计划生育药具管理报表说明分解
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计划生育免费药具相关报表说 明及注意事项
安庆市计划生育药具管理站 2013年6月
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、乡、村 级）附表一
四级通用，村、居委会为第一级报送单位。 村、居委会（附表一）依据本级发放以及村、居委会宣传 活动折算汇总上报；镇街（附表一）依据本级发放、宣传 活动发放折算再加上各村、居委会上报报表数据汇总统计 上报 。 内容说明： (1) 、“使用单位”下面的合计指的是各个村发放品种的 “长期”、发放品种的”临时”合计，表右侧合是指所有 “长期”的合计，所有“临时”的合计。速效药：包括探 亲类和紧急避孕药（毓婷或诺爽），应统计为“临时”用 药人数。 (2) “长效药”包括长效口服药和注射剂；“外用药”包括 避孕膜、栓和凝胶。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
B、避孕套随访用语： 未 见 异 常； 破裂；滑脱——（不良反应事件） 乳 胶 过 敏——（不良反应）。 （1）、避孕套不良反应事件： 破裂 ①使用不当破裂□ ②质量问题破裂□（须有效期内的拉伸、爆破及渗漏试验） 滑脱 ①使用不当滑脱□ ②大小不当滑脱□
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
（2）、避孕套不良反应： 乳胶过敏： 男方红肿□ 女方红肿□ 男方瘙痒□ 女方瘙痒（可伴有白带增多）□ 男方发炎□ 女方发炎□ 男方皮肤刺痛□ 女方皮肤刺痛□ 男方皮肤溃烂□ 女方皮肤溃烂□ C、探亲药随访用语（如：左炔诺孕酮片；醋酸甲地孕酮片 规格15×1） 未见异常； 漏服（准事件)； 漏服后出血（不良反应事件）； 不规则出血（副反应）； 类早孕反应（副反应）等。
（3）药具发放量，可以发1－3个月量。如果有 特 殊情况的（如某人要出去打工），可一次领取6个月量 （4）参加供应方式改革的地方可用《免费避孕药具供应 登记表》代替此表。 村、居委会：每年元月10日前，将上一年度使用的《避孕 药具发放、随访登记表》上报到乡级药具管理部门。 参加供应方式改革的地区可用《免费避孕药具供应登记表》 代替此表。 乡（镇、街道）级汇总此表，为各村级于每年元月10日前 上报的汇总表 。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
D、避孕针（如：复方甲地孕酮注射液；复方庚酸炔诺酮注射液 ）随访 用语： 未见异常； 恶心、头晕、乳胀； 月经周期缩短； 经量减少； 不规则出血； 闭经等 E、外用药随访用语： 未见异常； 局部瘙痒、疼痛； 男方局部瘙痒、疼痛； 尿急、尿频等。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、 乡、村级）附表一
(3)凡是放置的宫内节育器和皮下埋植剂是由县（区）或乡 （镇）计划生育服务机构免费提供的，都应统计在内。 (4) “序号”为使用单位序号。 (5) “使用单位”包括所辖下级单位和本单位零星发 放的 部分。 (6) “长期”系指连续使用该药具避孕时间超过12个月者， 为时点数；“临时”系指在一个统计年度内使用该药具避 孕时间不超过11个月者，为时期数。 城市供应方式改革可统计为长期使用人数，计算方式为品 种的标签使用量除标准人份量，不得有小数。宣传或零星 发放的全归入临时用药人数内，人数统计按发放量除以3 计算。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
（2）随访情况一栏村级发放员发放药具时对上次药具使 用情况进行询问，如有不良反应和不适症状的要填写清楚， 使用正常填写“使用正常”。领药人签名一定要本人签名。 如果此人不再使用药具应在备注栏内注明原因。首次使用 不记录随访情况。 A、短效口服避孕药（如：21+7）随访用语： 未见异常； 漏服（准事件）； 漏服后出血（不良反应事件）； 经间期点滴出血（副反应）； 类早孕反应等（副反应）。
3、避孕药具发放登记表（乡级） 附表三
（4）此表按时间顺序进行填写，无论调入、发放、上年 度本年度结存要在批号栏逐笔登记批号，必须一笔一记， 及时记帐。 （5）如果有宣传填写本级单位名称，经办人签名。 （6）城区社居委对驻地单位和发放点发放药具可使用本 表。
3、避孕药具发放登记表（乡级） 附表三
（1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同 产地、不同批号用不同表进行登记。 （2）页眉填写年份，在品名栏填写本品名称。规格是避 孕套则填写XXmm,针剂、IUD也是如此，注明单价、单位 和产地。 （3）“调入”指从上级领取的药具；“发放”指发放给 辖区内的下级单位或发放点；“结存”记录每次调入、发 放后的结存数。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
此表格内容有发放、随访以及每个药具品种的调入和发出记录。 村级药管员可以随时掌握本村药具使用、结存情况。 （1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同产地、 不同批号用不同表进行登记；在发放时以先批号先发出原则， பைடு நூலகம்期按药具调入、发放（临时和长期）时间顺序进行填写。 “品名”：填写化学名称，如“复方左炔诺孕酮片”等； “规格”：填写药具的含量（重量、装量）或大小、型号等； “单位”：填写最小单位。 “调入”填写上级调入本品种药具的数量，发放栏内有4项内容， 要填写完整。发生药具调入、发放时，产地和批号栏对应逐笔 登记。结存栏内逐笔填写的是每次发生调入和发放后本品种药 具结存数量。每个品种按最小单位填写。 各级报表中凡有以上各项内容的，均照此填写。
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、 乡、村级）附表一
(7) “宫内节育器”和“皮下埋植剂”系指在一个统计年度内 的实际使用免费发放IUD数，不是规统报表的上环人数。 (8) 本表起报点为村（居委会）级，统计单位为人（次）。 按统计年度上报，分为半年报和全年报。 半年报时间是指公历年上年10月1日---本年度的3月31日。 全年报时间是指公历年上年的10月1日---本年度的9月30日。 半年报，村报乡，在4月5日前；乡报县，在4月10前；县报 市，在4月20日前。 全年报，村报乡，在10月5日前；乡报县，在10月10前；县 报市，在10月20日前。 (9) 本表一式二份，1份留存，另一份上报上一级药具管理部 门。填表单位要盖章。要有负责人、填报人签名和填写填报 日期。
安庆市计划生育药具管理站 2013年6月
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、乡、村 级）附表一
四级通用，村、居委会为第一级报送单位。 村、居委会（附表一）依据本级发放以及村、居委会宣传 活动折算汇总上报；镇街（附表一）依据本级发放、宣传 活动发放折算再加上各村、居委会上报报表数据汇总统计 上报 。 内容说明： (1) 、“使用单位”下面的合计指的是各个村发放品种的 “长期”、发放品种的”临时”合计，表右侧合是指所有 “长期”的合计，所有“临时”的合计。速效药：包括探 亲类和紧急避孕药（毓婷或诺爽），应统计为“临时”用 药人数。 (2) “长效药”包括长效口服药和注射剂；“外用药”包括 避孕膜、栓和凝胶。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
B、避孕套随访用语： 未 见 异 常； 破裂；滑脱——（不良反应事件） 乳 胶 过 敏——（不良反应）。 （1）、避孕套不良反应事件： 破裂 ①使用不当破裂□ ②质量问题破裂□（须有效期内的拉伸、爆破及渗漏试验） 滑脱 ①使用不当滑脱□ ②大小不当滑脱□
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
（2）、避孕套不良反应： 乳胶过敏： 男方红肿□ 女方红肿□ 男方瘙痒□ 女方瘙痒（可伴有白带增多）□ 男方发炎□ 女方发炎□ 男方皮肤刺痛□ 女方皮肤刺痛□ 男方皮肤溃烂□ 女方皮肤溃烂□ C、探亲药随访用语（如：左炔诺孕酮片；醋酸甲地孕酮片 规格15×1） 未见异常； 漏服（准事件)； 漏服后出血（不良反应事件）； 不规则出血（副反应）； 类早孕反应（副反应）等。
（3）药具发放量，可以发1－3个月量。如果有 特 殊情况的（如某人要出去打工），可一次领取6个月量 （4）参加供应方式改革的地方可用《免费避孕药具供应 登记表》代替此表。 村、居委会：每年元月10日前，将上一年度使用的《避孕 药具发放、随访登记表》上报到乡级药具管理部门。 参加供应方式改革的地区可用《免费避孕药具供应登记表》 代替此表。 乡（镇、街道）级汇总此表，为各村级于每年元月10日前 上报的汇总表 。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
D、避孕针（如：复方甲地孕酮注射液；复方庚酸炔诺酮注射液 ）随访 用语： 未见异常； 恶心、头晕、乳胀； 月经周期缩短； 经量减少； 不规则出血； 闭经等 E、外用药随访用语： 未见异常； 局部瘙痒、疼痛； 男方局部瘙痒、疼痛； 尿急、尿频等。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、 乡、村级）附表一
(3)凡是放置的宫内节育器和皮下埋植剂是由县（区）或乡 （镇）计划生育服务机构免费提供的，都应统计在内。 (4) “序号”为使用单位序号。 (5) “使用单位”包括所辖下级单位和本单位零星发 放的 部分。 (6) “长期”系指连续使用该药具避孕时间超过12个月者， 为时点数；“临时”系指在一个统计年度内使用该药具避 孕时间不超过11个月者，为时期数。 城市供应方式改革可统计为长期使用人数，计算方式为品 种的标签使用量除标准人份量，不得有小数。宣传或零星 发放的全归入临时用药人数内，人数统计按发放量除以3 计算。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
（2）随访情况一栏村级发放员发放药具时对上次药具使 用情况进行询问，如有不良反应和不适症状的要填写清楚， 使用正常填写“使用正常”。领药人签名一定要本人签名。 如果此人不再使用药具应在备注栏内注明原因。首次使用 不记录随访情况。 A、短效口服避孕药（如：21+7）随访用语： 未见异常； 漏服（准事件）； 漏服后出血（不良反应事件）； 经间期点滴出血（副反应）； 类早孕反应等（副反应）。
3、避孕药具发放登记表（乡级） 附表三
（4）此表按时间顺序进行填写，无论调入、发放、上年 度本年度结存要在批号栏逐笔登记批号，必须一笔一记， 及时记帐。 （5）如果有宣传填写本级单位名称，经办人签名。 （6）城区社居委对驻地单位和发放点发放药具可使用本 表。
3、避孕药具发放登记表（乡级） 附表三
（1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同 产地、不同批号用不同表进行登记。 （2）页眉填写年份，在品名栏填写本品名称。规格是避 孕套则填写XXmm,针剂、IUD也是如此，注明单价、单位 和产地。 （3）“调入”指从上级领取的药具；“发放”指发放给 辖区内的下级单位或发放点；“结存”记录每次调入、发 放后的结存数。
2、避孕药具发放、随访登记表（村级） 附表二
此表格内容有发放、随访以及每个药具品种的调入和发出记录。 村级药管员可以随时掌握本村药具使用、结存情况。 （1）按药具品种进行登记，不同品种、不同规格、不同产地、 不同批号用不同表进行登记；在发放时以先批号先发出原则， பைடு நூலகம்期按药具调入、发放（临时和长期）时间顺序进行填写。 “品名”：填写化学名称，如“复方左炔诺孕酮片”等； “规格”：填写药具的含量（重量、装量）或大小、型号等； “单位”：填写最小单位。 “调入”填写上级调入本品种药具的数量，发放栏内有4项内容， 要填写完整。发生药具调入、发放时，产地和批号栏对应逐笔 登记。结存栏内逐笔填写的是每次发生调入和发放后本品种药 具结存数量。每个品种按最小单位填写。 各级报表中凡有以上各项内容的，均照此填写。
1、《避孕药具使用情况报表》（市、县、 乡、村级）附表一
(7) “宫内节育器”和“皮下埋植剂”系指在一个统计年度内 的实际使用免费发放IUD数，不是规统报表的上环人数。 (8) 本表起报点为村（居委会）级，统计单位为人（次）。 按统计年度上报，分为半年报和全年报。 半年报时间是指公历年上年10月1日---本年度的3月31日。 全年报时间是指公历年上年的10月1日---本年度的9月30日。 半年报，村报乡，在4月5日前；乡报县，在4月10前；县报 市，在4月20日前。 全年报，村报乡，在10月5日前；乡报县，在10月10前；县 报市，在10月20日前。 (9) 本表一式二份，1份留存，另一份上报上一级药具管理部 门。填表单位要盖章。要有负责人、填报人签名和填写填报 日期。