双向转诊信息调查表
四川省医疗机构双向转诊单
…………………………………………………………………………………………存根（转出）患者姓名性别年龄档案编号门诊（）诊断家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室，接诊医生转诊方式（急救接送）（转诊护送）（自理）转诊医生（签字）：年月日…………………………………………………………………………………………双向转诊（转出）单〔机构名称〕患者姓名性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：就诊医生（签字）：联系电话：〔机构名称〕年月日…………………………………………………………………………………………填表说明1、本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2、初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步诊断。
3、主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4、主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
…………………………………………………………………………………………存根（转回）患者姓名性别年龄档案编号门诊（）诊断家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室，接诊医生（急救中心接送）（转诊单位护送）（患者自理）转诊医生（签字）：年月日…………………………………………………………………………………………双向转诊（转回）单〔机构名称〕患者姓名性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：就诊医生（签名）联系电话：〔机构名称〕年月日…………………………………………………………………………………………填表说明 1、本表供居民双向转诊转回时使用，由转诊医生填写。
2、主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3、治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4、康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
双向转诊单
医院双向转诊（上转）单
附件1：
（存根）
姓名 性别 年龄 门诊/住院
号 科别 诊断 转诊原因 转往医疗机构 医院 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分
患方知情同意签字 （与患者关系 ） 转诊医生
--------------------------------（科室骑线盖章）-------------------------
-------
医院双向转诊（上转）单
科别： 门诊/住院号
注：科室完成转诊后，上联交医务科存档，下联由科室保存（特殊情况医务科章可以补盖）
医院双向转诊（下转）单
附件2：
（存根）
姓名 性别 年龄 门诊/住院
号 科别 诊断 转诊原因 转往医疗机构 医院 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分
患方知情同意签字 （与患者关系 ）转诊医生
--------------------------------（科室骑线盖章）-------------------------
-------
医院双向转诊（下转）单
科别： 门诊/住院号
注：科室完成转诊后，上联交医务科存档，下联由科室保存（特殊情况医务科章可以补盖）。
双向转诊记录表
双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。
性别：。
年龄：。
身份证号：。
联系电话：。
家庭住址：。
二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。
双向转诊单
双向转诊单
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日
孕妇或家属签名：
双向转诊（转出）单
档案编号：
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
填表说明
1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
双向转诊单表格
附件1四川省医疗机构双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：.1（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
双向转诊登记记录
双向转诊登记记录
1. 引言
2. 转诊信息
2.1 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号/门诊号：
- 联系方式：
2.2 转出医疗机构信息
- 机构名称：
- 地址：
- 联系
2.3 转入医疗机构信息
- 机构名称：
- 地址：
- 联系
3. 转诊原因和目的
3.1 转诊原因
在此记录患者为何需要转诊的主要原因，例如身体状况、诊断结果等。
3.2 转诊目的
在此记录患者转诊到转入医疗机构的具体目的和期望的治疗结果。
4. 转诊过程
4.1 转诊申请
- 转诊申请日期：
- 转诊申请医生姓名：
- 转诊申请医生联系方式：
4.2 转诊接收确认
- 转诊接收日期：
- 转诊接收医生姓名：
- 转诊接收医生联系方式：
4.3 转诊安排
- 转诊日期：
- 转诊医生姓名：
- 转诊医生联系方式：
- 转诊具体事项和要求：
4.4 转诊结果反馈
- 转诊结果反馈日期：
- 转诊结果反馈医生姓名：
- 转诊结果反馈医生联系方式：
- 转诊结果摘要：
5. 结束语
本文档记录了双向转诊的相关信息，以确保转诊过程的准确性、顺利性和信息追溯。
同时，本文档也为医务人员和管理人员提供了
一种有效的沟通和协作方式，促进了医疗服务的质量和效率。
以上为《双向转诊登记记录》的内容。
双向转诊登记表格模板
xx医院双向转诊登记本
科
2013年
word 可编辑.
xx医院双向转诊登记表
注：1、“上∕下转”栏中，如上转至我院的病人请填写“上转”，如下转至基层医疗机构的病人请填写“下转”；
2、“就诊或住院科室”栏中，如上转至我院的病人请填写相应的就诊科室，如下转至基层医疗机构的病人请填写住院期间所在住院科室；
3、“转诊（接收）医疗机构”栏中，如上转至我院的病人请填写转诊医疗机构，如下转至基层医疗机构的病人请填写相应接收的基层医疗机构；
4、“转诊（接收）医师签字”栏中，如上转至我院的病人请我院接诊病人的医师签字，如下转至基层医疗机构的病人请我院转诊病人的医师签字；word 可编辑.
word 可编辑.。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
精品
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
双向转诊记录单
附件7 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
医疗机构双向转诊登记表
附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
WORD格式。
医院双向转诊单(上转、下转)
双向转诊（下转）单
编号
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：口会诊口门诊口急诊口住院□其他：
病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随访时间、方式：
患者知情同意签字：
转出时间：年月日时转诊医生：
双转办（医务科）盖章：
附件6
双向转诊单（存根）
姓名性别年龄
健康档案号
编号
转诊原因
转往医疗机构
患方联系电话
转出时间年月
日时分患方知情同意签字
转诊医疗机构
转诊医生
双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：性别：年龄：
保险类型：
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊理由：口L条件所限无法治疗；口2.急危重症患者；口3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；口4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。口5.其他。
转送方意签字：
转出时间：年月日时
转诊医生：
双转办（医务科）盖章：
审核人：
年月日
医保科审核意见
（盖章）经手人：
年月日
转入
接受医疗机构：
时间：年月日时
接诊医生
双向转诊单（存根）
编号
姓名性别年龄转出病区床号
住院号
转诊原因
转往医疗机构患方联系电话
转出时间年月日时患方知情同意签字
审核人：
年月日
医保科审核意见（盖章）
经手人：
年月日
转入
接收时间：年月日时接诊医生：
双向转诊单表格之欧阳美创编
附件1四川省医疗机构双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.015.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
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医疗机构双向转诊信息调查表组织机构代码 45124876-9
机构名称（签章）：北川羌族自治县人民医院
1.1 患者姓名
1.2 性别代码（1男，2女）□
1.3 年龄身份证号码：
1.4 档案/病案编号
1.5 家庭住址：市县
1.6 联系电话
1.7 转诊类别（1门诊，2住院）□
1.8 转出时间：年月日
1.9 转诊方式（1转入，2转回）□
2.0 转入/转回单位：
2.1 转入科室：
2.2 接诊医生：
2.3 转诊医生：
2.4 转诊医生联系电话：
2.5 初步印象（诊断）：
2.6 主要现病史（转出原因）：
2.7 主要既往史：
2.8 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
2.9 备注：
单位负责人：赵华统计负责人：赖绍林科主任签字：填表人：联系电话：手机：报出日期：年月日。