高血压病人围手术期管理
围手术期血压管理医-药专家共识
围手术期血压管理医-药专家共识(广东省药学会2019年4月2日发布)最新数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率高达27.9 %[1]。
随着高血压患病率的逐年增加，外科手术中高血压病人也逐渐增多。
而既往有高血压病史，特别是舒张压（DBP）超过110 mmHg者更易出现围手术期血流动力学的不稳定，存在较高的心血管风险[2]，如围手术期血压升高可使既往有高血压病史的手术患者脑血管破裂和急性左心功能衰竭等严重并发症出现[3]。
而血压正常的患者围手术期血压也可因围术期应激增加和麻醉药等作用而发生波动，气管插管、导尿管、麻醉深度不当或镇痛不全等均可诱发围手术期高血压；手术操作涉及心脏及大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管，牵拉内脏、腹膜和手术直接刺激迷走神经，术中失血过多以及输血反应等常可致血压急剧下降[4]。
可见围手术期血压管理已经成为临床普遍存在的问题。
为此，本共识拟通过医师和药师的共同讨论，对不同围手术期患者的血压管理进行总结归纳，并提出围手术期患者血压管理可供参考的医-药共管模式，为临床围手术期血压管理提供参考。
1 围手术期血压管理医-药共管模式围手术期血压管理是指在外科手术患者住院期间（包括术前、术中和术后，一般3~4 d）进行的血压管理。
目前临床对高血压患者围手术期的血压监测已给予重视，但对于非高血压患者围手术期血压监测的关注并不多。
现代应激理论认为，人在受到或即将受到有害刺激(手术、创伤等)的状态下，神经-内分泌系统会释放儿茶酚胺，可出现心率加快、血压升高，即使无高血压病史的患者血压也会呈现升高状态。
各种应激反应同样也会导致患者术后血压波动，而血压过高易引起吻合口破裂、出血、脑血管意外等危险，血压过低又会出现重要脏器的血液供应不足的情况。
因此，也应加强非高血压患者围手术期血压变化的监测。
外科及麻醉科医师往往容易忽略自身专业以外的问题，如围手术期高血压，且大多外科住院医师对降压药物（特别是围手术期高血压常用治疗药物与一般高血压常用治疗药物有所不同[5-6]）的使用经验不足，可能会对围手术期高血压患者的诊治不及时或不充分。
围手术期高血压的健康教育
围手术期高血压的健康教育
高血压是一种常见的慢性疾病，患者在手术期间需要特别关注自己的健康情况。
以下是一些围手术期高血压的健康教育内容：
1. 注意控制血压：手术前可以向医生咨询有关药物调整和控制高血压的建议。
确保血压在合理的范围内，这有助于降低手术风险。
2. 正确用药：按照医生的建议正确服用高血压药物，并且不要停药。
如果手术前需要停药，一定要在医生的指导下进行，并在手术后尽快恢复药物的使用。
3. 控制饮食：尽量选择低盐、低脂的食物，减少摄入过量的盐分和饱和脂肪。
增加新鲜蔬菜、水果和全谷类食物的摄入，保证充足的膳食纤维。
4. 积极锻炼：根据医生建议，在手术前适当参加有氧运动，如散步、游泳等。
锻炼有助于降低血压，并增强身体素质。
5. 心理调适：手术期间可能对患者的心理和情绪产生一定影响，心理调适非常重要。
可以适度地进行放松和缓解压力的活动，如冥想、听音乐等。
6. 注意休息和睡眠：保持良好的休息和睡眠，有助于恢复身体状态。
避免过度疲劳和压力，给予身体足够的时间来恢复和修复。
7. 遵守医嘱：按照医生和护士的指示进行术后护理，如及时更换药物、记录血压变化等。
如果出现不适或疑问，应及时向医生咨询。
重要提示：本文仅为一般性健康教育内容，具体的围手术期高血压健康教育建议仍需根据个体情况和医生的指导来制定。
围术期高血压患者管理专家共识解读
围术期高血压患者管理专家共识解读
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高血压概述
围术期高血压危害
➢增加手术出血 ➢诱发或加重心肌缺血 ➢造成脑卒中 ➢造成肾衰竭
围术期高血压患者管理专家共识解读
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高血压概述
✓定义：未使用降压药品情况下，非同日3次测量血压
收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
✓分类：原发性高血压，占90-95%
围术期高血压患者管理专家共识解读
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围术期高血压麻醉管理
（二）麻醉选择 3. 联合麻醉
全麻复合硬膜外阻滞：适合用于胸、腹及下肢手术 硬膜外阻滞优点：有效阻断伤害性刺激，减轻应激反应，术后镇痛
缺点：迷走反射、肌松不佳、高平面抑制呼吸循环 全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸确保
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高血压概述
高血压患者按心血管风险水平分层
其它危险原因和病史
无
1~2个危险原因 ≥3个危险原因，或靶器官损害
临床并发症或合并糖尿病
围术期高血压患者管理专家共识解读
1级 低危 中危 高危 极高危
高血压 2级 中危 中危 高危
极高危
3级 高危 极高危 极高危 极高危
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围术期高血压麻醉管理
（三）气管插管与拔管时高血压预防
较深麻醉下拔管术，关键点： 1.停吸入麻醉时机：异氟醚术终前30min，七氟醚10min，地氟醚术毕时 2.术毕前10min将FiO2开至5～10L/min加速洗出，丙泊酚维持至术毕 3.静注芬太尼1μg /kg 4.拮抗肌松时机： TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时，新斯明0.04～ 0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯明半量或三分之一
围术期高血压麻醉管理
[临床医学]围手术期高血压的处理
![[临床医学]围手术期高血压的处理](https://img.taocdn.com/s3/m/1caf7b55a31614791711cc7931b765ce05087a89.png)
CCB+ACEI；二氢吡啶类CCB+ARB；ARB+噻嗪类利尿剂； ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二 氢吡啶类CCB+B受体阻滞剂。 （2）次要推荐应用优化联合治疗方案：利尿剂+B受体阻滞剂； a受体阻滞剂+ B受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂。 （3）不常规推荐应用优化联合治疗方案：ACEI+B受体阻滞剂； ARB+B受体阻滞剂； ACEI+ARB；中枢作用药物+B受体阻 滞剂。
术中
心电血压监测。
积极寻找并及时处理各种可能的原因：如疼痛（给 予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避免过度牵拉内脏 和刺激过重）；血容量过多（控制输液量及速度， 给予速尿）等。
静脉给予降压药物：如果经上述处理，血压仍高， 可考虑静脉使用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、 尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。
围手术期高血压管理质控标准
围手术期高血压管理质控标准
概述：
围手术期高血压管理质控标准旨在规范手术前、中、后高血压患者的管理，以确保手术过程中患者的安全和手术效果的最佳化。
1. 评估和筛查
- 手术前，对所有手术患者进行高血压的初步评估和筛查，包括测量血压、了解患者病史、家族病史和用药情况等。
- 对于高血压患者，评估其血压控制情况，是否存在严重并发症，以确定手术风险。
2. 术前准备
- 对于血压不稳定的患者，应提前进行药物调整，确保手术前血压达到理想目标水平。
- 针对需要停止抗高血压药物的患者，停药时间应根据药物的半衰期和手术风险来决定。
- 提供适当的术前宣教，包括禁食要求和术后护理等。
3. 术中管理
- 在手术过程中，密切监测患者的血压和心率，并根据需要及
时调整药物治疗。
- 高血压危象的处理应及时有效，包括给予快速降压药物和必
要的紧急处理。
4. 术后管理
- 术后密切监测患者的血压和心率，及时处理术后高血压的情况。
- 根据患者的具体情况，适时调整药物治疗和康复计划，确保
高血压得到有效控制。
5. 完善记录
- 在整个围手术期过程中，记录患者的血压监测结果、用药情
况和处理措施等，以便后续评估和改进管理策略。
以上是围手术期高血压管理质控标准的主要内容，旨在指导医
务人员合理科学地管理围手术期高血压患者，提升手术安全和疗效。
高血压患者围手术期管理
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围手术期高血压的危害
增加术中、术后出血量； 诱发或加重心肌缺血； 诱发或加重心功能不全； 诱发或加重肾功能不全； 增加手术并发症发生率； 增加围手术期死亡率；
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利尿剂：主要通过降低高血容量负荷发挥降压作用， 由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加 术中血压控制的难度，且利尿剂可能会加重手术相关 的体液缺失，目前主张术前2-3天停用利尿药；
β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活 性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，可降 低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症，适用 于术前血压控制，术前要避免突然停用β受体阻滞剂， 防止术中、术后心率反跳；
5.如出现高血压急症，通常需静脉给予降压药物，即刻目标是30-60 min内使 DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受， 应在随后的2-6小时将血压降至160/100mmHg左右；
综合干预多种危险因素
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围手术期高血压术中处理
监测血压； 积极寻找并及时处理各种可能导致血压升高的原因：
管预后的主要因素； 了解患者血压控制情况； 综合评价患者手术耐受情况； 心血管医师、手术者、麻醉师共同制定合理可行的手
术与麻醉方案
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围手术期高血压术前处理
监测血压； 完善相关检查； 良好的血压控制：
1.如高血压由疼痛、紧张、焦虑引起，给与镇痛、解释安慰和镇静；
2.1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可不必做特殊处理；
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高血压患者的围手术期护理注意事项
感谢聆听
心绞痛或心肌梗死。
• 肾脏表现：晚期出现氮质血症及尿毒症
高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症
高血压急症
并伴发进行性的心、脑、肾靶器官功能不全 的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性 心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定
型心绞痛、主动脉夹层。
高血压急症
血压在短期内（数小时至数天内）急剧升高 （＞180/120mmHg），患者出现剧烈头痛、
• 3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
＜90
危险因素和病史
I.无其他危险因素
II.1~2个危险因素
III.≥3个危险因素 或靶器官损害或
糖尿病 IV.并存临床情况
1级 收缩压140~159
舒张压90~99 低危 中危
高危
极高危
2级 160~179 100~109
中危 中危
高危
术后护理
继续进行血压、脉搏、心电图监测，维持血压相对 稳定，警惕高血压危象和左心衰的发生 使用多种方法、完善止痛，防止血压骤升
严格控制输液的量和速度
非药物治疗
限制钠摄入 运动
减轻体重
戒烟 减轻精神压力
降压药物的选择
降压药物的联合应用
伴有左心室肥厚者
选用ACEI（血管紧张素转换酶抑制 剂），其次为钙拮抗剂和β受体阻滞 剂
恶心、心悸、出汗、视物模糊等征象
高血压亚急诊
血压严重升高但不伴靶器官损害
高血压病分类及危险分层
类别
收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
正常血压
＜120
＜80
正常高值
120~139
围术期高血压管理专家共识
围术期高血压管理专家共识一、本文概述《围术期高血压管理专家共识》旨在提供一套全面、系统的围术期高血压管理策略，以优化患者围术期的血压控制，降低手术风险，改善患者预后。
围术期高血压是指患者在手术前后出现血压升高的情况，这不仅可能影响手术效果，还可能增加围术期心血管事件的风险。
因此，对于围术期高血压的有效管理至关重要。
本文在综合国内外相关研究和临床经验的基础上，结合我国实际情况，提出了一系列围术期高血压管理的专家共识，以期为临床医生提供实用的参考和指导。
二、围术期高血压的流行病学围术期高血压是指手术前后出现的高血压状态，其流行病学特征受到多种因素的影响。
在全球范围内，随着手术技术的进步和人口老龄化趋势的加剧，围术期高血压的发生率逐年上升。
其流行病学的特点主要表现在以下几个方面。
患者群体的普遍性：无论是何种手术，无论是年龄、性别、种族或地域，围术期高血压都有可能发生。
尽管某些特定人群，如老年人、肥胖者、糖尿病患者等，可能面临更高的风险，但这一病症的普遍性不容忽视。
影响因素的多样性：围术期高血压的发生受到多种因素的影响，包括手术类型、手术时长、麻醉方式、患者的基础疾病状态、药物使用等。
这些因素相互交织，使得围术期高血压的流行病学特征变得复杂多样。
并发症的严重性：围术期高血压不仅可能导致手术风险增加，还可能引发一系列严重的并发症，如心脑血管事件、肾功能不全等。
这些并发症的发生，进一步增加了围术期高血压的流行病学特征的复杂性。
防控策略的必要性：鉴于围术期高血压的高发生率和严重并发症，采取有效的防控策略显得尤为重要。
这包括术前高血压的筛查、术中血压的监测与控制、术后高血压的预防与治疗等。
通过科学有效的防控策略，可以降低围术期高血压的发生率，减少并发症的发生，提高手术成功率。
围术期高血压的流行病学特征复杂多样，需要我们在临床实践中予以高度关注。
通过深入研究其流行病学特征，制定并实施有效的防控策略，我们可以为手术患者的安全保驾护航。
高血压患者围手术期护理
麻醉管理：选择合 适的麻醉方式，避 免血压波动
药物控制：根据患 者情况，使用降压 药物控制血压
手术操作：操作轻柔，避免过 度刺激，导致血压升高
术后护理：密切观察患者血压， 及时调整治疗方案，确保患者 安全
药物使用与调整
药物选择：根据患者 病情和手术类型选择
合适的降压药
药物剂量调整：根据 患者血压变化情况调
家庭支持：鼓励家属给予高血压患者关 0 4 爱和支持，帮助其度过围手术期
血压控制情况
01
血压监测：定期测量
血压，了解血压变化
情况
02
药物治疗：使用降压
药物，控制血压在正
常范围内
03
生活方式调整：调整
饮食、运动、作息等
生活习惯，降低血压
04
心理干预：缓解患者
焦虑、紧张等情绪，
降低血压波动风险
手术并发症发生率
整药物剂量
药物使用时间：根据 手术时间合理安排药
物使用时间
药物副作用：注意药 物副作用，及时处理
不良反应
药物相互作用：注意 药物之间的相互作用，
避免不良反应
饮食与营养支持
01
饮食原则：低盐、低脂、 低糖、高蛋白、高纤维
02
食物选择：新鲜蔬菜、水果、 全谷类、低脂乳制品、瘦肉、 豆类等
03
营养补充：适量补充维生素、 矿物质、微量元素等
04
饮食禁忌：避免刺激性食物、 油腻食物、高糖食物等
05
饮食计划：根据患者病情和 手术情况制定个性化的饮食 计划
心理与情绪调节
保持积极心态：保持乐观、积极的心态， 0 1 有助于缓解高血压患者的紧张情绪
心理疏导：对高血压患者进行心理疏导， 0 2 帮助其缓解焦虑、抑郁等不良情绪
高血压患者围术期管理指南
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。
《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。
围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。
我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。
一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。
表1血压（mmHg）的定义和分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血压1级（轻度）140-159和（或）90-992级（中度）160-179和（或）100-1093级（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
（二）心血管总体危险评估高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。
高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。
表2高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压^*P140-159或DBP90-992级高血压^*P160-179或DBP100-1093级高血压^*P≥180或DBP≥110无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危表3影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1~3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损（餐后2h 血糖7.8~11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9 mmol/L）血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L （40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖（腰围：男性≥2250px 女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男≥125, 女≥120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（* 选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL）女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）36.5%踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115~133mmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。
高血压的围手术期管理ppt
围手术期高血压的处理要点
术中处理： （1）监测血压。 （2）避免麻醉和外科因素导致血压升高。 （3）合理使用降压药物。
术后措施： （1）及时处理各种可能的原因。 ﹙2﹚合理使用降压药物。
处理原则
科室间密切配合达到良好的血压控制
防止发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性 心力衰竭
ß
疼痛---给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者避
免过度牵拉内脏和刺激过重
ß
等
血容量过多---控制输液量及速度，给予速尿
ß 3 静脉给予降压药物：
ß
如果经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使
用降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司
洛尔和乌拉地尔等。
具体处理方法
术后
1 监测血压 2 积极寻找并及时处理各种可能的原因：
如使用中、短效制剂，则需每天2-3次给药，以达 到平稳控制血压。
围手术期高血压的药物治疗
3 联合用药：
可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药 治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治 疗。
事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需要联合 治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或 高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，
降压药物应用的基本原则：
1小剂量开始 2优先选择长效制剂 3联合用药 4个体化
围手术期高血压的药物治疗
1 小剂量：
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据 需要，逐步增加剂量。
2 优先选择长效制剂：
尽可能使用每日1次给药而有持续24小时降压作用 的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预 防心脑血管并发症发生。
高血压病人围手术期的血压管理
与 Ｂ ２受 体 阻断剂 合用 有 明显 的 降压效 果 。新 型利 尿剂 吲 哒帕胺 不 会 引起 糖 代谢 紊 乱 ，还可 有 效 降低 ２型 糖 尿病 高 血 压病 人 的微 量 蛋 白尿 。在 尿 酸升 高 的高 血压 病 人 中则 不 宜应 用利尿 剂 。
２．３．２ ＡＲＢ：该 类药 与利 尿剂 合用 ，由于降 压机 制上 的
２．３．１ 利 尿 剂 ：有 效 的抗 高 血 压 一线 用 药 ，尤 其对 老 年 人 、肥 胖 及 高 血压 合 并 心 力衰 竭 的病 人 效 果更 加 明显 。
有 报道 认 为 ，利 尿剂 与 ＡＣＥ一１及 ＡＲＢ合 用 时 ，作 用互 补 ， 疗效 相加 ，因能对 肾脏及 心血 管靶 器官 起 到强大 保护 作用 ，
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世界最新 医学信息 文摘 ２０１３年第 ｌ３卷第 ｌ７期
· 护 理 ·
高血压病人 围手术期 的血压管理
朱 明群
（四川省宜宾巡场宜宾市矿山急救 医院 外一科 ，四川 宜宾 ６４４５００）
高血压患者围手术期医疗护理PPT课件
以维持身体正常生理功能。
控制钠盐摄入
02
减少食盐和高钠食品的摄入，有助于降低血压和减轻心脏负担。
增加钾、镁、钙等微量元素的摄入
03
这些微量元素有助于降低血压和保护心血管健康。
合理膳食搭配建议
01
02
03
粗细粮搭配
适量食用粗粮，如糙米、 全麦面包等，与细粮搭配 食用，有助于增加饱腹感 和控制血糖。
荤素搭配
实时监测患者生命体征，包括 血压、心率、呼吸、体温等，
确保手术安全进行。
液体管理
根据患者术中失血、失液情况 ，合理补充晶体液、胶体液等
，维持内环境稳定。
并发症预防与处理
积极预防并处理可能出现的并 发症，如心脑血管意外、肺部
感染等。
术后评估
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采取合适 的镇痛措施，提高患者舒适度。
总结与展望
课件内容回顾与总结
高血压患者围手术期的定义与重要性
课件首先介绍了高血压患者围手术期的定义，强调了这一时期对患者 手术成功及术后恢复的重要性。
术前评估与准备
详细阐述了术前评估的内容，包括患者病史、体格检查、实验室检查 等方面，以及术前准备的措施，如控制血压、调整用药等。
术中监测与处理
介绍了术中监测的项目和频率，以及针对不同情况的处理措施，如维 持血压稳定、预防并发症等。
干预计划。
放松训练
教授患者深呼吸、渐进性肌肉松弛等 放松技巧，缓解紧张情绪和身体紧张
状态。
认知行为疗法
通过帮助患者改变不良的思维和行为 模式，减轻焦虑和恐惧情绪，提高自 我控制能力。
心理教育
向患者提供高血压和手术相关知识， 增强患者对疾病的认知和自我管理能 力。
高血压患者的围术期麻醉管理
术前评估原则
▪ 权衡是否需要延迟手术的两点理由是 ①除危及生命的紧急状态下，推迟手术可以改善高血压患者的靶器 官损害； ②高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。 ▪ 伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术之前，应予以详细的
围术期低血压的处理
▪ 术中低血压增加急性肾损伤的心肌损伤风险；术中、术后低血压 增加术后30天心肌梗死发生率和死亡率；术中低血压增加术后脑 卒中发生率、加重血栓栓塞性脑梗塞的面积。
▪ 低血压有不同的病理生理机制，对不同器官灌注的影响有差异。 低血压并不总是导致器官灌注不足，事实上，低血压可能不影响， 甚至增加器官灌注。现有的研究证据并不支持较高的血压能够改 善手术患者的预后。
术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与 处理。
术前评估准备事项
▪ 除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调 整受损器官功能的稳定。择期手术血压控制的目标是：
①患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90mmHg；年龄≥60岁， 不伴有糖尿病和慢性肾病的患者，血压控制目标＜150/90mmHg； 老年人群血压可以稍微高一些，保证脑灌注，降低脑梗塞的发生率。 ②对于合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭的患者，血压控制目标＜ 140/90mmHg。
高血压患者 的围术期麻 醉管理
高血压的定义
▪ 高血压是一种全身性疾病，基本病理改变是全身细小动脉间歇性 痉挛收缩、玻璃样变和血压的持久升高。高血压是心血管疾病最 常见的危险因素，是脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病发病的 独立危险因素。高血压具有“三高三低” 的疾病特点：发病率高、 伤残率高、死亡率高、知晓率低、服药率低、控制率低。
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（三）气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时易引起高血压反应。插管应在麻醉深 尽可能缩短喉镜置入持续时间。气管插管前可采用下述方法之一，以减轻高血压反应 1.使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。 2.单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0. 尼0.5～1μg/kg）。 3.静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。 4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。 5.静脉注射尼卡地平 10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2 6.静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。
（二）麻醉选择
高血压患者的麻醉选择，应根据病情和手术要求，选择对循 醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛效果，降低病
1. 局部麻醉
较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时应注意麻醉药中不 阻滞需完全，并予以适当的镇静。重度高血压患者不宜选择 起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一 高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对 缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须 注意容量补充，合理使用血管活性药物。
2.术毕前10min将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3.静脉注射芬太尼1μg /kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括： TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮 药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。
（三） 麻醉前准备
除紧急手术外, 择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并 功能的稳定。
择期手术降压的目标: 中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者, 应降至130/80mmHg 合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以 个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌
4. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 剂（ARB） 这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的 在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果 者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重 体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓 不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢 能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟 坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液 再服用。 5. 交感神经抑制剂 可乐定是中枢性抗高血压药， 停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中 跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静 麻醉药药量，因此，术前不必停用。
二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：① 液体输入过量或体外循环流量较大；② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼 ⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。
影响高血压患者心血管预后的重要因素
1.年龄＞55（男性），＞65（女性）2.吸烟 3.糖耐量受损和（ 受损 4.血脂异常 5.TC≥5.7mmol/L或LDL-C＞3.3mol/L或HDL6.早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性 型肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/㎡）8 升高 9.伴随临床疾患（脑血管病，心脏疾病，肾脏疾病，周围 膜病变，糖尿病）
拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应 施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，是与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢 醒后再拔管的概念不同，它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：
1.评估停止吸入麻醉药的时机。通常异氟醚在距手术结束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min， 吸入。
六、特殊类型高血压的处理
（一）高血压急症
高血压急症（hypertensive emergencies）是指原发性或继发性高血压患者，在某些 和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能
高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重 减少，应采取逐步控制性降压。 一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的 低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为16 可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。 者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定
常用控制性降压方法: 1.吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。其中，异 于保证组织灌注，适用于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。 2.血管扩张药降压
3. 联合麻醉
全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外 断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存 如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、 阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能；有时肌肉松弛不佳。全 舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足 但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著 量，利用各自优点，使麻醉更平稳
6. 其他 利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺 用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很 降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用药 慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺 效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如 则升压效应往往不明显。建议使用甲氧胺小剂量分次给药， 升血压至满意水平。对于长期服用利血平患者最好术前7天停 高血压药物，以保证手术和麻醉安全。
4.自主呼吸下呼吸次数<20次 vt="">5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管
5.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。
6.拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。
7.停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至
三、高血压患者术前评估及术前准备
（一）实施手术与麻醉耐受性的评价
1.高血压病程与进展情况 高血压病程越长，重要脏器越易受累 越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期 脑、肾并发症，麻醉危险性很大。
2.高血压的程度 1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危 人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级 （BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑 险性明显增加。
对于急诊手术病人，可在做术前准备的同时适当的控制血压。 >180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调 140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医 决办法。
四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1. 利尿药 是抗高血压治疗的传统药物，由于其降 对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度， 可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术 用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围 密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行 2. β受体阻滞剂 是目前临床应用较多的一类药， 房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病 于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂 心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及 口服药物的高血压患者可经肠道外给药。 3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平 量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉 醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药， 术晨。
高血压病人围手术期管理
围手血压呈现三高三低流行病学特点，即 率与死亡率高，知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了 高血压处理风险。
一、高血压的定义、分类及危险性评估
（一）定义和分类
高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在 物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或） ≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压 高水平，又进一步将高血压分为1～3级。
2. 全身麻醉
除短小手术外，大多数高血压患者手术，选择全身麻醉较为安全，目前大多 吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟醚具有扩血管和心肌保护的双 压患者中使用。静脉麻醉药中，氯.胺.酮可使血压显著升高，心率加快，不 丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑 张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍 响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性 芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者 高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻 适宜。