耐药菌感染抗菌药物的合理使用(ppt)

医院内获得性肺炎的致病菌
▪ 与社区获得性肺炎相比，医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴 性杆菌（60～90%），其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非 典型致病原等。
▪ 早发医院获得性肺炎(入院>2天一<5天发生)病原体多为敏 感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎(入院,5天发生)致病 菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果 表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药 细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本 医院近期病原学资料最为重要。
▪ 引起临床感染的产β内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷 伯菌、铜绿假单抱菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌 等。
治疗原则
▪ 1.去除产ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽 量缩短短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产 EBSLs菌的医院内扩散。
▪ 2产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性 较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复 合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖普类抗菌药物、氟 哇诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。
喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药
抗菌素按其作用性质分类
繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素 族； 静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类； 速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等
； 慢效抑菌剂，如磺胺类。
不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。
MDRO医院感染的危害
主要体现在: (1)MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染
患者; (2)感染后住院时间和住重症监护室(ICU)时间延长 (3)用于感染诊断、治疗的费用增加; (4)抗菌药物不良反应的风险增加; (5)成为传播源。
MDRO治疗方案
产ESBLs肠杆菌菌听致院内呼 吸道感染
▪ 3.对产ESBLs细菌，青霉素类和头抱菌素均耐药。即使体外试验对某 些青霉素类、头抱菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。
▪ 4.应该注意到，产ESBLs菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离 敏感的细菌，经3 -4代头抱菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此 对重复分离菌株应重复进行药敏试验。
▪ 目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联 合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，但大多临床 医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖普类治疗产ESBLs 细菌引起的严重感染。
Biblioteka Baidu 2. β内酰胺类/ β内酰胺类酶抑制剂复方制剂:
产ESBLs细菌对β内酰胺类类抗菌药物联合克拉维酸 、舒巴坦或他唑巴坦的复方制剂较为敏感。
耐药菌感染抗菌药 物的合理使用(ppt)
（优选）耐药菌感染抗菌药物的合理使用
抗感染药物
青霉素 头孢烯类
头孢菌素类 头霉烯类
ß-内酰胺类 碳青霉烯类 单环ß-内酰胺类 ß-内酰胺抑制剂及复方制剂
氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 其他抗菌药
▪ β内酰胺酶及分类:β内酰胺酶是指细菌产生的能水解β内
酰胺类抗菌药物的灭活酶，是细菌对β内酰胺类抗菌药物 耐药的主要机制。
▪ 超广谱β内酰胺酶:细菌在持续的各种俘内酞胺类抗菌药
物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的俘内酞 胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第 3代及第4代头抱菌素，以及氨曲南等单环β内酰胺类抗菌 药物的能力，这些新的β内酰胺酶被称为ESBLs。
▪ 可首选用于产ESBL细菌所致的轻度至中度感染， 对产ESBLs菌严重感染的患者，不宜作为首选药 物。
▪ 在已上市的β内酰胺类/ β内酰胺抑制剂复方中，以 头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用 较强。
非重症HAP的病原菌及治疗
▪ 常见病原体： 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西
林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 ▪ 抗菌药物选择：推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙
沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸等B一内酰胺类/B一内酰胺酶抑制剂， 或厄他培南(2015抗生素使用原则)。
治疗产ESBLs细菌感染的抗菌 药物及使用的推荐意见：
▪ 1.碳青霉烯类:碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临 床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时 ，可选择碳青霉烯类抗菌药物。对可能的产ESBLs细菌的 社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎，均 可经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。（亚胺培南西司 他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南）。
MDRO感染的危险因素
▪ 1老年; ▪ 2免疫功能低下(包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺
疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑 制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患 者); ▪ (3)接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等 各种侵入性操作; ▪ (4)近期(90天内)接受3种及以上抗菌药物治疗; ▪ 5)既往多次或长期住院; ▪ 6)既往有MDRO定植或感染史等。
严重HAP的病原菌及治疗
▪ 常见病原体：铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、肠杆菌属细菌、厌氧菌 、军团菌。
▪ 抗菌药物选择：宜选用抗假单胞菌的B一内酰胺类(如头孢他定）、 头孢吡肟、呱拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗 培南等)，必要时联合抗假单胞喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如 怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑安。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大 环内醋类和/或喹诺酮类，多西环素。
关于多重耐药菌感染诊治
▪ 多重耐药菌(MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药 也包括泛耐药(XDR)和全耐药(PDR) .
▪ 临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和 肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多 重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)、多重耐药鲍曼不 动杆菌(MDR-AB)等。