褥疮护理查房
压疮的护理查房【范本模板】
压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息:姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于2013年08月31日,因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁"入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史:嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查:幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。
两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。
5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2。
28mmol/l,白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经,抗感染、补钾，补充蛋白,营养支持疗法，伤口清创,褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：201301255 诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:2013—08—311、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。
评估总分：23-27分为无危险,19—22分为低度危险,17—18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险.2、评估频次：（1）首次评估:患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。
（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。
(3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。
3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录.三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1。
避免局部组织长期受压1。
内系护理查房---压疮的预防及护理
汇报人： 日期:
目录
• 压疮的概述 • 压疮的预防 • 压疮的护理 • 压疮的康复与治疗 • 案例分享与讨论
01
压疮的概述
压疮的定义
01
压疮是指由于身体局部长期受压 ，导致血液循环障碍，皮肤和皮 下组织失去营养而发生的坏死现 象。
02
压疮通常发生在骨骼突出部位， 如骶尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因
压力因素
长期卧床、坐轮椅或身体局部受到持 续的压力，导致血液循环受阻，组织 缺血缺氧。
摩擦力与剪切力
潮湿环境
皮肤处于潮湿环境中，如汗液、尿液 、渗出液等，会增加皮肤与床垫之间 的摩擦力和湿度，从而增加压疮的风 险。
皮肤受到不适当的摩擦或剪切力，如 床单、被褥的皱褶或身体的移动，可 增加皮肤压力和摩擦。
压疮的分类与分期
Ⅱ期
部分表皮组织缺失，形成浅表 溃疡，基底红润、湿润。
Ⅳ期
全层皮肤缺失伴之不变白的 红斑区域。
Ⅲ期
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪 ，但骨骼、肌腱和肌肉未暴露 。
不可分期
全层皮肤缺失，溃疡基底被腐 肉或焦痂覆盖，无法确定实际 深度。
02
压疮的预防
定期翻身减压
定期翻身是预防压疮的重要措施 ，可以减轻局部组织的压力，避
免长时间受压。
每隔2小时翻身一次，并检查受 压部位的皮肤状况，确保无压疮
发生。
翻身时应注意动作轻柔，避免拖 、拉、推等动作，以免损伤皮肤
。
icu护理查房范文
ICU疑难、危沉痾人赐顾帮衬护士查房-icu护理查房范文时间： 2009年05月22日16：00 地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、正文：2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房2009年蒲月ICU疑难、危重病人赐顾帮衬护士查房时间：2009年05月22日16：00地点：ICU年夜夫办公室主持人：汤俭芳护士长参加人员：徐秋霞（外科总护士长）、汤俭芳、吴毅萍、范蓉、史晓丽、蒋勤花、徐芳、周萍、徐伟娟、黄玉兰、许碧云、蒋新勤、蒋燕、褚严萍、吴华芳、周月萍、季云、梅盘琴、施婷婷、方红记录：徐芳主持人汤俭芳：我们本日查的是209床，王超堂，男，75岁，诊断为“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤10.左锁骨骨折11.左肩胛骨骨折12.左后肋骨骨折”。
经过议定此次赐顾帮衬护士查房，我们互助进修多发伤的相干知识，来探讨赐顾帮衬护士工作中呈现的题目，从而进步赐顾帮衬护士质量。
下面请梅盘琴护师介绍病人的根本病情。
梅盘琴护师：209床王超堂男 40岁入院号345467，患者因“高处坠落致伤头胸腹四肢等处二小时” 于2009-5-14入院，联合帮助查抄诊断“1.创伤性失血性休克2.腹腔内脏毁伤3.双肺挫伤4.创伤性湿肺5.右侧气胸6.左下肢开放性骨折7.左上肢外伤8.左肩部挫伤9.左枕头皮裂伤。
患者被送至急诊时血压测不到，即予以抗休克治疗，并行腹穿抽到不凝血，血压好转后行头胸CT查抄后于16时送至手术室行全麻下脾切除+肝修补+胃壁修补术，于18：30送入病房，即予止血、抗生素预防传染、呼吸机帮助呼吸、心电监护等对症处理。
当时查体：T：35.5℃ P:101/分 R：11次/分 BP106/67mmHg 神态昏倒，双瞳对等2.0mm,光反响消失，气管插管通畅，呼吸机帮助呼吸，胃肠减压管一根，右侧胸腔闭式引流管一根，双侧腹腔引流管各一根，左下肢小腿石膏巩固，右颈内静脉置管在位通畅。
压疮护理查房最新版本
实用文档
实用文档
• 外源性因素
压力 摩擦力
剪切力
内源因素：移动能力受限、营养不良、衰老的皮肤、体型、
合并症（糖尿病、血管炎、疼痛感觉减退）等。
实用文档
压疮分期
可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如 紫色或褐红色，或导致充血的水疱。可能有疼痛、硬块、 有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
Ⅳ期：藻酸盐填充条＋ 泡沫敷料或棉垫
实用文档
防护①：减轻局部的压迫
①体位：翻身是预防压疮最经济 有效的方法：取30°卧位 ②减压用具的联合应用：强调气 垫床只是预防压疮的措施之一， 对其作用不可过于依赖 ③减压敷料的应用：在常受剪切 力、摩擦力影响的骨隆突处用泡 沫敷料预防压疮。使用局部措施 避免尤其是骨隆突起处皮肤长时 间压迫。
实用文档
实用文档
实用文档
病例
• 12床 李** 男 77岁 住院号：1080*** 患者予入院前1个月不慎平地跌倒致伤左髋部，伤后自行在家卧床休 息，左下肢艾灸治疗，症状无明显缓解并左下肢出现多处水泡溃烂， 全身多处褥疮，于2016年6月25日收入骨一科，予落实骨科护理常规， 对症处理，7月12日经我科医生会诊后同意转入我科进一步治疗褥疮, 转入后予一级护理，落实骨科及压疮护理常规，完善各项术前检查， 予7月15日送手术室予腰硬联合麻下行骶尾部褥疮清创+VSD引流术
实用文档
• 治疗原发性疾病 • 多饮水 • 注意膳食调理，应给予平衡饮食，增加蛋白质、
维生素和高纤维等全方位的营养摄入
• 【高蛋白】动物蛋白（营养价值更高）：奶、禽 肉、蛋类、鱼、虾等
• 【高纤维】：玉米、糙米、燕麦等 • 【高维生素】：胡萝卜、新鲜蔬菜水果
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房在医院的护理查房上，压疮病人的护理是一个不可小觑的话题。
压疮，也就是我们常说的褥疮，听起来可能很陌生，但实际上它跟我们的生活息息相关，尤其是对于那些长期卧床的病人来说，压疮的预防和护理至关重要。
想象一下，病人因为长期的压迫，皮肤和组织会变得脆弱，最终形成伤口，这对他们的身体和心理都是一种巨大的折磨。
说到压疮，首先要了解它的形成原因。
长时间的压力、摩擦和湿气，这些都是压疮形成的主要因素。
在护理查房的时候，我们会特别关注病人的体位，毕竟体位不当，压疮就像是“趁虚而入”的敌人。
在巡视病房时，护士们总是细心观察每位病人的体位，有没有哪个地方可能出现问题。
对了，常见的压疮发生部位主要集中在骨突出的地方，比如骶骨、髋部、脚后跟这些地方。
我们可以想象一下，一个长期卧床的病人，身体逐渐衰弱，抵抗力降低，然而如果护理不到位，压疮很快就会在他们身上出现，仿佛是无情的侵袭。
此时，护理人员就像是病人的守护天使，时刻关注他们的每一个细微变化。
为了预防压疮，护士们需要定期为病人翻身，调整体位，有时候还得用上专业的垫子，这些都能有效减少压力的集中。
不仅如此，饮食也在压疮的护理中扮演着关键角色。
营养不良会导致皮肤更加脆弱，增加压疮的风险。
病人需要足够的蛋白质、维生素和矿物质，这样才能帮助皮肤修复。
每当护理查房的时候，护士们总会询问病人的饮食情况，了解他们是否摄入了足够的营养。
有时候，病人可能因为生病而食欲不振，这时我们就要想办法激励他们进食，哪怕是一口米饭，一点汤水，都是至关重要的。
说到这里，不得不提到护理记录的重要性。
在查房时，护士们会认真查看每位病人的护理记录，包括翻身次数、皮肤状况、饮食情况等。
这些记录不仅仅是简单的数据，它们背后凝聚着每位护士的心血。
每当看到病人的皮肤逐渐恢复，压疮的风险降低，心里的那份成就感，真是无法用言语来形容。
接下来，我们得谈谈治疗。
如果压疮真的形成了，那就必须采取积极的治疗措施。
关于压疮护理查房的护士长点评
关于压疮护理查房的护士长点评
在本次压疮护理查房中，我对我们护士团队的表现非常满意。
他们在查房过程中展现了高度的专业素养和责任心。
首先，护士们在对患者进行压疮评估时，展现出了细致和耐心的态度。
他们认真检查患者的皮肤状况，准确判断压疮的程度和类型，并制定了相应的护理计划。
这种细致的评估对于提供个性化的护理和预防压疮的进一步恶化至关重要。
其次，护士们在执行护理措施时，操作规范、熟练。
他们严格按照压疮护理的标准操作程序进行处理，包括定期翻身、保持皮肤清洁、使用适当的敷料等。
他们还向患者及家属提供了详细的健康教育，指导他们如何正确地照顾患者，预防压疮的发生。
此外，我要表扬护士们在团队合作方面的表现。
他们相互协作、密切配合，共同为患者提供了全面的护理服务。
在查房过程中，他们积极交流、分享经验，不断提高自己的专业水平。
然而，我们也要认识到，压疮护理是一个持续的过程，需要我们不断地学习和改进。
希望大家能够保持学习的热情，关注最新的压疮护理指南和研究成果，将新知识应用到实际工作中，提高我们的护理质量。
最后，我要感谢每一位护士在压疮护理工作中的付出和努力。
你们的工作对于患者的康复和舒适至关重要。
希望大家继续保持专业精神，为患者提供优质的护理服务。
以上内容仅供参考，你可以根据实际情况进行修改和调整。
如果你还有其他需求，请随时告诉我。
护理查房疑难病例讨论记录
护理查房疑难病例讨论记录引言在医疗工作中，查房是医护人员了解病情、掌握患者情况及进行有效护理的重要环节。
然而，在日常医疗实践中，我们常常会遇到疑难病例，需要进行深入的讨论和探讨。
本文将围绕护理查房疑难病例展开讨论，并通过多个层次和角度，全面、详细地探讨疑难病例的护理要点和策略。
疑难病例一：心脏衰竭患者血流动力学改变心脏衰竭患者由于心脏泵血功能减弱，常伴有血流动力学改变，如心排血量下降、外周血管收缩等。
护理策略1.监测并记录患者的体征变化，如心率、血压、呼吸等。
2.定期测量心排血量和外周血管阻力，并及时报告医生。
3.调整药物治疗方案，如使用利尿剂减轻体液负荷、利用血管扩张剂降低外周血管阻力等。
疑难病例二：急性肺损伤患者呼吸系统管理急性肺损伤患者呼吸功能受限，常需进行呼吸机辅助通气。
护理策略1.检查和调整呼吸机设置，如控制通气模式、吸呼比、PEEP等。
2.定期监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度，及时调整呼吸机参数。
3.定期翻身患者，预防肺部感染和褥疮等并发症。
疑难病例三：危重肾衰竭患者尿液排泄监测危重肾衰竭患者肾功能受损，尿液排泄障碍，常需进行透析治疗。
护理策略1.定期监测患者尿液输出量，并记录尿液性状。
2.定期检测血尿素氮和肌酐等肾功能指标，评估透析治疗效果。
3.保持透析通路通畅，定期更换透析器和透析液。
疑难病例四：院内感染管理预防传播感染院内感染是住院患者中常见的并发症。
护理策略1.严格遵守手卫生和个人防护原则。
2.定期进行环境消毒，特别是常接触物品和区域。
3.定期培训医护人员关于感染预防的知识和技能。
结论护理查房疑难病例是医护人员在日常工作中面临的挑战，但通过全面、详细和深入地探讨，可以找到相应的护理要点和策略。
上述疑难病例仅是众多可能遇到的情况之一，我们需要在实践中不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更好的护理服务。
十分感谢您的阅读！。
压疮护理查房
治疗
根据压疮的分期和程度，采取不同的治疗方法，包括局部用药、物理治疗、手 术治疗等。同时，还需积极治疗原发病，改善全身营养状况，控制感染等。
02
压疮的预防措施
保持清洁干燥的皮肤
定期为患者清洁皮肤，保持皮肤 干燥，以避免皮肤受到细菌和真
压疮护理查房
汇报人： 日期:
目 录
• 压疮概述 • 压疮的预防措施 • 压疮的分期与临床表现 • 压疮的治疗与护理方法 • 特殊人群的压疮预防与护理 • 压疮护理查房实践与案例分析
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压， 导致血液循环障碍，局部持续缺 血、缺氧、营养不良而引起的组 织溃烂坏死。
一步增加压疮的风险。
06
压疮护理查房实践与案例 分析
实践方法与技巧
保持清洁
保持患者皮肤清洁 和干燥，避免使用 刺激性清洁剂。
营养支持
提供均衡的营养支 持，增强患者皮肤 抵抗力。
定期检查
定期进行压疮风险 评估，及时发现并 处理潜在问题。
更换体位
根据患者情况，定 期更换体位，减轻 局部压力。
心理疏导
使用气垫床等辅助器具
使用气垫床可以减少皮肤与床 面的接触面积，减轻局部压力 。
对于特别容易受到压力伤害的 部位，可以使用气垫圈、凝胶 垫等辅助器具来减轻压力。
使用合适的坐垫和靠垫也可以 减轻长期坐姿患者的压力。
营养支持与心理护理
确保患者获得足够的营养，以增强身体的免疫力和修复能力。
对于无法进食的患者，应该考虑使用营养液或鼻饲来提供营养。
分类
根据临床表现和严重程度，压疮 可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 和不可分期。
护理查房评价和小结2000字(5篇)
护理查房评价和小结2000字(5篇)关于护理查房评价和小结，精选4篇范文，字数为2000字。
在院部的正确领导和大力支持下我院护理管理工作在全院范围内开展，以提高护理质量，保障医疗安全为己任，全面落实护理部提出的工作目标，牢固树立质量病人至上、安全第一的思想，认真做好工作，积极配合护理部完成各项工作任务。
现将我院护理质量评价标准如下。
关于护理查房评价和小结，精选4篇范文，字数为2000字。
在院部的正确领导和大力支持下我院护理管理工作在全院范围内开展，以提高护理质量，保障医疗安全为己任，全面落实护理部提出的工作目标，牢固树立质量病人至上、安全第一的思想，认真做好工作，积极配合护理部完成各项工作任务。
现将我院护理质量评价标准如下。
在院部的正确领导和大力支持下我院护理管理工作在全院范围内开展，以提高护理质量，保障医疗安全为己任，全面落实护理部提出的工作目标，牢固树立质量第一、病人至上、安全第一的思想，认真做好工作，积极配合护理部完成各项工作任务。
现将我院护理质量评价标准如下：一、护理工作量及工作达标情况二、加强护理质量检查力度，提高护理质量1、坚持护理质量检查制度，每月进行护理质量检查，每季度对护理质量进行综合评价，每半年召开护理质控会议，对各科室护理质量进行综合分析，对存在问题，进行原因分析，提出整改措施，并检查督促执行。
2、护理部每月组织一次护理质量检查，对检查中存在的缺陷、隐患，认真总结分析，提出整改措施并督促执行三、规范护理文件的书写，强化护理法制意识随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制观念，已成为护理人员护理人员所面对的新挑战。
护理部于今年某某月在三个医院合作护理文件书写规范培训班上组织全院护理人员进行学习，要求每人每月在护理记录上签字，以强化护理人员的法律意识，规范护理文件的书写，并强化护士的质量意识，使护理人员意识到护理文件书写的重要性，加强质量控制，保证护理安全。
护理查房流程
护理查房流程护理查房是指医护人员对病人进行日常检查和护理的过程。
下面是护理查房的一般流程，包括以下几个步骤：第一步：准备工作护士进入病房之前，首先要进行充分的准备工作。
包括确认查房时间、准备所需的护理器械和工具，并准备好记录表和病历等相关资料。
护士还应进行必要的个人卫生防护，如戴上口罩、手套等。
第二步：整理环境进入病房后，护士首先要整理环境，确保病人的卫生环境整洁有序。
如清理床铺、桌面、物品摆放等。
同时要确保病人的隐私和尊严。
第三步：确认病人身份护士要与病人确认身份，并告知病人自己的姓名和职务，确保在与病人进行沟通时能够建立良好的关系。
第四步：观察病情护士应对病人全面进行观察，包括病情、病情变化、治疗效果、症状、饮食、排泄、睡眠等方面。
如体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征的观察，以及面色、皮肤、黏膜、伤口等的观察。
同时要主动询问病人的不适感和需求。
第五步：评估风险在评估病人的疾病情况和病情变化的同时，护士还要进行风险评估，包括跌倒风险、褥疮风险、药物误服风险等。
并采取相应的措施，预防和减少风险的发生。
第六步：与病人交流护士要与病人进行沟通，了解病人的需求和不适感，并采取相应的护理措施。
与病人沟通时要注意用语得体、温和友好，并给予积极的心理支持。
第七步：记录信息护士在查房过程中要将观察到的情况、护理措施和病人的反应进行详细记录，并按照规定的格式填写相关表格和病历，以便医护人员随时查询和参考。
第八步：传递信息护士在完成查房后要把观察到的情况和护理措施上报给主治医师或负责医生，并向其他护士进行交接班。
确保医护之间的信息传递畅通和无遗漏。
第九步：收尾工作护士在查房结束后，要将工作区域整理干净，归位护理器械和工具，并消毒和妥善处理废弃物等。
然后向病人告别并确认病人是否还有其他需求。
以上就是护理查房的一般流程。
不同病区和疾病的病人可能还有特殊的护理要求，护士应根据具体情况进行调整和执行。
这个流程旨在帮助护士全面、规范地进行护理查房工作，以提高病人的护理质量和安全性。
褥疮护理查房演讲稿范文
尊敬的各位领导、亲爱的同事们：大家好！今天，我非常荣幸能够在这里为大家分享关于褥疮护理查房的一些心得体会。
褥疮，又称压疮，是指长期卧床或坐轮椅的患者，因局部组织长期受压，血液循环障碍，导致皮肤及软组织发生损伤的一种常见并发症。
褥疮的护理是临床护理工作中的一项重要内容，也是衡量护理质量的重要指标之一。
下面，我将从以下几个方面对褥疮护理查房进行简要介绍。
一、褥疮的病因及分类1. 病因（1）力学因素：压力、摩擦力、剪切力等。
（2）局部血液循环障碍：如长时间卧床、活动受限等。
（3）皮肤屏障功能受损：如皮肤干燥、瘙痒、营养不良等。
（4）感染因素：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。
2. 分类（1）根据褥疮的深度，可分为四期：第一期：淤血红润期；第二期：炎性浸润期；第三期：浅度溃疡期；第四期：坏死溃疡期。
（2）根据褥疮的发生部位，可分为：头部褥疮、背部褥疮、臀部褥疮、骶尾部褥疮等。
二、褥疮护理查房的目的1. 提高护理人员对褥疮的认识，增强预防意识。
2. 规范褥疮护理流程，确保护理质量。
3. 及时发现和处理褥疮，降低褥疮发生率。
4. 提高患者的生活质量，减少并发症。
三、褥疮护理查房的内容1. 患者基本情况（1）患者姓名、性别、年龄、入院时间、病情等。
（2）褥疮部位、分期、面积、深度等。
2. 褥疮护理措施（1）评估患者皮肤状况，制定个体化护理方案。
（2）保持床单位清洁、干燥、平整，避免摩擦和剪切力。
（3）定时翻身，预防褥疮的发生。
（4）加强营养支持，改善患者全身状况。
（5）合理使用敷料，促进褥疮愈合。
（6）观察病情变化，及时调整护理措施。
3. 护理效果评价（1）褥疮面积、深度、分期等指标的变化。
（2）患者疼痛、瘙痒等症状的改善。
（3）患者生活质量、并发症等指标的改善。
四、褥疮护理查房注意事项1. 加强护理人员培训，提高护理水平。
2. 严格执行查房制度，确保护理质量。
3. 关注患者心理需求，提供心理支持。
4. 加强与家属沟通，共同做好褥疮护理工作。
褥疮护理查房PPT
为什么需要重视褥疮护理？
经济负担
褥疮的治疗需要额外的医疗资源，增加医疗 费用。
预防褥疮的护理措施可以减少不必要的开支 。
为什么需要重视褥疮护理？ 法律责任
护理人员未能有效预防褥疮可能面临法律责 任。
加强护理培训与管理可以降低此风险。
何时进行褥疮护理？
何时进行褥疮护理？ 定期评估
建议每日至少进行一次皮肤检查，评估褥疮风险 。
尤其是针对高风险患者，需更加频繁的监测。
何时进行褥疮护理？ 及时干预
发现皮肤红肿或破损应立即采取措施。
涉及换药、调整体位等护理措施。
何时进行褥疮护理？ 多学科协作
护理团队应与医生、营养师等协作，共同制定护 理计划。
定期召开查房，确保信息共享和护理一致性。
确保所有数据及时更新和共享。
谢谢观看
局部血流受限，导致组织缺氧和营养不足，最终 引起组织坏死。
风险因素包括长期卧床、营养不良、湿度等。
什么是褥疮？
流行病学
褥疮在住院患者中发病率较高，尤其是重症监护 病房的患者。
有效的护理可以显著降低褥疮发生率。
为什么需要重视褥疮护理？
为什么需要重视褥疮护理？
影响患者健康
褥疮不仅会引发疼痛，还可能导致感染和其 他并发症。
何时评估护理效果？
何时评估护理效果？ 定期检查
根据护理计划定期评估褥疮的愈合情况。
使用评分工具评估褥疮等级变化。
何时评估护理效果？ 患者反馈
收集患者对护理措施的反馈，以优化护理方案。
患者的主观感受对护理效果评估至关重要。
何时评估护理效果？ 数据记录
记录护理过程中的各种数据，以便未来分析和改 进。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三、护理诊断与措施
4、促进皮肤血液循环 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持
关机的活动性和肌肉张力。
给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。
三、护理诊断与措施
P4：潜在并发症 肺栓塞、下肢静脉血栓
1、药物预防：按时服抗凝药 2、机械预防： • 卧床时抬高下肢，加强肢体主动与被动运动。多做深呼吸 与咳嗽运动，促进静脉血回流，以防止DVT发生。 • 气压治疗 • 医用弹力袜 3、睡前喝一杯温开水，以减轻夜间血液高凝状态
不要按摩发红的部
位或发红的周边部
位。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精等消
毒剂擦拭皮肤
3.独自搬动危重患者
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防压力的误区：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉 充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。
7、压疮预防护理误区
医疗器具相关性压疮认知误区 • 早期的器具相关性压疮容易被误诊为渗出物干燥后堆积 所致，而非压疮，因而常常造成延误处理 • 临床护士缺乏丢留置医疗器具患者进行详细皮肤检查重 要性的认识，也导致了部分医疗器具相关性压疮发展到 较严重才发现。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
；另一处Ⅲ期，2×1×0.2cm,伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。
一、基本病情
• 阳性体征:
头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规： 红细胞208/ul • 主要诊断： 1.出血性脑梗 2. 心律失常，房颤 3. 高血压 • 主要治疗： 氯吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、阿普唑仑改善失眠、欧来宁营养脑 细胞、 压疮换药 4.压疮
换药的误区 ◆不必要的清创：不可分期的压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着
紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的） 遮盖物”，不应该被清除
◆过多的运用机械性清创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运 用自溶性情创。 ◆不正确的消毒水：伤口禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作 用、慎用双氧水，最好应用生理盐水或林格氏液。
五、压疮相关知识
从头到脚皮肤检查方法 • 一视（查看皮肤颜色与完整性及渗出液）
5、压疮评估
• 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）
• 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度）
• 四断（判断压疮分期）
• 五录（记录与专用表格上）
五、压疮相关知识
全身评估
• 年龄
• 潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病 • 血液循环系统功能 • 营养状况 • 肥胖
三、护理诊断与措施
2、避免摩擦力和剪切力的作用 平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。
协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦
力，防止擦破皮肤。 使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等 3、保护患者皮肤 保持患者皮肤清洁干燥，大小便后应及时擦洗皮肤，及时更换潮湿 的床单位及衣裤。，保持清洁、干燥、无碎屑。 伤口床用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用德湿洁匀涂在创面
五、压疮相关知识
关于压疮（2016-4） • 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)于2016年4月公布一 项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤 ”，这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力 性损伤。
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3、4）替代了罗
马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），“可疑深部组织损伤”名称
护理查房——出血性脑梗
糜玉芬 2016.6.28
1 基本病情
2 疾病相关知识
目录
3 护理诊断与措施 4 健康宣教 5 压疮相关知识
一、基本病情
• 简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊 18天
。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识，失语、大小便失禁，外院 头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤，未服药，有高血压 史，最高160/100mmHg。入院查体：神清、认知障碍、查体不合作，轮椅 推入病房，T 36.9º C P80次/min Af， R20次/min BP130/80mmHg 。 康 复评定：Barthel 5分 、洼田饮水试验1级、坐位平衡2级，站立平衡0级、 Braden压疮风险评估14分，深静脉血栓评分18分 • 右背部压疮两处：一处Ⅱ期，4×2cm,伤口床红色，周围皮肤红，皮温正常
梗死部位局限性定位体征（言语及肢体运动障碍等） 病因
• 大面积脑梗中房颤是常见原因，也是出血性脑梗最常见 的原因
三、护理诊断与措施
P1: 自理能力缺陷与肢体活动障碍有关
• 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；鼓励家属参与照顾
• 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用 ；
• 将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；
如何书写：Ⅳ期-肉芽生长期； 上皮期(爬皮期)
五、压疮相关知识
从头到脚皮肤检查流程
• 头面部：面颌部-颞耳区-顶枕部 • 躯干部：胸部-腹部-双腋区-肩胛区-脊柱区-腰部（一胸二腹三腋四 肩五脊六腰） • 上肢：上臂前臂-肘关节-腕关节—手掌背-手指（一臂二肘三腕四掌
5、压疮评估
五指）
• 臀部：髂前上棘-耻骨联合-腹股沟-会阴-股骨大转子-尾骶部-坐骨 结节（一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨 • 下肢：大腿小腿-膝关节-踝关节-足跟-足背底-足趾（一腿二膝三踝 四跟五掌六趾）
• 协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲； • 协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节 好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私； • 进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清 洁 • 鼓励用健侧手进食；
• 鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。
• 给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施。
三、护理诊断与措施
P2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关 • 准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；
• 翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移
动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻 身； • 目前阶段主要是：由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训 练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——
5、压疮评估
• 感觉性或者运动性障碍性疾病
• 心理疾病 • 全身用药情况
五、压疮相关知识
局部评估（定期评估）
5、压疮评估
类型 位置
面积 深度 潜行、窦道
基底 组织 周围皮肤
渗出 液 边缘 疼痛 有无 感染
所处阶段
五、压疮相关知识
伤口基底颜色 红色
创面边缘 开始上皮 化，局部 表现为： 肉芽组织 增生、 渗出液减 少
◆换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其 是爬皮期，应延长至3~5天换药一次。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防潮湿的误区
使用烤灯等使皮肤干燥→组细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺
血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持
在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
5、压疮评估
混合
红色+黑色
黄色+黑色 红+黄+黑
黄色
发生炎性 反应，局 部为坏死 组织及黄 色分泌物 大量渗出
黑色
缺乏血液 供应而坏 死，并有 干硬痂
全层皮肤 受损，局 部为黑色 坏死组织 及渗出液
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
伤口基底颜色
• 四分法： 25%、50%、75%、100%
黑色 50% 红色 25%
5、压疮评估
伤口基底颜色四分法
黄色 25%
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
伤口测量
二维面积:
5、压疮评估
长（纵轴）头
- 长 x 宽（表浅）
- 使用测量尺
三维面积
- 长 x 宽 x 深（腔洞） - 拍照
宽（横轴）
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
5、压疮评估
• 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴
7、压疮预防护理误区
注意
300
翻身--减压
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防剪切力：应尽量使床头抬高的角度减小，≦30º，并尽量缩短床头抬 高的时间。
五、压疮相关知识 五、压疮相关知识
7、压疮预防护理误区
预防摩擦力的误区：
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿， 分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
五、压疮相关知识
医疗设备相关性损伤
4、分期
气管插管压迫舌、 口 唇、鼻、颈 部
仪器导线的压迫
五、压疮相关知识
4、分期
粘膜压力性损伤：
是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤，由于这些组织的
解剖结构无法进行分期
五、压疮相关知识
压疮分期只适用于压疮伤口
不可逆分期：恢复的伤口是被肉 芽、上皮增生、疤痕组织所替代
缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上
举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动 相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。
三、护理诊断与措施
P3：皮肤完整性受损
1、避免局部组织长期受压
建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次，
≦30°侧卧位。