儿科病史询问及体格检查特点
儿科病例讨论
胸片：两肺纹理增粗，两下肺见斑状阴影。
2、缺铁性贫血（中度） • ①营养欠佳，面色苍白，口唇发绀； • ②肝肋下4cm可触及，质中，边缘钝。 • ③RBC 3.2×1012/L，HB 85g/L，
• ③体格检查（主要体征）：
T 39.5℃，R 62次/分，P 186次/分，Wt 9.5kg。营养欠佳，精神烦躁，面色苍白， 呼吸急促，鼻翼扇动，明显三凹征，口唇 发绀，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血。颈部 可触及数个绿豆大小淋巴结，质软，活动。 HR186次/分，第一心音低钝，双肺满布中 小水泡音。肝肋下4cm可触及，质中，边 缘钝。
5、该病例是否需要紧急处理？如何 处理？
需要！！！ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 1 改善通气：给予氧疗，面罩给予湿化氧气流量 为2~4L/min,浓度为50%~60%；
• 2 气道管理：给氧过程中，如发现呼吸道堵塞， 应及时清除鼻痂或分泌物、痰液，使呼吸道通畅；
• 3 降温：可用物理降温，如35%酒精擦浴，或冷 敷；药用，对乙酰氨基酚或布洛芬；烦躁，给予 氯丙酮、异丙嗪肌注，或苯巴比妥肌注；
• 4 纠正机体酸碱失衡与电解质紊乱； • 5 激素治疗：可用糖皮质激素，减少炎症，
接触气管痉挛，改善循环； • 6 并发症治疗：利尿，强心
• 贫血：营养物质输给，补充铁剂
6、患儿出现反复呼吸道感染的原因是什么？
• ⑴ 免疫力低下：患者生后人工喂养，现体 重偏低，体质较弱，抗病免疫力较差；
• ⑵ 营养缺乏：患者7个月开始添加辅助食品， 挑食，不喜吃蛋、鱼、肉等；
MCV 75fl，MCH 25pg，MCHC 0.28， PLT 260×109/L；
儿科病历书写
4
病史采集
正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检 查－必要的实验室治疗 要点： 耐心、仔细 重点提问，认真收集外院病史 语言通俗 不可先入为主， 切忌主观诱导,避免遗漏 注意保护性医疗
5
完整儿科住院病历的规范要求
一般项目：姓名 性别 年龄 民族 籍贯 住址 入院日期 记录日期 供史者 可靠性 家长姓名
20
注意事项：
1、病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水。 2、使用中文及医学术语。 3、字迹清晰、语言通顺、标点正确。如出 现错字，用双线划在错字上，原字仍可辨 认。 4、要客观、真实、准确、完整，重点突出。 5、住院病历应在病人入院24小时内完成。 初步诊断写在病历页面的左侧。
21
体格检查表
一般情况：意识 脉博 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作 皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血 浅表淋巴结： 头部及其器官：外形 听力粗测 结膜 巩膜 瞳 孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔粘膜 扁桃体
儿科病历书写
1
目的要求
1、掌握儿科病历的书写
2、熟悉小儿病史询问特点及体
检方法 3、了解病历的重要性
2
病史的基本概念
病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部 医疗资料总称
3
重要意义
• 病历是记载疾病发生、发展、诊治经过和治 疗效果及转归的科学、严谨的文字记录。 • 是临床医疗质量的重要标志，是医师诊治水 平的具体体现。 • 是临床教学工作和科研的重要资料来源。 • 是处理医疗纠纷的重要法律依据。 • 是医师必须掌握的基本功。
膝腱反射
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哭声 前囟：闭 头围 cm 眼球活动 对光反应 毕脱斑 其他
儿科专科情况 面色 皮肤弹性 水肿 未闭（ × cm）平、凸、凹 胸围 cm 腹壁皮下脂肪 cm 瞳孔大小：左 mm 右 mm 腹壁反射 提睾反射
儿科病史采集和体格检查
第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。
由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。
必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。
要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。
病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。
幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。
应耐心听取叙述，不要轻易打断。
应尊重患儿和家长的隐私。
询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。
对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。
注意文字的概括和精炼。
3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。
注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。
儿科病史采集和体格检查共154页文档
目的和要求 Course Objectives
了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。 熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。 掌握儿童病史采用和体格检查的要点。
儿科病史采集
History-Taking in Children
病史采集的重要性
很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。 病史采集不准确和完整是误诊
( How to solve the problems?)
为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 （Detailed History–Taking） 仔细的体格检查 （Meticulous Physical Exam） 相关的实验室检查 （Appropriate Lab Investigations）
Essential to multidisciplinary team work Prime resource for medical audit and
possible medicolegal suit
In case of judicial examination, your professional credibility relies SOLELY on the medical record, not on your memory or any other things.
主要内容
小儿病史特点及问诊技巧
History-taking: skills and approaches
小儿体格检查顺序及技术
儿科疾病诊治原则—儿科病史采集和体格检查(儿科学课件)【17页】
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史 包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、 患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认 识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造 一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表 现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上 与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧， 是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从 家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在 病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先 入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的 回答。
㈠体格检查注意事项 ㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项 建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在 一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患 儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴 露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有 关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边 抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤 消毒。
儿科体格检查特点
儿科体格检查旨在发现儿童生长发育 过程中的异常情况，评估儿童的健康 状况，预防潜在疾病，以及为儿童提 供个性化的健康指导。
儿科体格检查的重要性
早期发现疾病
通过定期的儿科体格检查，医生 可以及早发现儿童的潜在疾病， 如先天性缺陷、营养缺乏、感染 等，从而及时采取治疗措施，避
免病情恶化。
促进生长发育
在检查过程中，医生应根据儿童的年龄和认知水平，采用 简单易懂的语言和方式进行沟通，确保儿童能够理解并配 合完成检查。同时，医生还应关注儿童的合作意愿和情绪 状态，以评估其社会适应能力。
03
CHAPTER
儿科体格检查的注意事项
安全与舒适
01
02
03
检查环境
确保检查环境安全，无危 险物品和设备，避免对儿 童造成意外伤害。
04
CHAPTER
儿科体格检查的常见异常表 现
生长发育异常
身高、体重不达标
身高、体重低于同龄儿童平均水 平，可能存在营养不良、慢性疾
病等问题。
生长过快或过慢
生长速度异常，可能存在内分泌疾 病或生长发育相关疾病。
骨骼发育异常
如佝偻病、脊柱侧弯等骨骼发育问 题，可能影响儿童体态和健康。
营养状况异常
儿科体格检查可以监测儿童的生 长发育情况，评估儿童的营养状 况和生长速度，为家长提供科学 的育儿建议，促进儿童健康成长。
提高儿童健康水平
通过定期的儿科体格检查，医生 可以指导家长如何预防儿童常见 疾病，如感冒、腹泻等，提高儿
童的整体健康水平。
儿科体格检查的历史与发展
历史
儿科体格检查的历史可以追溯到古代，但直到20世纪初，随 着医学的进步和人们对儿童健康的关注度提高，儿科体格检 查才逐渐成为常规的医疗实践。
儿童病历记录和体格检查
儿童病历记录和体格检查许多小儿疾病往往可以通过认真询问病史和仔细的体格检查而获得正确诊断。
一、小儿病史特点病史应当从病儿的母亲或最接近的保育人员得来。
一般可让家长自己叙述，不加阻止，只在必要时用一言两语提醒家长，使所说的话能符合我们需要了解的范围。
生动的叙述往往能表达发病的真实情况，不可轻视。
等家长叙述终止时，再提出几个问题让家长补充完全。
医生要耐心和蔼，用同情态度来倾听，对建立病人及家长信心及以后顺利进行诊疗工作，都有很大帮助。
神志清醒的年长儿童可叙述自己的病史，但应注意他说话的准确性。
儿童有时怕受各种治疗，常常不肯说出真实病情，要注意反复诱导，取得患儿合作。
采取小儿病史须特别注意以下几点：⑴年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。
例如，1个月婴儿以呕吐为主诉时，一般先考虑喂养问题、胃扭转或幽门肥大性狭窄；1岁左右婴儿以苍黄为主诉时，首先考虑营养不良性贫血。
⑵母亲妊娠期的健康与小儿出生情形及出生后情况：例如，母亲不晒太阳或摄食不足，往往缺钙，新生儿易得佝偻病及手足搐搦症。
有些病与产伤有关，必须了解出生前后及产程情况，才能作出诊断。
⑶体格与智力方面的发育情形：特别对于疑似神经、肌肉、骨骼、内分泌及先天性代谢等疾病时更应注意。
以上三项在婴幼儿时期尤为重要，对于3岁以上的病儿，也都需要详细询问。
⑷有关营养及消化问题：在整个小儿时期都应注意，对于婴幼儿更为重要。
例如，有否坚持母乳喂养，辅食添加及饮食情况、大便的性质和次数、呕吐及腹泻等，都应在现病史中详细记录。
⑸急性传染病史：对于曾患过的传染病，接受过的预防注射以及新近接触传染病的历史，都应叙述。
例如，患过一次麻疹或水痘就有永久免疫性。
有时虽然接种过某种疫苗，在由于时间已久，体内相应免疫力下降，有可疑症状也要考虑这些疾病。
必要时隔离观察。
⑹家庭情况：家庭环境和家庭成员的健康情况必须注意询问，如小儿结核病多从家庭成员传染。
不正常的生活习惯如偏食以及遗尿症等，常和家长对孩子的态度有关。
儿科问诊
3、医生对病人提供的信息还应进行应证核实， 医生对病人提供的信息还应进行应证核实， 以保证资料来源的准确性。 以保证资料来源的准确性。 4、问诊的全过程应避免使用医学术语，免得 问诊的全过程应避免使用医学术语， 家长难以理解医生的问题。 家长难以理解医生的问题。 5、问诊结束时，应让家长有机会提问，进行必 问诊结束时，应让家长有机会提问， 要的讨论，补充一些遗漏的问题。 要的讨论，补充一些遗漏的问题。 离开家长时应向他们讲明希望和下一步计划。 离开家长时应向他们讲明希望和下一步计划。 这样，不仅能得到家长的信赖，而且对今后的合作， 这样，不仅能得到家长的信赖，而且对今后的合作， 打下良好基础。 打下良好基础。
和
一、儿ห้องสมุดไป่ตู้问诊的特点：
（一）问诊方法和技巧： 问诊方法和技巧：
1、问诊开始应用一般问题提问，尽量让家长 问诊开始应用一般问题提问， 详细叙述病情，可根据需要进行必要提问。 详细叙述病情，可根据需要进行必要提问。 2、问诊中如使用不正确的方法提问，可能获 问诊中如使用不正确的方法提问， 得错误信息和失去应获得资料。 得错误信息和失去应获得资料。
二、体格检查
1、与患儿建立良好关系、取得信任和合作,同时注 、与患儿建立良好关系、取得信任和合作 同时注 意观察小儿的精神状态、对外界反应能力及智力。 意观察小儿的精神状态、对外界反应能力及智力。 2、不强求患儿特定体位，尽量让与其亲人在一起， 、不强求患儿特定体位，尽量让与其亲人在一起， 增加安全感。 增加安全感。 3、检查顺序示情况而定。 检查顺序示情况而定。 4、对急症或危重症抢救病例，先重点检查生命体 、对急症或危重症抢救病例， 征或疾病有关的部位， 征或疾病有关的部位，全面体检可在病情稳定后进 或边抢救边检查。 行，或边抢救边检查。 5、检查时动作轻柔、注意保暖；有些检查器械注 、检查时动作轻柔、注意保暖； 意定时消毒。 意定时消毒。
儿科病历书写
对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，
1）起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及 可能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状 出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这 些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变 的范围和性质很有帮助。
精选
7
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症 状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于 判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的 依据。
4) 疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症 状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过 治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方 法、治疗的效果及有无不良反应。
5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状 态、睡眠、大小便。
精选
8
儿科病史要注意以下特点：
A.起病时间往往不易问准确，尤其是起 病缓慢，症状不明显的，不易被家长发 现，而不能明确发病时间，需注意追问。
儿科病历书写
苏州大学附属儿童医院 虞景
精选
1
儿科病历书写
一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。
精选
18
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立
或行走时姿势、面部表情、皮
肤色泽、对周围环境的反应，
眼神是否灵活、活动能力、语音。
3、皮肤及皮下组织：
望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观
儿科病历书写
儿科病历书写
6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、 咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数 来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器 械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当 着患儿不谈病情。
儿科病历书写
二、普通病历书写格式及内容要求
儿科病历书写
3) 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 效果。
儿科病历书写
5、 既往史： 1) 既往健康状况、患过哪些主要疾病 （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无 与本次疾病相同或类似的疾病。 2) 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 3) 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。
儿科病历书写
3）血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg）＝ 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3
儿科病历书写
2、一般状态：发育、营养状况、体位、直立 或行走时姿势、面部表情、皮 肤色泽、对周围环境的反应， 眼神是否灵活、活动能力、语音。 3、皮肤及皮下组织： 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、 紫绀、 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。
科病历书写
2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。
儿科病史采集
精选课件
4
1.2 家长及其监护人文化程度
因小儿自控判断力差，容易发生意外 伤害。家长及其监护人文化程度高， 照顾孩子仔细耐心，孩子就不易发生 意外伤害。因观察孩子仔细，病史叙 述也比较准确完整，反之则不然。
精选课件
12
4．检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天 时双手及所用听诊器胸件应先温暖； 检查过程中既要全面仔细，又要注意 保暖，不要过多暴露身体部位以免着 凉；对年长儿还要照顾他(她)们的害羞 心理和自尊心。
精选课件
13
5．对急症或危重抢救病例，应先重点 检查生命体征或与疾病有关的部位， 全面的体检最好在病情稍稳定后进行， 也可边抢救边检查。
儿科病史采集和体 格检查
精选课件
1
儿科的病史采集、记录和体格检查 在内容、程序、方法以及分析判断 等方面具有自身的特点，故在要求 上有别于成人。熟练掌握与此有关 的方法和技巧，是开展儿科临床诊 疗工作的基础。
精选课件
2
1 病史采集
向患儿本人及其家长或其他监护人询问 病史，必须认真听，重点问，综合分析每个 供史者提供的信息。
精选课件
5
1.3 注意排除各种人为因素
包括医患两方面原因。一是对病情言 过其实，主次不分的家长，他们认为 说的多，说的重，医生就会重视孩子， 用好药，用足药；二是不会说或者不 敢说的家长，尤其是乡村来的家长， 他们让医生看孩子怎么了，说的与病 情一致就是好医生，反之则不然。
精选课件
6
对于前一种提供的病史，我们不能完 全否认。对于后者我们不能主观判断 可能是什么，要给家长讲清楚问病史 的目的，取得家长理解、配合后再继 续问，认真听或补充提问，如呕吐方 式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴 随症状；尿量、尿次等。要尊重事实， 使诊断从事实中产生，又在事实中验 证。
儿科问诊
3、医生对病人提供的信息还应进行应证核实， 医生对病人提供的信息还应进行应证核实， 以保证资料来源的准确性。 以保证资料来源的准确性。 4、问诊的全过程应避免使用医学术语，免得 问诊的全过程应避免使用医学术语， 家长难以理解医生的问题。 家长难以理解医生的问题。 5、问诊结束时，应让家长有机会提问，进行必 问诊结束时，应让家长有机会提问， 要的讨论，补充一些遗漏的问题。 要的讨论，补充一些遗漏的问题。 离开家长时应向他们讲明希望和下一步计划。 离开家长时应向他们讲明希望和下一步计划。 这样，不仅能得到家长的信赖，而且对今后的合作， 这样，不仅能得到家长的信赖，而且对今后的合作， 打下良好基础。 打下良好基础。
二、体格检查
1、与患儿建立良好关系、取得信任和合作,同时注 、与患儿建立良好关系、取得信任和合作 同时注 意观察小儿的精神状态、对外界反应能力及智力。 意观察小儿的精神状态、对外界反应能力及智力。 2、不强求患儿特定体位，尽量让与其亲人在一起， 、不强求患儿特定体位，尽量让与其亲人在一起， 增加安全感。 增加安全感。 3、检查顺序示情况而定。 检查顺序示情况而定。 4、对急症或危重症抢救病例，先重点检查生命体 、对急症或危重症抢救病例， 征或疾病有关的部位， 征或疾病有关的部位，全面体检可在病情稳定后进 或边抢救边检查。 行，或边抢救边检查。 5、检查时动作轻柔、注意保暖；有些检查器械注 、检查时动作轻柔、注意保暖； 意定时消毒。 意定时消毒。
（二）问诊内容
1、一般资料： 一般资料： 2、主诉：就诊的主要原因（症状或体征及发 主诉：就诊的主要原因（ 生时间） 生时间） 3、现病史：（原因、起病情况、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要症状特 现病史：（原因、起病情况、 ：（原因 病情发展、伴随症状及治疗经过、 点、病情发展、伴随症状及治疗经过、病后一般情 况）
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儿科病史询问及体格检查特点一、 病史特点（一） 一般项目一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话）、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。
关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成30153月，不能写成321月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用错误!岁表示，更不能写成错误!岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示,如1岁4个月小儿应写成1错误!岁，不可写成1错误!岁。
（二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。
尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。
如发热3天;咳嗽5天.（三） 现病史 为病史的主要部分，包括6个方面的内容。
①诱因；②主要症状及其发展经过；③次要症状及其发展经过；④有鉴别意义的阴性表现；⑤诊治经过(包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。
⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。
注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。
这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。
（四）个人史1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重;分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar 评分结果。
2. 喂养史:出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法(每天喂哺次数、每次喂哺量)以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。
年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯.3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。
如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育(视、听、味、皮肤等)、运动发育(平衡与大运动、精细动作)、语言发育等.学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现。
4. 习惯与行为：包括饮食、睡眠、个人卫生、锻炼等习惯，注意有无不良行为。
（五) 既往史包括以往疾病史和预防接种史。
一般勿需进行系统回顾，年长儿和病程较长及病情复杂的患儿可进行系统回顾.1。
既往病史:既往患过的疾病名称、患病时间和治疗结果；小儿常见的传染病史；有无药物或食物过敏史。
2。
预防接种史：根据我国卫生部规定的儿童计划免疫程序逐一询问.何时接种何种疫苗,接种后有无反应。
对非计划免疫范畴的意愿性疫苗的接种也要记录。
（六）家族史家族成员有无遗传性、过敏性或急慢性传染性疾病；父母是否近亲婚配、既往母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄）.（七）社会史父母婚姻质量、文化程度、职业、家庭经济情况、居住环境卫生情况、周围是否有传染病流行以及与传染病患者接触的密切程度.注：病史是医师对患儿客观表现的如实记录,记录的是患儿家属或患儿自己的语言,医生不能用自己的观点加以评价正常与否。
二、体检特点（一）一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。
无特殊情况，3岁以内不量血压，3岁以上不量身长（高）、头围、胸围。
（二）一般状况包括营养、发育、神志、表情、对周围事物的反应、体位、行走姿势、哭声、语言对答情况、检查合作程度等。
（三)皮肤和皮下组织皮肤的颜色（红润、苍白、黄染、紫绀、潮红）、皮疹(分布部位、形态、颜色、压之是否褪色、是否高出皮面、是否有脱屑)、瘀点(斑)、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质、是否有皮下结节等。
(四)表浅淋巴结包括耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位的淋巴结.检查和记录均应按上述顺序.注意各部位淋巴结的大小、数目、活动度、质地、压痛、表面是否光滑等.正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结.(五）头部及其器官1。
头颅:观察大小、形状，毛发颜色及分布，前囟门大小、有无凹陷或隆起及其紧张度；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
2。
面部：注意有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低、双耳位置和形状。
3。
眼：眼睑（是否有睑内翻，上眼睑下垂，眼睑闭合障碍,眼睑水肿等)、结膜（是否充血、苍白、发黄及出血等，有无颗粒和滤泡,眼分泌物多少、性状等）、眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤等）角膜(是否透明、有无混浊、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、K—F环等）、巩膜（是否瓷白色、有无黄染）、瞳孔（大小、形状、对光反射、集合反射等）。
4。
耳：耳廓（外形、大小、位置、双侧对称性，是否有畸形、红肿、牵拉痛等）、外耳道（有无畸形、异常分泌物等）、乳突（是否有红肿、压痛、附近是否有瘘管）。
5. 鼻：观察鼻外形(颜色及形状)，注意有无鼻翼扇动,鼻中隔是否有偏曲或穿孔，鼻粘膜是否有充血、出血,鼻腔分泌物颜色、性状以及通气情况，鼻窦有无压痛等.6。
口腔:口唇(色泽有无苍白、紫绀、干燥、水肿、口角糜烂、疱疹等）、口腔内颊粘膜、牙龈、上腭(有无充血、出血、肿胀、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物）、牙齿(数目，色泽，有无龋齿、义齿、残根、缺齿以及数目、部位等）、舌（感觉、运动和形态,舌质、舌苔的颜色，是否有地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌等）、咽部及扁桃体（有无充血、出血、疱疹、脓点、脓栓、伪膜、溃疡、滤泡增生、咽后壁脓肿及其分泌物等,扁桃体大小的分度)、口腔的气味。
注意牙齿的表示方法：乳牙用罗马数字,恒牙用阿拉伯数字.V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V IV III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8乳牙表示法恒牙表示法7。
腮腺：是否有肿大，是一侧肿大还是双侧肿大，如肿大应注意其大小、质地、表面、边缘、压痛等。
（六)颈部：外形是否对称,有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，有无包块，活动是否受限，甲状腺有无肿大，气管是否居中，颈静脉充盈及搏动情况。
(七)．胸部1。
胸廓有无畸形（如鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟等);两侧是否对称、心前区有无隆起；肋间隙有无饱满、凹陷、增宽或变窄;胸壁有无静脉曲张、皮下气肿、压痛等。
2。
肺（1）望诊:观察呼吸频率、节律、呼吸幅度、是否有呼吸困难等.（如吸气性呼吸困难表现为“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷，呼气性呼吸困难表现为呼气延长)。
（2）触诊：双侧语颤是否对称,有无增强、减弱的改变,年幼儿利用啼哭时检查，称哭颤。
有无胸膜摩擦感。
（3）叩诊：肺部叩诊音(清音、过清音、鼓音、浊音、实音等）、双侧是否对称。
叩击小儿胸部手法要轻，也可以用食中两个手指并拢直接叩诊。
小儿可以不叩肺下界移动度。
(4）听诊：即正常呼吸音（包括气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音）；异常呼吸音（包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）；啰音（包括湿啰音、干啰音、）；语音共振和胸膜摩擦音的听诊。
正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音,应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。
听诊时尽量保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿啰音。
3。
心（1)望诊：观察心前区是否隆起,心尖搏动强弱和搏动范围。
正常小儿搏动范围在2～3cm之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动.（2）触诊：检查心尖搏动的位置，心前区有无震颤,并应注意震颤出现的部位和时期(收缩期、舒张期或连续性),有无心包摩擦感。
(3）叩诊:3岁以内婴幼儿无特殊情况时一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩,听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米;叩右界时先叩出肝浊音界,然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。
3岁以上小儿或有心脏病患儿,心脏叩诊方法同成人。
各年龄小儿正常心界见表。
表各年龄小儿正常心界年龄左界右界〈1岁左乳线外1-2cm 沿右胸骨旁线2～5岁左乳线外1cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间5~12岁左乳线上或乳线内0.5-lcm 接近右胸骨线〉12岁左乳线内0.5-lcm 右胸骨线(4）听诊:包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音.小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长,心尖部第一心音较第二音响,而心底部第二音超过第一音。
小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2>A2）。
有时可出现吸气性第二心音分裂.学龄前期和学龄期儿童可于肺动脉瓣区或心尖部听到收缩期杂音或窦性心律不齐,属于生理现象。
血管：脉率、脉律、脉搏强弱、脉波(有无水冲脉、交替脉、奇脉等)，有无血管杂音（静脉杂音、动脉杂音)以及周围血管征（包括水冲脉、枪击音、Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动征）等.（八）腹部1。
望诊腹部外形（膨隆、凹陷）、呼吸运动（腹式呼吸运动是否存在、是否受限）、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及其他（如皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、上腹部搏动）等.在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波。
2.触诊包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腔脏器（肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺）、腹部肿块、液波震颤、振水音检查等。
检查者的手应温暖、动作要轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊.检查腹部压痛时要观察小儿表情反应。
正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下扪及1—2cm,质软无压痛；6~7岁后右肋下不应触及。
小婴儿左肋下偶可触及脾脏边缘.3。
叩诊包括腹部叩诊音（鼓音、浊音、实音）、肝脏(上、下界及叩击痛）及胆囊(叩击痛）叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊、移动性浊音、肋脊角叩痛、膀胱叩诊。
4。
听诊包括肠鸣音(频率、音调)、血管杂音（部位、性质、强弱）、摩擦音、搔弹音。
（九）脊柱和四肢脊柱弯曲度（生理性弯曲、病理性变形)、脊柱活动度、脊柱压痛及叩痛；四肢比例、有无畸形( “O”型或“X”型腿、手镯、脚镯、杵状指、匙状指、多指（趾）畸形)、有无红肿压痛及活动受限等。
（十）肛门和外生殖器有无畸形(如先天性肛门闭锁、尿道下裂、两性畸形）、肛裂、肛漏;女孩有无阴道畸形、分泌物异常；男孩有无隐睾、包皮过长、包茎、鞘膜积液和腹股沟疝等.（十一）神经系统1.生理反射浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射).2.病理反射 Babinski征、Oppenheim征、Gordon征.3.脑膜刺激征颈强直、Kernig征、Brudzinski征 .新生儿期还应检查原始反射,如觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射等.判断神经反射的临床意义应结合患儿年龄来考虑，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性反应，但如果是一侧阳性则有临床意义；生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可呈阳性反应。