门、急诊留观电子病历模板
门诊、急诊(留观)病历书写
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有 改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需 住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不 得外借及擅自带出。
Hale Waihona Puke THE END!（一）初诊格式
XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 医师签名：
（一）初诊格式
• 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既 往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历
滑县骨科医院留观号：XXXXXX急（门）诊留院观察病历姓名：XXX 性别：X 年龄：XX岁职业：XX 婚姻：已婚民族：X 科别：XX联系地址：XXXXXXX 电话：XXXXX就诊方式：担架急诊接诊时间：XXXXXX药物过敏史：未发现留观日期：XXXXXX送诊（联系）人：XXXX 与患者关系：XX 电话：XXXXX 病史叙述者：XXXXX主诉：左（右）小（大）腿（膝）部小腿疼痛、肿胀、活动受限X分钟现病史：患者X分钟前从约3米多高处坠落摔伤，当即感左（右）小（大）腿（膝）部小腿疼痛、肿胀、活动受限，不能站立行走，在“XX医院拍片”。
无恶心、呕吐、咯血等伴随症状。
症状仍无好转，遂由朋友送来我院急诊就诊。
就诊时左（右）小（大）腿（膝）部小腿疼痛、肿胀，无胸痛、心悸，无呼吸困难，无肉眼血尿，无腹泻等。
其他病史（记录与本次疾病相关的病史）：既往体健，无（有）高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无（有）肺结核、肝炎等传染病史，无（有）输血史、外伤及手术史，无（有）药物及食物过敏史，预防接种史不详。
体格检查T 37.3 ℃ P 108 次/分 R 20 次/分 BP 95 / 60 mmHg 神清，痛苦表情，被动体位，面色略白，皮肤微湿。
皮肤巩膜未见黄染，未见皮下出血及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊未及杂音。
腹平坦，腰椎生理曲度变直（存在），（左、右）侧弯，左（右）小（大）腿（膝）（肘）部明显肿胀，局部疼痛，均有压痛，叩击痛（+），均有畸形及异常活动，均可触及骨擦感、可扪及骨折断处，足趾活动好，末梢血运好，无麻木。
余肢体及各关节无异常活动。
辅助检查CR片示：左（右）胫腓骨（股骨、髌骨、胫骨、股骨）骨折，骨折处对位对线差。
（20XX年XX 月XX日，本院（XX医院））初步诊断：中医诊断：XX骨折气滞血瘀证西医诊断：XX骨折诊疗措施：1、手法整复，石膏外固定。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
4.23.2.2C 急诊留观病历模版
砚山县人民医院急诊科留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（传染病史、外伤史、手术史、过敏史、输血史、预防接种史及个人史等）：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg SaO2: % 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、治疗原则：1、2、3、医师：离观诊断：1、 4、2、 5、3、 6、离观医嘱：离观时间：年月日时分离观去向：质控医师：上级医师/医师：年月日第2页。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
急诊电子病历模板
急诊电子病历模板主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。
）开始在无明显诱因下出现（。
），伴（。
），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。
律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。
现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P次/分R：次/分BP：/mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。
现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
急诊留观病历范文2页
急诊留观病历范文2页病历：胸背部疼痛，短时间昏迷患者信息：患者男性，48岁，已婚，因胸背部疼痛、短时间昏迷于XXXX年XX月XX日急诊入院。
病史：患者入院前XX小时因情绪低落饮白酒约200ml，后出现胸背部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物约100ml，无腹泻、发热等症状。
患者自感疼痛难忍，由家属送至我院急诊科。
途中患者突然出现短暂性意识丧失（数秒钟），无四肢抽搐、口吐白沫等症状。
急诊医生予以相关检查，诊断为“急性酒精中毒”，并给予相应治疗。
患者病情略有好转后拒绝入院治疗，自行离院。
入院查体：T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/85mmHg患者神志清楚，配合检查。
心肺听诊未见异常。
入院诊断：1.急性酒精中毒2.胸背部疼痛原因待查3.意识障碍原因待查4.胃内容物溢出辅助检查：血RT：WBC 11.2×10^9/L，N 78%，L 14%，M 8%；尿RT：阴性；心电图示：窦性心律，正常心电图。
初步诊断：5.急性酒精中毒6.胸背部疼痛原因待查7.意识障碍原因待查鉴别诊断：8.胸背部带状疱疹：患者无皮疹、水疱等症状，排除此诊断。
9.胸主动脉夹层动脉瘤：患者无高血压病史及典型胸背部疼痛特点（撕裂样、刀割样剧痛），排除此诊断。
10.心肌梗死：患者心电图未见异常，排除此诊断。
诊疗计划：11.完善相关检查（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等）以明确病情；12.予以泮托拉唑钠静脉注射抑制胃酸分泌、补液促进酒精代谢等治疗；13.请相关科室会诊协助诊治；14.患者拒绝住院治疗，已签署拒绝住院治疗知情同意书。
总结：患者因胸背部疼痛、短时间昏迷入院，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为急性酒精中毒。
患者入院后予以相应治疗，病情略有好转后拒绝入院治疗。
需要注意以下几点：15.急性酒精中毒诊断标准：饮入一定量的酒精后会出现中枢神经系统兴奋、共济失调等表现，随后出现嗜睡、昏迷及呼吸抑制表现，严重者可致死。
急诊科留观病历精选全文完整版
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规（）
□尿常规（）
□大便常规（）
□血/尿淀粉酶（）
□电解质（）
□血糖（）
□肝功（）
□血气分析（）
可编辑修改精选全文完整版
***县人民医院急诊留观病历
龄
身份证号码：
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症□急症□非急症
□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科
□ECG（）
□X线摄片（）
□B超（）
□CT（）
□其它（）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家□住院□留观□收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）
门急诊留观病历表
门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R ：次 / 分P：次/ 分BP ：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 ( 左 mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/ 分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/ 分；
腹部：（软紧张）， ( 有无) 压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/ 分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
留观病程记录。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
4、第三章急诊留观病历书写格式
4、第三章急诊留观病历书写格式急诊留观病历书写格式I D号: 留观床号:姓名: 民族: 联系人姓名: 电话: 性别: 籍贯: 联系人住址:年龄: 职业: 病史陈述者:(注明可靠程度)婚姻: 留观时间: 年月日时分住址: 记录时间: 年月日时分病人去向:主诉: 现病史:既往史:高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、溃疡病、出血性疾病、肝炎、肾炎、结核、甲亢、痢疾其它(外伤史、手术史、过敏史等):个人史及家族史: 望、闻、切诊:舌象: 脉象:体格检查一般情况:T: ? P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg神志:(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失) 发育(正常、异常、欠佳) 营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)体位(自动、被动、强迫、辗转)表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容)皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ) 淋巴结:肿大(否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连) 头部:眼睑(正常、水肿、侧下垂)结膜(正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡) 巩膜(正常、黄染)瞳孔(左:圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 ;右:圆形、不规则形，直径 mm，对光放射 )唇色(正常、苍白、发绀)鼻唇沟(正常、侧变浅)舌(正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜)咽喉(正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语)扁桃体(右正常、º肿大、充血、分泌物 ;左正常、º肿大、充血、分泌物 )口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部:软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺(无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音 )气管(居中、向移位) 胸部:胸廓(正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征 ) 肺脏:呼吸(平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 )叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 )呼吸音(正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位 ) 心脏:心音(正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它 )心率: 次/分，心律(规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它 )腹部:腹壁(对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状)胃肠蠕动波(无、有、部位 )腹壁静脉曲张(无、有、分流向上下)压痛(无、有，部位 )反跳痛(无、有、部位 )肌紧张(无、有，部位 )肿块:(无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位: )移动性浊音声: (无、有)肝脏(未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛 )胆囊(未及、肋下 cm、Murphy’s征性)脾脏(未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛 )麦氏点压痛(无、有)沿输尿管行程压痛点(无、有、部位 )肺肝界(在右锁骨中线上第肋间，消失)肾区叩击痛(左右 )肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音)外阴及肛门:脊柱:(正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它 ) 四肢:关节变形(无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻 )关节肿痛(无、有、部位 )肌肉萎缩(无、有、部位 )静脉曲张(无、有、部位 )水肿(无、有、部位 ) 神经系统:颈强直(无、有)肌张力(正常、增强、减弱、消失)肌力(左上肢肌力级;右下肢级;左下肢级;右下肢级)膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况:辅助检查:初步诊断:中医诊断:疾病诊断证候诊断西医诊断:诊疗措施:1(中医治疗(1)中药注射剂治疗(2)XXXX法方剂名称:XXX汤加减XX 10g XXX12g XX10g XXX9gXX6g XX8g XXX10g XXX12gXXX9g XX15g XXX20g XX6g(汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法)煎服法及注意事项(3)非药物治疗方法 (如针灸、按摩等)2(西医诊疗方案[其他检查项目及治疗措施，药物名称、剂量、用法、时间等。
急诊留观病历范文
急诊留观病历范文范文1:急诊记录姓名:王× 性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70 mmHg。
神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查:处理: 初步诊断:1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血2、测血压、脉搏 4小时一次。
2、消化道肿瘤待排3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次8、凝血酶2000U 口服每日3次9、申请急诊电子胃镜检查薛××范文2:急诊记录姓名:张× 性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。
伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100 mmHg。
深昏迷，强刺激无反应。
后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。
颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。
脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。
门、急诊留观电子病历模板
中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
门急诊留观病历使用表.doc
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门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次 /分P：次 /分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 (左mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软紧张）， (有无)压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
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留观病程记录。
急诊电子病历模板
急诊电子病历模板1.通用模版：主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。
）开始在无明显诱因下出现（。
），伴（。
），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。
律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。
现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。
现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
留观病历模板
□肾功
尿素mmol/l，肌酐umol/l，尿酸umol/l，胱抑素Cmg/l
□血糖
mmol/l
□电解质
K mmol/l，Na mmol/l，CI mmol/l，nCa mmol/l
□心肌酶谱
乳酸脱氢酶 u/l，磷酸肌酸激酶 u/l，磷酸肌酸同工酶 u/l，α-羟丁酸酶 u/l
□凝血功能
凝血酶原时间（PT-sec）sec，国际标准化比率(PT-INR)，凝血酶原活度(PT-%) %，凝血酶原时间比值(PT-PTR)，部分活化凝血酶原时间(APTT) sec，纤维蛋白原(FIB)g/l，凝血酶时间(TT) sec
实验室检查、特殊检查及其结果
项目
阳性
结果
□血常规
白细胞×109/l，中性粒细胞×109/l，淋巴细胞×109/l，红细胞×1012/l，血红蛋白g/l，血小板×109/l，血沉mm/h
□大便常规
黄色稀便，镜检：白细胞（-），红细胞（-），OB
□尿十项
白细胞（-），亚硝酸盐（-），尿胆原（-），蛋白质（-），PH（5.0），潜血（-），比重1.030，VC（-），酮体（-），胆红素（-），葡萄糖（-）
接诊
资料
到达时间
到达
方式
□救护车□扶入□步入□抱入
□推入□其他
□其他
病情分级
□危重症□急症□非急症□其他
主诉
现病史
既往史
过敏史
生命体征
T
℃
P
次/分
R
次/分
Bp
mmHg
体格检查
神志清，精神差，急性病容，头颅，五官端正，颈软，无抗力，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率次/分，律齐，腹部平软，肝，脾不大，脊柱，四肢无畸形，各关节活动自如，余（-）
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***医院门、急诊留观病历（模板）
科别：姓名：性别：年龄：职业：
婚姻状况：地址：
联系人：电话：
留观时间：（具体到分钟）
记录时间：（具体到分钟）
主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
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）
现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
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）
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
发育营养神志面色缺氧征
失水征皮肤淋巴结五官
前胸咽部扁桃体
颈心脏肺
腹部肝脾肠鸣音
脊柱四肢
肛门及外生殖器
神经系统
（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
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）
专科检查：
辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
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）
初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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医师签名：（医生须签全名并盖章。
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