难治性高血压的病因及治疗进展

难治性高血压的病因及治疗进展

摘要：目前，我国医学科技发展十分迅速，难治性高血压属于高血压疾病中的

一种特殊类型，严重危害患者的身体健康，所以，有必要针对此疾病展开深入的

研究与分析。难治性高血压疾病的病因较多，其临床治疗关键要积极转变患者的

既有生活方式，使患者接受科学的诊断与针对性的治疗措施，结合患者病情，积

极开展介入治疗亦或是药物联合治疗，进而改善患者的临床症状，控制病情发展，提高预后效果。基于此，本文将难治性高血压作为主要研究内容，重点阐述其病

因与治疗进展，致力于进一步提高其临床治疗效果，为广大临床工作者提供一定

的参考依据。

关键词：难治性高血压；病因；治疗进展

引言

难治性高血压是高血压治疗中的一个难点。对于发病年龄在20～40岁、临床表现为难治性高血压、使用2～3种甚至更多降压药效果欠佳的患者，一旦发现

具有家族聚集性发病的特点，应考虑进行继发性高血压病因筛查和基因筛查，有

助于早期病因诊断，早期指导治疗，以控制高血压靶器官损害。徐瑞教授在本讲

座中结合丰富的图片和病例等资料，介绍了临床常见单基因突变导致的高血压，

如家族性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、盐皮质受体激活型高血压、Gordon综合征、Liddle综合征和拟盐皮质激素增多症等，对以上疾病的诊断特征

和突变基因进行了详细的讲解和深入的探讨。

1难治性高血压疾病定义

国内外有关此疾病的防治指南均对疾病定义有明确性规定。美国2003年高血压诊治JNC7报道中定义难治性高血压为：给予一种利尿剂，合理而足够的三种

抗高血压药物进行治疗，且给药剂量为最大，但仍然未将血压控制在标准范围中，则判定为难治性高血压。2007年欧洲高血压指南也做出过以上类似定义。2004

年我国高血压指南指出，高血压患者接受三种或以上抗高血压药物进行治疗，并

配合饮食和运动治疗等，仍然无法将舒张压和收缩压控制在相应范围中，则判定

为难治性高血压。

2难治性高血压病因

2.1生活习惯不正确

（1）盐量摄入过多。一般情况下，日常生活中如果摄入盐量过多，很容易引发高血压疾病，且药物治疗的效果会受到直接影响。尤其是老年人亦或是慢性肾

病患者，盐量摄入过多，会直接增加患高血压的概率。（2）肥胖因素。如果体

重已经超过标准范围，会发生钠离子异常排出的情况，致使交感神经活性以及肾

素醛固酮系统等被激活，容易出现胰岛素抵抗。在患高胰岛素血症后，会导致患

者肾脏水钠重吸收的程度明显强化，直接诱导胶原的合成与血管平滑肌的增殖。

在这种情况下，平滑肌厚度会增加，而外周阻力增加，使血压控制面临严峻挑战。（3）饮酒因素。大量饮酒属于不良生活方式，会使高血压临床发病率明显提高，且治疗工作难度较大。

2.2血压测量有问题

不规范的血压测量可致血压异常升高，例如在测量前未让患者静坐休息，应

用相对较小的袖带给患者测量，放气速度过快等。另一些患者则可能由于严重的

动脉粥样硬化和钙化在血压测量时需克服较大的阻力才能使肱动脉压扁而导致血

压测量值偏高。(2)白大衣高血压:白大衣高血压指由于环境、心理因素的影响，患

者诊室血压升高，而自测血压和24h动态血压正常。(3)患者依从性差:患者因药物不良反应、经济问题、药物之间相互作用、治疗方案较复杂等原因未能按医嘱服药。

2.3假性难治性高血压

引发假性难治性高血压较为常见的原因为：①血压测量结果不准确：血压测

量的不规范性，可能会让血压发生异常性增高，如测量前患者未静坐休息，或测

量时所使用袖带较小，或放气速度较快等。部分患者可能因动脉粥样钙化和硬化，测量血压时，需克服阻力，才可压扁肱动脉，增高血压。②白大衣高血压：此点指患者因心理、环境因素的影响，到诊室，其血压则会增高，而24h动态血压和

自测血压则处于正常范围。③依从性较差：患者因药物间互相作用、经济问题、治疗方案复杂、药物不良反应等因素，未按照医嘱服用药物。

3临床治疗难治性高血压的常见方式

3.1积极转变生活方式

（1）运动量要适中。患者可通过参与体力活动的方式，使血压水平得以下降。（2）控制体重。根据临床实践经验表明，每降低10kg体重，人体的舒张压水平

就会下降5mmHg，而收缩压水平则会降低6mmHg。（3）尽量多摄入低脂肪与高纤维含量食物[10]。一般情况下，难治性高血压患者在饮食方面，应尽量食用低

饱和脂肪酸与高钾高钙类的食物。（4）摄入盐量的控制。通过对食盐量的有效

限制，即可使患者的舒张压与收缩压水平降低[11]。（5）控制饮酒量。对于高血

压患者而言，要对其饮酒量加以控制。一般情况下，男性患者每天所摄入的酒精

量不允许超过25g，而女性则不允许超过15g。通常来讲，不建议高血压患者饮

酒的。

3.2醛固酮受体拮抗剂

难治性高血压常伴有容量潴留，导致血压难以控制，因此常需联合使用双重

利尿剂，目前推荐在原来降压基础上加用醛固酮受体拮抗剂。研究表明，对于难

治性高血压患者，醛固酮受体拮抗剂的良好降压效果可能不仅仅是其利尿作用，

更重要的是对肾素－血管紧张素－醛固酮系统的抑制和其他潜在的保护机制，如

内皮功能保护，降低血管对儿茶酚胺的敏感性，下调血管紧张素II受体水平，减

少胶原合成，延缓动脉血管重构，调节血压调定点等生物治疗功能。安体舒通是

最早使用的醛固酮受体拮抗剂。依普利酮是新问世的选择性醛固酮受体拮抗剂，

由于其特异地作用于醛固酮受体而对其他激素无明显影响，减少了安体舒通的副

作用。阿米洛利拮抗肾远端集合管的上皮钠通道，功能上可作为间接的醛固酮受

体拮抗剂使用。

3.3射频消融肾脏交感神经

肾交感神经可在血压调节中发挥有效作用，尤其是长时间调节中，肾动脉壁

下浅表位置分布着交感神经传出、传入纤维，高血压发病和病情状况则和交感神

经活性存在关系，传出纤维较多，对去甲肾上腺素分泌和产生有激活作用，增多

水钠重吸收，收缩肾血管，降低肾血流量，对肾素醛固酮有激活作用，进而增高

血压。过度激活传入神经对中枢神经系统有激活作用，分泌加压素可增高血压。

而给予肾交感神经消融治疗属于去交感神经化治疗，在不影响腹部其他脏器状况下，肾脏交感神经被损坏。给予射频消融治疗，可穿透肾动脉膜，进而毁损外膜

神经纤维，发挥微创治疗作用。

3.4治疗原发性疾病

有效控制或去除引发难治性高血压疾病的原发性疾病，可明显缓解和治愈高