实体样板验收记录表（工序）工程名称验收时间施工单位样板部位样板名称拟用部位
简
要
说
明
实
体
照
片
验收结论□同意按此样板施工
□同意按此样板施工，但应按“意见”进行完善□不同意按此样板施工
设计单位意见：
签字：建设单位
意见：签字：监理单位
意见：签字：施工单位
意见：签字：
