第十九章危重病人的感染

危重病人的感染因素
一、病人因素 危重病人基础疾病严重，病情复杂而 且多变，各器官功能及营养状况差，免疫 功能降低，条件致病菌可造成局部感染或 全身感染，甚至危及生命。基础病情越重， 感染发生率往往越高，感染的危害也往往 越大。
危重病人的感染因素
高龄病人免疫力低、脏器功能减退以及合 并的老年病症多，易发生感染。如病人存 在糖尿病，则其感染发生率和病死率均将 明显升高。
有些高龄和衰弱病人，感染可不伴有发热 或白细胞升高；腹腔感染可能没有腹肌紧 张存在；有些免疫功能低下病人，感染的 局部体征有时相当隐蔽，寻找感染灶或许 更为困难；而肠源性感染根本就不存在局 部病灶，只表现为全身感染。明确的定位 诊断对治疗具有非常重要的意义。
危重病人感染的临床表现与诊断
危重病人感染的诊断可从以下几点着手： ①仔细复习病史，详细了解原发病； ②分析感染的易发因素； ③根据感染的全身表现，如发热和血常规的
危重病人的感染因素
危重病人常需给予镇静药、镇痛药，而这 些药物可抑制咳嗽反射和呼吸道粘膜的纤 毛运动，使呼吸道分泌物不能及时排出； 抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被误吸， 从而引起呼吸道感染。
危重病人的感染因素
给予H2受体阻滞剂及抗酸剂防治危重病 人应激性溃疡和出血，致使胃液酸度下降， 胃内细菌增殖。胃内细菌随胃液或胃管壁 反流至口咽部及气道，成为口咽部和气道 内致病菌的重要来源。
危重病人的感染因素
抗生素的滥用，一方面引起机体菌群 失调，另一方面诱导生成耐药菌，从而造 成多重感染和感染的难以控制。对于严重 哮喘、过敏和移植等危重病人，大量应用 激素和免疫抑制剂，降低了机体的免疫力， 容易发生细菌和真菌感染。
危重病人的感染因素
危重病人常需放置各类导管用于引流、 输液和通气等，如鼻胃管、深静脉导管、 伤口引流管、导尿管、气管导管等，这些 导管很可能是外源性感染的通道。侵入性 诊疗操作，既可将外环境细菌带入人体内， 引起外源性感染，也可将自体细菌带至身 体其他部位而引起内源性感染。
感染的病理生理
一般根据感染源及感染途径的不同，将院 内感染分为外源性感染和内源性感染两类。
感染的病理生理
外源性感染：亦称交叉感染，病原体是来 自病人体外。其他病人、工作人员、探望 者皆可为感染源；接触带有病原菌的医疗 器械、食物或进行侵入性操作而感染；或 由于静脉补液装置的接头及导管的污染， 可引起菌血症或脓毒症；在医院环境内， 革兰阴性杆菌常在污水及潮湿环境中生存 繁殖，并通过空气传播，造成院内感染。
感染的病理生理
内源性感染：又称自身感染。病原体 来自病人自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等 人体部位的正常菌群。当病人因各种原因 自身抵抗力降低时，对本身固有的细菌感 染性增加而发生感染，如白血病、恶性肿 瘤、艾滋病病人。
因无菌技术的进步和监测治疗方法的 改进，外源性感染的发生率逐渐下降，内 源性感染成为危重病人主要的感染原因。
危重病人的感染
牡丹江医学院麻醉学教研室
目录
概述 危重病人的感染因素 感染的病理生理 危重病人感染的临床表现与诊断 危重病人感染的治疗 常见危重病人的几种感染 课后思考题
概述
一般而言，病人入院前已存在的感染多为 社区获得性感染，而入院后48h发生的感染 多为院内感染。有发热的危重病人须立即 评估是否存在感染并及时予以治疗，但需 排除病人是否存在药物热、下丘脑功能不 全、肺水肿、创伤、烧伤等可能引起发热 的原因。然而，有些病人即使存在感染也 并不一定表现出明显的征状，如老年病人、 尿毒症、终末期肝病或应用糖皮质激素的 病人等。
危重病人的感染因素
未严格掌握各种侵入性操作适应证， 任意扩大使用指征或留置管道时间过长， 成为医院感染的潜在危险。无菌观念淡漠， 动作粗疏，技术操作不规范，或对诊疗器 材的材料、质地、口径选择不当，可造成 局部组织损伤或将病原体带入体内，增加 了感染的机会。
危重病人的源自文库染因素
三、环境因素
ICU的滞留时间是危重病人医院感染的主 要危险因素之一。ICU危重病人聚集，仪器 设备密集，操作频繁，人员流动多，极易 造成环境污染，引起细菌播散；ICU建筑设 计与布局不当，清洁区、半清洁区、污染 区划分不清，相互交叉，污物间距清洁区 太近；病室内病床设置过多，病床间距太 小，物品放置过多；
危重病人的感染因素
隔离消毒设施不全甚至未设隔离室，洗手 及清洗、消毒器材的设施不全，设置不合 理，影响消毒隔离工作正常进行；这些均 易引起交叉感染。ICU病人来源于院内外， 携带着不同科室、不同病种、不同污染程 度的病原微生物，集中在ICU诊治，易引起 交叉感染。
感染的病理生理
危重病人感染多属医院内感染，多是由致 病力强、对抗生素耐药或两者兼有的微生 物引起，包括革兰阴性、革兰阳性需氧菌 和厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等。
变化等； ④根据感染的局部表现：红、肿、热、痛；
危重病人感染的临床表现与诊断
⑤通过视、触、叩、听，X线，CT, MRI，穿 刺等手段，明确感染部位；
⑥获取培养标本：留取伤口引流液、痰、中 段尿、粪、深静脉导管、气管导管，穿刺 腹腔、胸腔、蛛网膜下腔收集标本，以及 抽取动脉血等，进行微生物培养和药敏试 验，以明确微生物种类；
危重病人感染的治疗
此外，非静脉使用的抗生素在ICU感染的 治疗方面用途受限制。ICU中微生物对抗生 素的耐药情况也比普通病房严重，在选用 药物时应对所在ICU中耐药菌株的分布情况 心中有数，最主要还是根据药敏试验结果 选用合适抗生素。
危重病人感染的治疗
近年来，随着抗生素的滥用造成大量耐药 菌的出现，对临床治疗产生了压力。抗生 素使用不当可引起病情早期迅速进展；感 染持续存在；或病情好转后再度恶化，使 病情延缓改善。
危重病人的感染因素
危重病人感染发生率与ICU设置、收治 对象、侵入性操作、ICU管理水平等许多因 素有关。一般认为老年（＞70岁）、休克、 重大创伤、昏迷、既往使用过抗生素、机 械通气、使用免疫系统的药物（如皮质类 固醇、化疗药物等）、留置尿管、延长ICU 时间（＞3d）和急性肾功能不全是ICU感染 的易感因素。
感染的病理生理
通过与机体一定受体结合，引起单核细胞 ／巨噬细胞、内皮细胞和中性粒细胞等产 生大量内源性介质，如肿瘤坏死因子、血 小板激活因子、白介素、前列环素、白三 烯等，引起瀑布样级联炎性反应，从而出 现临床症状，如体温升高、血管通透性增 加、血管张力的改变、心肌抑制等。
感染的病理生理
内毒素还可激活补体系统（如C3a和C5a） 和凝血因子Ⅻ，从而启动凝血反应和纤维 蛋白溶解系统，最终可致弥漫性血管内凝 血（DIC)。
危重病人感染的临床表现与诊断
⑦根据危重病人感染的临床特点，注意鉴别 非感染原因表现出感染的临床体征如发热、 血流动力学不稳定，以及不要遗漏多发性 潜在的感染灶。
危重病人感染的治疗
抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原 则： ①病原学治疗－消除致病菌； ②病理生理学治疗－阻断使疾病进展的恶性 循环； ③对症治疗－争取足够的时间以利痊愈。
致病微生物中90％以上为细菌，常见病 原菌多达20多种以上，尤以革兰阴性细菌 多见，约占2/3，且感染呈多源性，以散发 为特征，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌和不动杆菌属为主。
感染的病理生理
近年来的资料显示，革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加，主要包 括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球 菌。由于抗生素的不合理使用，敏感菌被 大量杀灭，耐药菌株得以大量繁殖成为优 势菌，许多有特殊耐药性的院内感染菌株 正逐年增多，如耐万古霉素的肠球菌，常 导致严重感染，增加了ICU院内感染的发病 率和病死率，这已成为全球普遍面临的难 题。
多发伤、多处伤和复合伤，伤口的直接污 染是感染的重要因素。同时这些病人常可 伴发休克，这可导致组织和器官低灌注， 脏器功能障碍，是内源性感染的重要原因。
危重病人的感染因素
二、医源性因素 由于某些诊疗措施的应用，破坏了机体天 然屏障，损伤了机体的免疫功能，为病原 微生物的侵人制造了条件，如药物、器官 移植、血液净化、大血管插管、外科手术、 机械通气、放疗、化疗等。
危重病人感染的治疗
病情迅速进展往往是早期延误了有效抗生 素治疗；感染持续存在说明抗生素选择不 当；病情好转后又恶化，可能是诱导产生 了β内酰胺酶，也可能存在耐药菌的双重感 染或出现了局部并发症，而出现病情改善 缓慢。因此，必须强调合理应用抗生素。
危重病人感染的治疗
合理使用抗生素是指在明确适应证下选用 合适的抗生素种类和品种，并应遵循科学 的量效规律用药，应按照抗生素的药代动 力学和药效学特点给药，给予合适的剂量、 选择合理的给药间隔时间和疗程以达到清 除细菌且无不良反应的目的。β－内酰胺类 的青霉素和头抱拉啶属时间依赖性抗生素， 无抗生素后效应。
危重病人感染的临床表现与诊断
危重病人往往由于严重原发病而发生感染， 病情复杂多变，病原微生物呈多样性和多 源性，甚至出现少见致病菌感染，因此临 床表现不尽相同。体温和白细胞计数升高 是最常见的现象，但都缺乏特异性。在外 科应激情况下，有时很难区分是感染抑或 非感染性全身炎症反应综合征。
危重病人感染的临床表现与诊断
危重病人感染的治疗
二、支持疗法 危重病人感染可引起或加剧全身生理功能 紊乱，必须进行生命支持来争取时间治疗， 机械通气虽可引起和加重呼吸道感染，但 可改善缺氧，防止重要脏器的损害，赢得 时间以便采取有效治疗。
危重病人感染的治疗
严重感染还可抑制实质性脏器的功能，如 损害肾功能，感染的高代谢状态能增加肾 脏尿素氮和钾的排泄负荷，需大量补液和 利尿治疗，若尿量减少而血钾升高达危险 水平，应考虑透析疗法。此外，应用免疫 球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫 力，也是支持疗法的重要内容。
危重病人感染的治疗
一、清除感染灶 如果腹腔积脓或脓肿未引流、感染化脓的 胆囊未切除或引流、坏死的胰腺组织未被 清除，包括肺部感染排痰或吸痰引流不畅， 单纯应用抗生素不可能取得良好的效果。
危重病人感染的治疗
因为抗生素无法渗入坏死组织或脓液中达 到杀菌浓度，而这些组织中细菌大量繁殖， 毒素甚至细菌一起不断进入血液循环形成 脓毒血症，最终导致多器官功能衰竭而死 亡。
感染的病理生理
不同部位的感染，其致病菌有所不相同， 多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠球菌引 起，伤口感染以葡萄球菌和大肠埃希杆菌 最多见，呼吸系统感染多由革兰阴性细菌 引起，烧伤创面则以铜绿假单胞菌为主， 腹腔感染如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎或腹 腔脓肿多混有厌氧菌感染。
感染的病理生理
有些细菌均为条件致病菌，在严重基础疾 病、营养不良和肺部防御功能减弱时易发 生感染。随着广谱抗生素的大量应用和长 期深静脉营养代谢支持，危重病人真菌感 染发生率逐年升高，主要是白色念珠菌和 曲霉菌感染。
危重病人感染的治疗
三、抗生素治疗 危重病人感染对生命直接构成威胁，及时 有效地应用抗生素治疗十分关键，危重病 人一旦出现发热、白细胞计数升高等可疑 细菌感染的症状体征时，就应在积极寻查 感染证据的同时开始抗生素治疗，对免疫 功能低下病人尤应如此。
危重病人感染的治疗
危重病人感染来势凶猛，发展迅速，不能 按常规采取逐步升级的用药策略，而应根 据感染部位、可能的致病菌、抗生素敏感 性和耐药性等方面的临床经验，选择强效、 广谱和足量的抗生素，否则感染恶化可能 不但造成全身损害，而且用更强的抗生素 疗效也差。
危重病人感染的治疗
在病人的致病菌尚未确定前，可根据经验 选用抗生素，但最终还是根据病原微生物 培养结果和药敏试验选用抗生素。当病人 存在感染征象，尚无准确的病因学资料时， 可在留取标本后开始治疗，而不是等待特 异性结果，延误治疗时机。
危重病人感染的治疗
由于危重病人对抗菌治疗的反应慢，故常 联合多种抗生素，使用时间也较长，对治 疗系数小的药物（即易引起器官功能损害 的药物）应限制使用，以免加重多器官功 能衰竭，增加死亡率。
感染的病理生理
病人的身体状况和微生物的毒性因素决定 了局部或全身炎症反应的程度。大量复制 的微生物释放外源性蛋白酶和毒素，从而 激活内源性调节因子的释放，在感染局部 或全身造成炎性反应。
感染的病理生理
不同的微生物释放的外源性物质各不相同， 细胞壁磷脂A是革兰阴性菌主要的毒素物质， 其他还有细菌脂多糖、肽聚糖、脂质胞壁 酸、细菌DNA等。