹、脓点、脓栓、伪膜、溃疡、滤泡增生、咽后壁脓肿及其分泌物等,扁桃体大小的分度)、口腔的气味。

注意牙齿的表示方法：乳牙用罗马数字,恒牙用阿拉伯数字.

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