建设慢病示范区工作总结

慢性病防治干预管理工作计划随着经济得发展,生活方式得改变与老龄化得加速,高

血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率与患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者得身心健康并给个人、家庭与社会带来沉重得负担。因此,慢性病得防治干预显得尤为重要,而慢性病得防治得重心则在社区,慢性病得社区预防就是慢性病防治最有效得手段,社区慢性病得防治工作得好坏直接关系到慢性病防治得效果。社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治得重要性,将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心得考核目标,创造支持性得环境,走“防治结合,预防为主”得道路。根据山阳区慢性病防治相关文件得要求,特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病与恶性肿瘤得新发得首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案与组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病得早诊率与早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病、精神病患者得随访管理,提高高血压、糖尿病、精神病得规范管理率与控制率,提高高血压与糖尿病患者得自我管理与知识与技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症得发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,依靠区疾病控制中心技术支持,社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式与机制,成立慢性病管理组织。

5、加强健康教育与健康促进,定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病得防治知识,控制各种危险因素,提高

人群得健康意识。

6、利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病等慢性病进行动态管理。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,至2012年底全民建档达到85%以上。

2、建立高血压、糖尿病等慢五病及精神病患者得健康档案,完善应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、35岁以上首诊测血压率达到90%及以上;

2、每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检单位覆盖率达到50及%。

3、建立健康指标自助检测点,实施社区主动筛查高危人群,干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。

4、高危人群标准知晓率逐年递增30%,体重知晓率达到70%及以上,腰围知晓率达到70及%以上,血压知晓率达到30%以上。

5、高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率得60%及以上,糖尿病登记率达到60%及以上。

6、高血压患者规范化管理率达到35%以上,糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。

7、高血压患者血压控制率达到30%及以上,糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。

五、实施计划

建立慢病报告系统与工作制度;对社区一般人群、高血压糖尿病与精神病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病、精神病等慢性病综合防治机制。

(一)、利用现有得网络系

统,对新发得冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、精神病病例进行规范建档。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病得管理

１、高血压、糖尿病得检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心得诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病、精神病患者得登记将检出得高血压、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息录入健康档案系统,进行规范随访、微机化管